蔣丹丹，王志敏*，汪文靜，彭艷紅，何平平

（1.南華大學附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001）

臨床護理實踐教學是培養(yǎng)學生實踐能力的重要環(huán)節(jié)，在此期間如何提高護理本科生的臨床思維、自主學習和解析問題的能力，是當前護理教育關注的焦點之一。案例教學法（Case-Based Learning，CBL）是案例與理論相結合，將真實的情景加以典型化處理，學生思考、討論、分析案例，教師歸納總結，培養(yǎng)學生臨床思維能力、自主學習能力、獨立思考等能力的一種教學方法[1-2]。近年來，CBL教學被廣泛應用于護理學，并被國內外研究者證明其教學效果優(yōu)于灌輸多、啟發(fā)少的傳統(tǒng)教學[3-6]。研究表明[7]，案例質量是影響案例教學效果的主要因素，但目前國內護理案例庫的建設處于起步階段，護理教學中所使用的案例數量較少、質量較低，編寫形式不一，與臨床脫節(jié)[8]，難以達到預期教學效果。因此我院開展了基于院校合作的臨床護理實踐教學案例庫建設工作，并將其應用于護理本科實習生的臨床實踐教學，以探討臨床護理實踐教學案例庫建設方案及其應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年在醫(yī)院實習的某校全日制護理本科生78名為研究對象，按便利抽樣法分成實驗組和對照組，其中實驗組40人，女生36名，男生 4名，年齡（22.67±1.56）歲；對照組 38人，女生35名，男生3名，年齡（22.78±1.69）歲。兩組年齡、男女比例、生長環(huán)境等基本資料無差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

實習開始前，所有研究對象匿名填寫調查問卷。實習過程中，對照組采用常規(guī)護理實踐教學方法，即實習生采用各科室輪轉的方式，由護理部統(tǒng)一安排輪轉的科室及時間，每個科室實習時間為3周，期間實習生采取一對一的跟班模式，由總帶教教師進行集體專科知識的授課。實驗組在常規(guī)護理實踐教學的科室輪轉基礎上，接受基于院校合作的臨床護理實踐教學案例庫的案例教學。實習結束后，對所有研究對象再次進行匿名問卷調查，對比實驗組和對照組實習前后的臨床思維能力和自我導向學習能力，分析應用效果。

1.2.1 臨床護理實踐教學案例庫的建設及應用（1）基于院校合作組建臨床護理實踐教學案例庫建設團隊。臨床護理實踐教學案例庫建設團隊主要由某大學護理學院及附屬醫(yī)院的研究生導師4名、臨床護理專家5名、臨床護士3名組成，其中臨床護士均具有本科及以上學歷、主管護師及以上職稱、?？婆R床教學工作經驗3年以上。教學案例庫建設團隊按學科分為3組，每組由研究生導師、臨床護理專家、臨床護士3層組成，臨床護士負責原始案例的收集與整理，臨床護理專家負責案例的編寫和知識點的整理，研究生導師負責對案例的完整性和嚴謹性予以審核。臨床護理實踐教學案例庫編寫前及編寫過程中通過面對面或網絡平臺交流，確定編寫的原則、注意事項及人員具體分工等。每周二為小組討論日，每月組織2次全體成員討論，同時可通過網絡平臺進行溝通、討論。小組討論案例的收集、編寫內容、進度及存在的困難和問題，小組層面無法解決的問題，在全體討論時提出，經集體討論協(xié)商解決。

（2）制定臨床護理實踐教學案例庫編寫流程。①確定案例主題：根據護理本科生培養(yǎng)方案、臨床教學目標、教學內容及教學對象確定案例主題，本課題案例主題主要涉及內科護理、外科護理、基礎護理、急危重癥護理、婦兒護理、腫瘤護理、老年護理、綜合護理、心理護理等領域。案例內容緊扣常見病、多發(fā)病或熱點護理問題，同時適當提升知識難度，增加科研知識。學生通過學習能夠提升臨床思維能力、自我導向學習能力及實踐能力。②收集案例。臨床護士對自己所在學科進行原始案例的收集并整理。③案例編寫。臨床護理專家參照教學大綱，根據原始案例編寫案例和整理知識點。④案例審核。研究生導師對案例的完整性和嚴謹性予以審核。

（3）制定臨床護理實踐教學案例庫。根據本科實習生的實習大綱、醫(yī)院臨床科室、實習生實習科室輪轉情況，圍繞所輪轉科室密切相關的病種編寫案例，每個科室經典案例2～3個，所有案例匯總形成臨床護理實踐教學案例庫。目前案例庫共包含內科案例18個、外科案例14個、急危重癥案例5個、婦兒案例5個。每個案例字數3 000～5 000字，具體案例框架和要求見表1。

