熊麗嬌，郭闐廷，陳麗莉，王 萍，饒 瑋，周斌林，劉名偉，趙雅麗，曾治平

（1. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科；2. 贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；3. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥劑科，江西 贛州 341000）

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（Asthma-COPD overlay syndrome，ACOS）同時具有哮喘和COPD 的特征，以持續(xù)性氣流受限為典型表現(xiàn)，ACOS 患者存在不同程度細胞免疫功能低下［1-2］。T淋巴細胞按同一分化抗原（Cluser of differentiation，CD）分子不同分為CD3+、CD4+、CD8+幾大亞群，能較好地反映ACOS患者細胞免疫狀況。降鈣素原（Procalcitionin，PCT）是甲狀腺C 細胞分泌的糖蛋白，是全身性炎癥反應(yīng)的高靈敏度標志物，在ACOS 的早期診斷及指導(dǎo)抗感染治療中具有重要作用［3］。呼出氣一氧化氮(Fractional exhaled nitric oxide, FeNO)是氣道細胞產(chǎn)生的，其與氣道炎癥高度相關(guān)［4］。本研究通過分析比較ACOS 患者急性加重期和穩(wěn)定期T淋巴細胞亞群及PCT、FeNO 水平，進而探討T 淋巴細胞亞群檢測及PCT、FeNO 在ACOS 患者臨床診療中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2020 年6 月在我院住院ACOS 老年患者20 例，平均年齡為（64.9±8.5）歲。

1.2 納入標準（1）符合2014 年支氣管哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）和2014 年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）指南ACOS診斷標準；（2）年齡＞60歲；（3）無合并支氣管擴張、惡性腫瘤、心血管疾病、肺部感染、肝腎功能不全、自身免疫性疾病或其他肺部疾病等；（4）2周內(nèi)無急性發(fā)作；2周內(nèi)未使用支氣管擴張劑；1 月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素；（5）依從性良好，能夠配合使用相關(guān)藥物。

1.3 排除標準合并嚴重心、腦、肝、腎疾?。荒[瘤；心力衰竭或缺血性心臟??；支氣管哮喘；精神異常、過敏性疾病、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎或其他肺部疾病等。

1.4 研究方法ACOS患者入院及出院2月達穩(wěn)定期后返院復(fù)查，入院為ACOS 急性加重期，出院2 月后為ACOS 穩(wěn)定期，分別空腹8 h 后清晨抽取靜脈血4 mL，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群，雙抗夾心免疫化學發(fā)光法檢測血清PCT，分別由同一操作熟練的醫(yī)生檢測分析。使用納庫倫呼氣分析儀（江蘇無錫尚沃公司）測定FeNO，過程嚴格按照FeNO標準化流程進行測定。另檢測ACOS 患者入院及出院2月后肺功能及血氣分析。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進行分析，數(shù)值以±s 表示，采用t檢驗進行兩組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

與ACOS 穩(wěn)定期相比，ACOS 患者急性加重期時肺功能差，F(xiàn)EV1/FVC 和PaO2明顯下降，PaCO2明顯升高，PCT、C 反應(yīng)蛋白和FeNO 明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與ACOS 穩(wěn)定期相比，ACOS 患者急性加重期時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK 細胞明顯降低，CD8+細胞明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1、表2）。

表1 ACOS患者急性加重期及穩(wěn)定期相關(guān)指標比較/±s

表1 ACOS患者急性加重期及穩(wěn)定期相關(guān)指標比較/±s

組別ACOS急性加重期ACOS穩(wěn)定期t值P值FEV1/FVC/%56.86±6.07 65.58±6.22 19.683＜0.001 PaO2/mmHg 54.21±6.322 64.62±5.87 8.905＜0.001 PaCO2/mmHg 53.47±7.70 46.64±5.84 9.063＜0.001 PCT/ng·mL-1 1.92±0.91 0.67±0.29 5.799＜0.001 CRP/mg·L-1 7.39±2.80 3.05±1.58 7.551＜0.001 FeNO/ppb 44.45±8.55 25.54±4.19 8.727＜0.001

表2 ACOS患者急性加重期及穩(wěn)定期T淋巴細胞亞群比較/±s

表2 ACOS患者急性加重期及穩(wěn)定期T淋巴細胞亞群比較/±s

組別ACOS急性加重期ACOS穩(wěn)定期t值P值CD3+/%49.47±4.59 58.74±4.64 6.971＜0.001 CD4+/%21.29±4.67 25.29±3.04 4.343＜0.001 CD8+/%37.92±3.99 34.32±3.65 2.951 0.008 CD4+/CD8+0.57±0.135 0.75±0.13 5.392＜0.001 NK細胞/%21.69±1.74 23.86±1.91 5.781＜0.001

