項(xiàng)衛(wèi)衛(wèi)，何華賓，劉訓(xùn)志，何 澄，姬廣林

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000）

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）撕裂是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，尤其發(fā)生在年輕及活動(dòng)需求量大的個(gè)體中，并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損［1］。許多研究者報(bào)告，ACL 撕裂傷后10年發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)為0%～13%，而伴發(fā)半月板撕裂時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)為21%～48%［2］。有學(xué)者在評(píng)估ACL 撕裂后短中期（長(zhǎng)達(dá)6年）以及長(zhǎng)期（終身）產(chǎn)生的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，ACL 撕裂對(duì)個(gè)體及社會(huì)的影響是巨大的。指出ACL 撕裂的有效治療至關(guān)重要，而手術(shù)重建能夠保護(hù)半月板和關(guān)節(jié)軟骨，是ACL 撕裂首選且經(jīng)濟(jì)的治療策略［3］。重新參與體育運(yùn)動(dòng)是評(píng)估ACL重建手術(shù)成功的重要指標(biāo)［4］，如ACL 重建后運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)［5］。在對(duì)ACL 重建患者術(shù)后隨訪的研究中，多以膝關(guān)節(jié)的客觀臨床指標(biāo)來(lái)評(píng)估手術(shù)的成功與否，如膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、影像學(xué)檢查等，把恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)作為ACL 重建術(shù)后療效的研究較少。個(gè)體的功能不僅是疾病的結(jié)果，還是健康狀況和環(huán)境因素以及個(gè)人因素相互作用的結(jié)果，環(huán)境因素和個(gè)人因素將對(duì)功能產(chǎn)生促進(jìn)或阻礙作用［6］。本研究在評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)ACL 重建術(shù)的患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)水平恢復(fù)情況的同時(shí)，分析其可能的影響因素，為患者和臨床醫(yī)生在決定治療方案時(shí)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2019 年6 月就診于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)ACL 自體腘繩肌腱重建術(shù)的176例患者。患者均簽署知情同意書，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)陽(yáng)性；②膝關(guān)節(jié)磁共振成像提示ACL 斷裂，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下確診為ACL 斷裂；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；④隨訪時(shí)間在12 個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；②術(shù)中行半月板縫合術(shù)；③伴嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎；④合并脛骨髁間棘骨折、脛骨平臺(tái)骨折等膝關(guān)節(jié)周圍骨折；⑤下肢先天或后天畸形。

1.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患肢大腿根部上充氣式止血帶。176 例患者均取自體半腱肌、股薄肌單束重建，股骨端使用帶袢鋼板（Endobutton）固定，脛骨端均使用界面螺釘固定。患側(cè)下肢自然垂于床下，常規(guī)入路置入器械，以常規(guī)檢查順序探查關(guān)節(jié)腔。鏡下確診ACL 斷裂后，取半腱肌、骨薄肌肌腱制成自體肌腱移植物備用。股骨端于前交叉韌帶肌腱原止點(diǎn)定位，4.5 mm 空心鉆鉆透，測(cè)量股骨隧道長(zhǎng)度后制備相應(yīng)直徑股骨隧道。選取合適大小Endobutton，植入制備好的移植物，將Endobutton 牽引至股骨骨洞外，然后牽引翻轉(zhuǎn)線，活動(dòng)牽引線及翻轉(zhuǎn)線有“蹺蹺板”感，拉緊韌帶屈伸關(guān)節(jié)，無(wú)撞擊，伸膝20°～30°位拉緊韌帶，脛骨端以擠壓螺釘固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)前術(shù)后告知患者及家屬術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，韌帶的重建并不意味著膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，只標(biāo)志著膝關(guān)節(jié)功能的開始，并告知患者在每個(gè)康復(fù)階段結(jié)束后復(fù)查。術(shù)后抬高患肢（30°），佩戴可調(diào)式支具，予以消腫、止痛治療，切口愈合后拆線出院。術(shù)后第1～3 周：支具制動(dòng)（佩戴8周），在休息時(shí)必須鎖定于完全伸直位，并行股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高訓(xùn)練，活動(dòng)髕骨；第4～8 周：開始活動(dòng)度訓(xùn)練，借助平衡板或固定自行車行本體感受器訓(xùn)練以及撐雙拐患肢行部分負(fù)重直至完全負(fù)重（一般扶拐6周）；第9周～6個(gè)月：增加靈活性訓(xùn)練，如側(cè)向踏臺(tái)階，勻速慢跑等；第7～12 個(gè)月：適當(dāng)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)估①采用膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的患肢功能，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)至傷前水平的患者人數(shù)。將術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)至傷前水平患者設(shè)為恢復(fù)組，未恢復(fù)到傷前水平患者設(shè)為未恢復(fù)組，采用ACL 傷后重返運(yùn)動(dòng)量表（ACL-RSI）評(píng)估患者術(shù)后心理狀況。②分析患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)水平恢復(fù)情況與性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、心理狀況、文化水平、隨訪時(shí)間、術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分之間的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 16.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用±s 描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述。比較患者的膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分變化采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。對(duì)可能影響患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的因素，如性別、文化水平采用卡方檢驗(yàn)；年齡、隨訪時(shí)間、BMI、心理狀況以及膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；年齡、性別、ACL 傷后重返運(yùn)動(dòng)量表（the ACL Return to Sport after Injury scale，ACL-RSI）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分采用二分類變量Logistic回歸進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)176 例患者平均隨訪時(shí)間為18.42個(gè)月（12～28 個(gè)月）。本組患者術(shù)口均Ⅰ期愈合、無(wú)膝關(guān)節(jié)感染，術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)至傷前水平的患者115 例（65.3%），未恢復(fù)至傷前水平的患者61 例（36.5%）?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分（90.26±9.56）較術(shù)前（50.62±8.74）明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=40.6，P＜0.05）。

