劉明博，袁 源，周 瑋，雷 麗

(重慶市婦幼保健院婦科盆底與腫瘤科，重慶 400013)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊著床于既往剖宮產(chǎn)(CS)瘢痕處，為CS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于婦女再生育需求的激增，CS的各種后遺癥更加凸顯。CSP是CS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]，發(fā)病率為1∶2 216～1∶1 800，占異位妊娠的6.1%，并呈逐年上升趨勢(shì)[2]。由于CSP病情危急、無(wú)特異性，治療方案缺乏統(tǒng)一的處理規(guī)范。作者選擇有生育要求的Ⅱ、Ⅲ型CSP者行陰式瘢痕妊娠病灶切除修補(bǔ)術(shù)(FER)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月本院收治的Ⅱ、Ⅲ型CSP并行陰式FER患者55例作為研究對(duì)象，其中Ⅱ型40例、Ⅲ型15例，年齡22～37歲，孕次1～8次，均有CS史，末次CS距本次妊娠時(shí)間0.5～10.0年，均有再生育要求，術(shù)前無(wú)禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)按2016年《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》[3]進(jìn)行分型，結(jié)果為Ⅱ型(陰道三維超聲示妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度小于或等于3 mm;彩色多普勒血流圖示瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層低阻血流)；Ⅲ型(陰道三維超聲示妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層未明顯向膀胱外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄但未缺失,厚度小于或等于3 mm;彩色多普勒血流圖瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層低阻血流)。(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)陰道大出血。(3)妊娠周數(shù)小于10周且包塊直徑小于6 cm。(4)切口瘢痕距離宮頸口<4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):孕周大于10周或包塊直徑大于6 cm，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層缺失，血流信號(hào)豐富或伴有動(dòng)靜脈瘺；宮頸妊娠、宮角妊娠或其他部位異位妊娠，子宮瘢痕妊娠合并其他部位的復(fù)合妊娠；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。灰蟛捎闷渌委煼绞?。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者硬膜外或全身麻醉下膀胱截石位，于膀胱子宮頸反折處切開(kāi)陰道前穹隆，注射腎上腺素水墊上推分離膀胱，向下?tīng)坷訉m頸，充分暴露子宮下段或峽部。放入宮腔探針，指尖與探針從外部和內(nèi)部互相配合，確定瘢痕妊娠的位置、范圍。冷刀沿探針指示的瘢痕妊娠上緣邊界完整切除病灶，直至露出新鮮健康的子宮肌層，清除宮腔妊娠物，直視下可吸收線單層連續(xù)縫合，充分止血后關(guān)閉陰道壁，填塞陰道紗布?jí)浩戎寡?4 h后取出。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、術(shù)后子宮瘢痕厚度、血β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)降至正常時(shí)間、1～2年內(nèi)正常妊娠情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前基本情況比較 術(shù)前Ⅱ型與Ⅲ型CSP在年齡、孕次和間隔時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲或者核磁共振成像(MRI)提示，Ⅲ型CSP瘢痕厚度明顯較Ⅱ型CSP薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2術(shù)中及隨訪情況比較 手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)一例轉(zhuǎn)介入治療或開(kāi)腹，其中1例出現(xiàn)術(shù)中分離膀胱子宮間隙中出血500 mL，暴露瘢痕位置后縫合止血；1例術(shù)后切口上方血腫(5.5 cm×4.4 cm×3.0 cm)，經(jīng)抗炎止血治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查血腫消失。術(shù)中Ⅲ型CSP術(shù)中出血量高于Ⅱ型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后專(zhuān)人隨訪12～24個(gè)月，超聲提示Ⅱ型子宮瘢痕厚度高于Ⅲ型，Ⅱ型β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間短于Ⅲ型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。Ⅱ型CSP中10例已妊娠，5例已CS分娩;Ⅲ型CSP中4例已妊娠，3例CS分娩，1例陰道分娩。妊娠時(shí)孕期均平順，未出現(xiàn)與子宮手術(shù)瘢痕相關(guān)的妊娠并發(fā)癥。