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）在普通人群中患病率為10%，在吸煙者中患病率為50%；有數(shù)據(jù)表明慢性阻塞性肺病在美國和世界范圍內(nèi)，分別是第三和第四大死亡原因［4］。哮喘和慢阻肺屬于兩種疾病，但臨床中經(jīng)常出現(xiàn)哮喘和慢阻肺并發(fā)的復(fù)雜情況，即哮喘-慢阻肺重疊綜合征，同時具有哮喘和COPD 的特征，以持續(xù)性氣流受限為典型表現(xiàn)［5-6］。2014 年支氣管哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）和2014 年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）指南第一次提出ACOS 的概念并指出ACOS 在慢性氣道炎癥性疾病中發(fā)病率是15%～20%［1］。國外流行病學調(diào)查顯示，ACOS 在普通人群中的發(fā)病率隨年齡增長而不斷增加；ACOS 占COPD 的10%～20%，在50～59 歲COPD 患者患ACOS 病率約為23%，在70～79 歲患者這一比率上升到52%［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，ACOS 占哮喘患者的比例為12.1%～56.2%，占COPD 的比例約為13.3%～61%［5］。與哮喘和COPD 相比，ACOS 病情更加嚴重，發(fā)作更頻繁，住院次數(shù)增加，醫(yī)療費用大幅增多，生活質(zhì)量更差，生存期更短［7-9］。

呼出氣一氧化氮（FeNO）是一種簡單、可重復(fù)、無創(chuàng)的一氧化氮標記物，無論兒童還是成人，F(xiàn)eNO的水平可以更好評估哮喘患者的氣道阻塞情況，能夠幫助臨床醫(yī)生更好地評估患者潛在肺部疾病，并能作為調(diào)整治療計劃的依據(jù)［3］。有研究顯示，F(xiàn)eNO濃度是否高于25.5 ppb 可作為ACOS 診斷的輔助指標，這有助于對患者制定個體化治療計劃［3］。本研究顯示，ACOS 急性加重期FeNO 明顯高于ACOS 穩(wěn)定期，說明FeNO與ACOS病情嚴重程度相關(guān)。

降鈣素原（PCT）主要通過甲狀腺C 細胞分泌，正常生理狀態(tài)人體血液中非常稀少，在病理情況下如人體出現(xiàn)細菌感染，血清降鈣素原明顯增加，這時PCT 多由其他組織細胞產(chǎn)生。一般情況下，在全身炎癥反應(yīng)的前2～3 h 降鈣素原血清水平即可升高，此時仍處于疾病早期，增加幅度與病原體和炎癥暴發(fā)程度密切相關(guān)，對明確疾病狀況具有早期診斷價值，目前多用于膿毒癥的早期診斷［10］。本研究顯示，ACOS 急性加重期PCT 明顯高于ACOS 穩(wěn)定期，由于ACOS 急性加重期多由感染誘發(fā)，因此PCT檢測可以應(yīng)用于評估ACOS患者感染的嚴重程度。

在臨床上ACOS 患者大多營養(yǎng)不良，免疫力低下，病毒、細菌感染引起的炎性反應(yīng)不斷增加，且機體免疫功能下降，造成肺部感染病情加重并促進肺部結(jié)構(gòu)和功能破壞。T 淋巴細胞是細胞免疫反應(yīng)的主要細胞，慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展與T 淋巴細胞在氣道、肺實質(zhì)內(nèi)的浸潤密切相關(guān)［11］。慢阻肺患者存在異常的細胞炎癥反應(yīng)，在氣道炎癥細胞增加的同時，激活的淋巴細胞將釋放多種炎性介質(zhì)，如IL-4、IL-8和TNF-α等，它們將破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進炎癥反應(yīng)，致使肺組織損傷及上皮壞死纖維組織增生。在慢阻肺患者的氣道、肺實質(zhì)及外周血中增多的是CD8+T 淋巴細胞，并且其增多程度與FEVl%預(yù)計值呈負相關(guān)。慢阻肺急性加重期患者CD4+T 淋巴細胞凋亡增加，導(dǎo)致CD4+/CD8+比值倒置，是造成CD4+/CD8+比例失衡的重要原因，從而使患者細胞免疫功能下降。本研究提示，與ACOS 穩(wěn)定期相比，ACOS急性加重期患者肺功能更差，且T淋巴細胞亞群比例失調(diào)。有研究顯示，與哮喘和COPD 相比，ACOS 患者T 淋巴細胞功能紊亂［12-13］，與本研究結(jié)果類似。T淋巴細胞亞群參與ACOS的發(fā)病機制，能夠協(xié)助ACOS的診斷和治療［11-13］。

因此，對ACOS 急性加重期患者進行PCT、T 淋巴細胞亞群和FeNO 的監(jiān)測有助于了解患者炎癥狀況、免疫功能狀態(tài)，并在病情嚴重程度評估、療效觀察和預(yù)后判斷等方面有重要的指導(dǎo)作用，可應(yīng)用于臨床，但限于本研究樣本量，仍需要進一步深入研究。