2.2 性別、文化水平對(duì)患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的影響115 例（65.3%）患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)至傷前水平，其中男性86 例，女性29 例?？ǚ綑z驗(yàn)提示，恢復(fù)組的性別比例與未恢復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。恢復(fù)組的文化水平層次比例與未恢復(fù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.30）。見(jiàn)表1。

表1 性別、文化水平對(duì)患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的影響/例

2.3 年齡、隨訪時(shí)間、BMI、心理狀況以及膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分對(duì)患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的影響恢復(fù)組和未恢復(fù)組患者的年齡、ACL-RSI 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而隨訪時(shí)間、BMI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52，P=0.28）。見(jiàn)表2。2.4多因素分析以是否恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平為因變量，將可能影響患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的因素為自變量。按照剔除變量的顯著性水準(zhǔn)為0.10，入選變量的顯著性水準(zhǔn)為0.05 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二分類變量Logistic 分析（采用Backward：Wald 法）。結(jié)果顯示，年齡、性別、ACL-RSI評(píng)分、膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分都可以顯著影響患者傷前運(yùn)動(dòng)水平的恢復(fù)（P＜0.05）。年輕、男性、IKDC 評(píng)分較高的患者更可能恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。見(jiàn)表3。

表2 年齡、隨訪時(shí)間、BMI、心理狀況以及IKDC評(píng)分對(duì)患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的影響/±s

表2 年齡、隨訪時(shí)間、BMI、心理狀況以及IKDC評(píng)分對(duì)患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的影響/±s

分組恢復(fù)組未恢復(fù)組n 115 61 tP年齡/歲25.36±8.30 34.27±10.55 6.155＜0.05隨訪時(shí)間/月18.64±4.32 18.12±5.33 0.646 0.520 BMI/Kg·m-2 22.58±5.12 23.42±4.37 1.088 0.280 ACL-RSI評(píng)分/分70.45±10.73 52.23±15.62 9.106＜0.05 IKDC評(píng)分/分90.18±7.46 85.42±9.82 3.599 0.050

表3 ACL重建術(shù)后是否恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平影響因素的logistic分析

3 討 論

3.1 術(shù)后療效膝關(guān)節(jié)ACL 損傷的患者將不能參與劇烈活動(dòng)，尤其是涉及旋轉(zhuǎn)變向動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。ACL 重建術(shù)能保護(hù)膝關(guān)節(jié)半月板和關(guān)節(jié)軟骨，為患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力提供保障，并在最大程度上減輕對(duì)個(gè)人、社會(huì)的影響［3］。經(jīng)過(guò)近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，ACL重建術(shù)目前旨在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并以患者最好狀態(tài)恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平為最終目標(biāo)［7-8］，而這也是大多數(shù)患者行重建術(shù)的動(dòng)機(jī)［9］。在本研究中，恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平的患者占65.3%，顯然還有一大部分患者未達(dá)到術(shù)前期望值，因此研究影響患者恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平的因素有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 影響因素分析傳統(tǒng)上，韌帶重建手術(shù)之后的康復(fù)訓(xùn)練高度重視身體素質(zhì)的恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量以及活動(dòng)度通常被用來(lái)評(píng)估是否能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)盡管膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面提示膝關(guān)節(jié)功能完好，但患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力并不理想［10-11］。個(gè)體的功能不僅是疾病的結(jié)果，還是健康狀況和背景因素（環(huán)境和個(gè)人因素）相互作用的結(jié)果，背景因素將對(duì)功能產(chǎn)生促進(jìn)或阻礙作用［6］。