表1 術(shù)前基本情況比較

表2 術(shù)中及隨訪情況比較

3 討 論

參照現(xiàn)行CSP的治療診斷規(guī)范和指南，對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型瘢痕妊娠，局灶切除瘢痕妊娠物是最佳的治療方案[4]，但如何解決術(shù)中出血量大是需要解決的重要問(wèn)題。目前，主要治療方法為聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)的瘢痕妊娠清除術(shù)[5]，雖然國(guó)內(nèi)外認(rèn)為UAE是一種新型的CSP輔助治療手段[6]，栓塞子宮動(dòng)脈不僅可以阻斷子宮血供，還可使胚胎缺血壞死[7]，但對(duì)于有生育要求的患者，UAE的使用可能帶來(lái)栓塞后不可逆性并發(fā)癥[8]，例如子宮壞死性肌炎、子宮內(nèi)膜缺血萎縮、宮腔粘連、閉經(jīng)、卵巢早衰等[9]，導(dǎo)致女性最終無(wú)法恢復(fù)生育功能[10]。

通過(guò)對(duì)Ⅱ、Ⅲ型瘢痕妊娠的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)早期病情穩(wěn)定的患者(妊娠周數(shù)小于10周且包塊直徑小于6 cm，切口瘢痕距離宮頸口小于4 cm)，陰式FER治療Ⅱ、Ⅲ型CSP是一種安全、損傷小、花費(fèi)少，且對(duì)再次生育影響較小的治療方式，術(shù)中出血量小，手術(shù)時(shí)間短。術(shù)后隨訪顯示，Ⅱ、Ⅲ型CSP子宮瘢痕厚度均大于3 mm，但Ⅱ型明顯較Ⅲ型厚，主要可能是因?yàn)樽訉m肌層損失較少，也可能是Ⅲ型切除組織較多，術(shù)后張力較大導(dǎo)致組織稍薄弱。Ⅱ、Ⅲ型術(shù)后妊娠情況無(wú)明顯差異，提示其具有生育功能保護(hù)。

另外，由于術(shù)前不必聯(lián)合UAE，可安全有效實(shí)施此手術(shù)，并可最大限度減輕患者住院費(fèi)用，避免介入手術(shù)帶來(lái)的栓塞后并發(fā)癥。陰式FER主要適用于希望保留生育功能的Ⅲ型CSP患者[11]。但需要注意術(shù)前要充分評(píng)估術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，做好備血、UAE應(yīng)急預(yù)案，甚至子宮切除準(zhǔn)備。要充分評(píng)估孕囊的大小及瘢痕周?chē)难餍盘?hào)[12]，術(shù)中充分暴露切口妊娠位置，可以完整切除并修補(bǔ)瘢痕組織。陰式FER徒手縫合、打結(jié)等更加快捷、方便，并且可以探查縫合后切口瘢痕厚度，降低子宮憩室發(fā)生率，也不需要其他設(shè)備輔助定位CSP，因而具有更短的手術(shù)時(shí)間和更低廉的手術(shù)花費(fèi)。但對(duì)于位置較高(CSP距離宮頸口大于4 cm或者凸向膀胱)的CSP,陰式FER具有一定局限性，可以通過(guò)腹腔鏡下CSP清除術(shù)，借助光學(xué)系統(tǒng)多角度、放大等原理，使解剖更精細(xì)，術(shù)野更清晰。聯(lián)合宮腔鏡可以充分暴露病灶，切除憩室，重建子宮下段切口，并能最大限度地避免對(duì)周?chē)M織、器官造成損傷。但腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，面對(duì)突然的術(shù)中出血止血較為困難，常需要聯(lián)合UAE，并有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能；此外，對(duì)于再生育女性，縫合切口后，無(wú)法較好地感知切口厚度，不如手工縫合感知敏銳，不能較好地解決再次妊娠問(wèn)題。

本研究中，55例Ⅱ、Ⅲ型切口妊娠無(wú)論是在術(shù)中降低出血損傷，還是在術(shù)后保護(hù)生育功能均取得良好的效果。相對(duì)于UAE，陰式FER治療Ⅱ、Ⅲ型CSP對(duì)卵巢功能及生育功能無(wú)影響[13]，能避免造影劑、插管及栓塞劑對(duì)子宮、卵巢的血供影響，可為有再次生育要求的女性提供一種安全有效的治療手段。由于本院陰式FER開(kāi)展較多，缺乏相應(yīng)腹腔鏡FER對(duì)照，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪。