張金平，葉雪萌，羅許勇，謝記發(fā)，羅 君，黃若葵

（1. 粵北人民醫(yī)院耳鼻喉科；2. 粵北人民醫(yī)院檢驗科，廣東 韶關(guān) 512026）

急性化膿性中耳炎（Acute otitis media，ASOM）是細菌感染引起的中耳黏膜的急性化膿性炎癥。好發(fā)于兒童，早期正確治療，可避免耳漏、鼓膜穿孔及聽力下降。有文獻報道83%的兒童在3歲前至少受到過一次中耳感染［1］。不同國家和地區(qū)不同地域、不同季節(jié)及不同年齡段兒童ASOM 的病原菌及藥物敏感性有差異［2］。由于學(xué)齡前兒童用藥的局限性，如何盡快的控制中耳炎，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們有必要了解急性化膿性中耳炎的病原菌及藥敏分析，進而指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療效果，減少藥物不良反應(yīng)，延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。因此，本研究回顧性分析2015 年1 月至2019 年12 月我院耳鼻喉科診治的兒童ASOM 患者的病原菌及藥敏結(jié)果，為治療本地區(qū)該病的抗生素選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年1 月至2019 年12 月我院耳鼻喉科就診的0～6 歲228 例患兒作為研究對象，其中男121 例，女107 例；0～1 歲組96 例，＞1～3歲組77 例，＞3～6 歲組55 例。所有患兒均符合兒童急性化膿性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：48 h 內(nèi)發(fā)生的中耳急性炎性反應(yīng)，診斷要點是患耳伴有膿性分泌物、耳痛或發(fā)熱等急性感染癥狀，伴或不伴聽力下降；耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔處見閃光點、膿性分泌物溢出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①真菌性外耳道炎，外耳道內(nèi)可見菌絲、灰白色分泌物；②合并外耳道肉芽、膽脂瘤者；③急性外耳道炎，外耳道見充血、腫脹、水樣分泌物者；④取樣前3天內(nèi)使用滴耳及抗生素治療；⑤伴有其他嚴(yán)重感染、腎功能不全、免疫功能缺乏癥者。所有患者及家屬均為韶關(guān)市常住人口，并征得患者家屬同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 耳道分泌物采集在普通照明和額鏡下，用75%乙醇清潔外耳道皮膚，用滅菌耳科專用小棉拭子蘸取鼓膜穿孔處分泌物，按無菌操作規(guī)范置于無菌試管中，30 min內(nèi)送本院檢驗科細菌室檢查。

1.2.2 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗病原菌培養(yǎng)與鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，按照常規(guī)方法將標(biāo)本劃線接種于血瓊脂平板、巧克力色平板或麥康凱平板，選用Vitek 2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司生產(chǎn)）對細菌進行菌種鑒定，通過最低抑菌濃度（Minimum inhibitory concentration，MIC）進行藥敏試驗分析（由微生物細菌實驗室工作人員完成），質(zhì)控菌株選用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212及大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件對急性化膿性中耳炎致病菌檢出率、種類分布進行比較分析，計數(shù)資料組間采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中耳膿性分泌物病原菌檢出率228例ASOM患兒中，192 例分離出致病菌，檢出率為84.21%。金黃色葡萄球菌檢出數(shù)最多，為91 例，占47.40%；其次為肺炎鏈球菌，為63 例，占32.81%。這兩種病原菌是兒童ASOM 感染的主要細菌，占總數(shù)的80.21%，因此主要對這兩個致病菌進行分析。病原菌檢出例數(shù)及構(gòu)成比見表1。

表1 病原菌檢出例數(shù)及構(gòu)成比

2.2 不同年齡段ASOM 金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌分布分析192 例病原菌感染ASOM 患兒中，0～1歲組共檢出致病菌83例（43.23%），＞1～3歲組66 例（34.38%），＞3～6 歲組43 例（22.40%）。在0～1 歲組共檢出金黃色葡萄球菌38 株，占該組病原菌的45.78%；在＞1～3 歲組共檢出金黃色葡萄球菌24株，占該組病原菌的36.36%；＞3～6歲組共檢出金黃色葡萄球菌38 株，占該組病原菌的67.44%，3組中金黃色葡萄球菌的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），是0～1歲組和＞3～6歲組主要病原菌。肺炎鏈球菌則是＞1～3 歲組最主要致病菌，在＞3～6歲組是少見病原菌，3 組中該細菌的分布差異同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在＞3～6 歲組金黃色葡萄球菌感染率明顯高于肺炎鏈球菌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其他兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 不同年齡段ASOM金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌分布/n（%）

2.3 不同季度學(xué)齡前兒童ASOM 金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌分布分析第一季度共檢查致病菌患兒61 例（31.77%），第二季度為54 例（28.12%），第 三 季 度36 例（18.75%），第 四 季 度41 例（21.35%）?？梢钥闯龅谌径華SOM 發(fā)病率較其他季度下降，各個季度主要致病菌仍為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌在各個季度感染機率相差不大，但在第三季度感染率相對偏高（55.1%），但分布無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。肺炎鏈球菌則在第三季度感染率下降（19.44%），但在各個季度分布無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。金黃色葡萄球菌在第三季度感染率較肺炎鏈球菌高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而在其它三個季度2種細菌分布無明顯差異。見表3。

表3 不同季度ASOM患者金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌分布/n（%）

2.4 藥敏試驗本研究主要培養(yǎng)的致病菌為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，選取青霉素類、糖肽類、喹諾酮類、氨基糖苷類等幾類藥物對這2 種致病菌進行藥敏試驗。金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對利奈唑胺、莫西沙星、萬古霉素及左氧氟沙星敏感性高，對紅霉素、青霉素G敏感性低。見表4。

表4 不同抗生素對金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的藥物敏感性

3 討 論

急性中耳炎是兒童常見病、多發(fā)病，兒童急性中耳炎無論是化膿性還是非化膿性，大部分均與細菌的急性感染有關(guān)。小兒咽鼓管較短、直、寬，鼓室口位置較成人低，鼻咽部分泌物及細菌等微生物易侵襲中耳。兒童中耳局部免疫功能發(fā)育不完全，防御能力較差，易感染?；洷钡貐^(qū)位于我國南部，屬于中亞熱帶氣候，大多為濕熱天氣，兒童急性中耳炎發(fā)病較為常見。KRONMAN MP 等［4］回顧性分析近10年文獻，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約64.7%的急性中耳炎患者的中耳分泌物可分離出細菌，其中肺炎鏈球菌占44.1%。本研究結(jié)果顯示粵北地區(qū)2015—2019 年診治的學(xué)齡前兒童ASOM 患者84.21%可檢出致病菌，主要致病菌為金黃色葡萄球菌，占47.4%；其次為肺炎鏈球菌，占32.81%。本研究結(jié)果與李雅清等［5］報道相同，但與溫瑞金等［6］、李梅等［7］報道不同。這可能與地區(qū)不同和時間段不同病原菌的改變有關(guān)。近年來隨著肺炎鏈球菌疫苗的廣泛應(yīng)用，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌作為中耳炎的致病因素逐漸增加［8］，這與我們的研究相符。本研究顯示常見菌群的分布在不同年齡段及不同季度可出現(xiàn)一定的變化。學(xué)齡前ASOM 的發(fā)病率隨年齡的增長逐漸下降，＞3～6 歲組發(fā)病率最低，這也與嬰幼兒咽鼓管特點及自身抵抗力差有關(guān)。在＞3～6 歲中ASOM 致病菌主要是金黃色葡萄球菌，感染率明顯高于肺炎鏈球菌。急性中耳炎也是一種季節(jié)性疾病，多發(fā)生在冬季，夏天發(fā)病率較低［2］。本組研究發(fā)現(xiàn)第一季度發(fā)病率最高，第三季度發(fā)病率最低，這與7～9 月天氣比較干燥有關(guān)，這也與國外報道相符。在第三季度中金黃色葡萄球菌感染率較肺炎鏈球菌明顯增高，這與患者年齡、抵抗力、氣溫及細菌特點有關(guān)，年齡較大，抵抗力增強，氣溫較高則易感染金黃色葡萄球菌。

對金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果分析，2 種細菌對利奈唑胺、莫西沙星、萬古霉素及左旋氧氟沙星均敏感，對紅霉素、青霉素G 均不敏感。由此可看出紅霉素及青霉素G對大多數(shù)急性中耳炎均無明顯效果。但需要注意的是學(xué)齡前兒童用藥的特殊性，患兒不宜使用喹諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）、糖肽類（如萬古霉素、替考拉寧）、氨基糖甙類抗生素（如慶大霉素）、四環(huán)素類（四環(huán)素、替加環(huán)素）。而利奈唑胺對大多數(shù)學(xué)齡前兒童急性中耳炎敏感，但該藥為特殊使用級抗生素，門診無該類藥物且無口服劑型，需特殊申請使用。藥物敏感性試驗選擇的抗生素種類和所使用的全自動微生物分析儀有關(guān)，不能自行設(shè)置，不能全部設(shè)置為我們臨床常用抗生素，查閱國內(nèi)外文獻，藥敏試驗所選擇的抗生素種類基本類似。那如何根據(jù)目前的藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥呢？

在實際臨床工作中，學(xué)齡前兒童常用抗生素主要包括頭孢類、青霉素類、β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素，門診常用藥物如頭孢地尼分散片、頭孢泊肟干混懸劑、頭孢克肟顆粒、阿奇霉素混懸劑、阿莫西林顆粒、阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑。對金黃色葡萄球菌感染患兒可根據(jù)苯唑西林的敏感性預(yù)判頭孢類抗生素是否敏感，兩者具有一致性。患有ASOM 的學(xué)齡前兒童在藥敏結(jié)果出來之前選擇經(jīng)驗性用藥，首選頭孢類抗生素，如頭孢泊肟酯顆粒，其次可選頭孢地尼分散片，再次選對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維鉀干混懸劑），避免選擇青霉素類（如阿莫西林顆粒）和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素顆粒、羅紅霉素干混懸劑）。這與王登茂等［9］、楊麗等［10］報道相一致，臨床療效明顯，且安全性高，待藥敏結(jié)果回報后，根據(jù)治療效果再調(diào)整抗生素的使用。需強調(diào)一點，對ASOM 的藥物治療的同時，一定需及時清理外耳道膿性分泌物，促進引流，避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，本研究調(diào)查了粵北地區(qū)學(xué)齡前兒童急性化膿性中耳炎不同年齡段、不同季度的病原菌種類特點及藥敏分析，為本地區(qū)該類患者的防控、經(jīng)驗性抗生素用藥選擇及治療提供了理論基礎(chǔ)。