在本次研究ACL 重建患者術(shù)后是否恢復(fù)至傷前水平的同時(shí)，分析了其可能的影響因素。發(fā)現(xiàn)患者的隨訪時(shí)間、BMI、文化水平并不影響患者恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平，而年輕、男性、心理素質(zhì)較好、IKDC評(píng)分較高的患者更可能恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。這可能因?yàn)槟行曰颊哂懈鼜?qiáng)參與運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)［4］，且參與運(yùn)動(dòng)的男性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)女性［12］；另一方面，這可能是異性之間社會(huì)角色差異的一種結(jié)果［4］。年齡也是重要的影響因素，首先，老年人不太可能進(jìn)行過(guò)多的體育活動(dòng)，而且年輕意味著更積極好動(dòng)的生活方式。DUNN WR 等［13］研究表明，高BMI 與較低的體育運(yùn)動(dòng)恢復(fù)水平有關(guān)，建議通過(guò)控制體重來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。而FROBELL RB 等［14］和HAGGLUND M 等［15］對(duì)專業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員的研究表明，BMI并不影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)水平以及膝關(guān)節(jié)功能。本研究發(fā)現(xiàn)患者BMI 不會(huì)對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)水平產(chǎn)生影響，這可能與本研究中患者BMI較平均且BMI較高的患者人數(shù)較少有關(guān)，可在今后擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間以進(jìn)一步研究。

本組研究人員在隨訪中發(fā)現(xiàn)，不同文化水平患者對(duì)治療方案有不同的理解力和依從性。受教育程度高的患者，對(duì)于手術(shù)原理、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃有較好的認(rèn)知和理解能力，對(duì)于自身的術(shù)后恢復(fù)情況更能夠理性分析并主動(dòng)采取應(yīng)對(duì)措施。文化水平的差異是否影響術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)還有待進(jìn)一步研究?？傊?，針對(duì)不同文化水平的患者，需要制定合理個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)文化水平較低患者的指導(dǎo)，幫助其術(shù)后功能的康復(fù)。LAI CCH 等［16］研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的時(shí)間在術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)。本次研究隨訪時(shí)間均在12 個(gè)月以上，所以可以排除隨訪時(shí)間對(duì)研究結(jié)果的影響?；颊咝g(shù)后運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)短不應(yīng)是影響運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的唯一因素。對(duì)未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平的患者是否能恢復(fù)，還需進(jìn)一步的隨訪研究。

本研究采用2000年國(guó)際膝部文件委員會(huì)（IKDC）主觀膝部評(píng)估表評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，簡(jiǎn)稱膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分表。本研究中術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分較術(shù)前明顯提高，表明患者在ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到了較好的恢復(fù)。而恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平的患者中有較高的IKDC 評(píng)分，膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分可用于患者術(shù)后能否恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平的評(píng)估指征。

在我們的臨床隨訪工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)擔(dān)心再次受傷，對(duì)返回運(yùn)動(dòng)心理準(zhǔn)備不足，從而阻礙康復(fù)訓(xùn)練的正常進(jìn)行。本文采用ACL-RSI評(píng)估患者術(shù)后心理狀況，包含三方面內(nèi)容：患者情緒，性能信心，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。多項(xiàng)研究［17-18］證明該表評(píng)估影響ACL 重建患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的心理因素有極高的可行性、有效性和可靠性。本研究發(fā)現(xiàn)恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平患者有較高的ACL-RSI 評(píng)分。在臨床工作中，可把心理狀況作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)阻礙術(shù)后康復(fù)的心理因素并及時(shí)干預(yù)，幫助患者建立恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的信心。

已有多項(xiàng)研究證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)能有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉力量和神經(jīng)肌肉控制［4-5］，該手術(shù)是ACL 撕裂首選且經(jīng)濟(jì)的治療策略［3］。在從事籃球、足球和曲棍球的運(yùn)動(dòng)員患者中，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的概率為80%～95%［19-21］；最近的一項(xiàng)系統(tǒng)分析表明精英運(yùn)動(dòng)員在ACL 重建術(shù)后恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平的概率為83%［16］。本研究患者行ACL 重建術(shù)后恢復(fù)至傷前活動(dòng)水平概率為65.3%，遠(yuǎn)低于上述研究結(jié)果，這與本研究患者大部分并不是運(yùn)動(dòng)員有較大關(guān)系。本研究表明年輕、男性、心理素質(zhì)較好、IKDC評(píng)分較高的ACL重建患者更有可能恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平。因此，臨床工作需要對(duì)患者個(gè)體化治療，積極引導(dǎo)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)隨訪過(guò)程中患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題及時(shí)干預(yù)，提高術(shù)后運(yùn)動(dòng)水平。