表1 臨床教學案例的框架與要求

（4）臨床護理實踐教學案例庫的應用。臨床護理實踐教學案例庫以“案例介紹—分組討論—提出問題—信息檢索、尋找解決方案—信息反饋—討論、答疑及總結”的方式進行。①建立臨床護理實踐教學案例庫后，將其下發(fā)至案例相關科室總帶教，總帶教熟悉與自己科室密切相關的案例，醫(yī)院統(tǒng)一對各科室總帶教進行教學案例庫應用的相關培訓。②護理部在實習生下臨床科室實習前，統(tǒng)一安排實習生的輪轉科室和順序，實習生以組為單位輪科，每組3～5人，設立小組長。③實習生輪轉到科室第一天，由總帶教進行案例介紹（總帶教在教學案例庫中選擇一個與科室近期較常見病種相關的案例），組織學生進行討論，并對案例進行要點提煉，歸納相應的護理問題及護理措施，總結不懂知識點或疑難問題。實習生按照護理程序進行任務分工，分別負責案例分析、信息檢索、病例匯報等。④學生在臨床實踐中，一邊進行臨床跟班學習，一邊針對案例討論所提出的問題進行信息檢索，尋求解決問題的方案。⑤第二周，由總帶教組織進行統(tǒng)一匯報，學生匯報自己所檢索的有用信息、目前存在的疑惑或難題，由教師進行相關指導。⑥第三周，出科前再次進行討論，選取代表進行完整的病例匯報，學生針對疑問、難題進行討論、提問，教師進行現場答疑，最后由教師進行總結分析，并積極聽取學生的意見。

1.2.2 調查工具（1）一般資料調查表。在參考大量文獻基礎上形成框架，并咨詢相關教學專家，內容主要包括護理本科實習生的年齡、性別、生長環(huán)境等。（2）臨床思維能力評估量表。該量表由宋俊巖[9]2015年編制，包括批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力、循證思維能力3個維度24個條目，滿分為 120分，得分越高，臨床思維能力越強。Cronbach’s α系數為0.91，重測信度為0.84，有較好的信效度。（3）自我導向學習能力量表。該量表包括效率學習、喜愛學習、主動學習、獨立學習和終生學習5個維度43個條目，總分值越低，表明自我導向學習能力越差。該量表具有較高的內部一致性，Cronbach’s α系數為 0.86，子量表的 Cronbach’s α 系數為 0.75～0.87[10]。（4）案例庫教學法調查問卷。問卷由郭惠麗[11]研制，共10個條目，對學生和教師進行調查，評價案例庫的教學效果。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實習前后護理本科生臨床思維能力得分比較（見表2）

表2 實習前后護理本科生臨床思維能力得分比較（±s，分）

表2 實習前后護理本科生臨床思維能力得分比較（±s，分）

組別n 批判性思維能力實習前 實習后t P 系統(tǒng)性思維能力實習前 實習后t P 循證思維能力實習前 實習后t P 總得分實習前 實習后t P實驗組對照組t P 40 38 16.85±2.91 16.34±1.71 0.93 0.354 18.85±2.33 17.39±2.55 2.63 0.010-6.77-2.77 0.000 0.010 40.60±6.05 40.26±4.06 0.29 0.775 44.75±4.91 41.95±4.66 2.58 0.012-5.63-2.09 0.000 0.043 22.10±3.84 22.13±2.70-0.04 0.967 25.37±2.80 23.18±2.80 3.46 0.001-5.94-1.76 0.004 0.086 79.55±12.04 78.74±6.79 0.37 0.916 88.98±8.84 82.53±8.19 3.34 0.001-6.71-2.71 0.000 0.010

2.2 實習前后護理本科生自我導向學習能力得分比較（見表3）

表3 實習前后護理本科生自我導向學習能力得分比較（±s，分）

表3 實習前后護理本科生自我導向學習能力得分比較（±s，分）

組別n 實習前 實習后t P實驗組對照組40 38-5.57-3.08 0.000 0.004 t P 65.48±8.00 66.50±7.67-0.58 0.566 72.75±7.11 69.13±6.46 2.35 0.021

2.3 護理本科實習生對案例庫教學法的效果評價

應用臨床護理實踐教學案例庫后，99%的實驗組學生了解了案例庫教學過程；88%的學生認為通過案例庫教學，提高了對護理理論學習的興趣；90%的學生認為案例庫教學法更能提高知識的實踐能力、更能培養(yǎng)合作精神和創(chuàng)新能力；50%的學生在留言中希望以后能將案例庫教學更多地應用于理論授課中。

3 討論

3.1 基于院校合作臨床護理實踐教學案例庫的應用可有效提升護理本科實習生的臨床思維能力

臨床思維能力是護士在復雜的臨床情景中正確運用護理程序，對患者各階段存在的不同問題提出解決方案并評價其效果的重要保障[9]。研究認為，臨床思維能力包括批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力、循證思維能力3個維度，批判性思維能力決定臨床護理實踐水平，系統(tǒng)性思維能力可以幫助護士提升專業(yè)認知，循證思維能力決定健康決策和理論的形成[12]。本研究中，基于院校合作的臨床護理實踐教學案例庫中的案例來源于臨床，編寫過程中又有學校教師的嚴謹審核，不僅體現了學校教學的嚴謹、規(guī)范，而且具有職業(yè)導向性，展現了臨床實踐中的標準、需求等。教學過程中實習生為了正確理解案例、提出正確的護理程序、處理案例的動態(tài)變化，必須結合所學理論知識、查找最佳依據、系統(tǒng)地分析案例，這一過程可以鍛煉學生解決問題的能力，提升學生的批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力、循證思維能力。在討論與提問的互動環(huán)節(jié)，可以鍛煉實習生的反應能力和評判性思維能力。表2顯示，在實習之前，實驗組和對照組的臨床思維能力總分及3個維度得分均不存在差異（P＞0.05），在實習結束之后，兩組學生的臨床思維能力總分及2個維度得分均有提高（P＜0.05），且實驗組學生得分明顯高于對照組（P＜0.05），這與其他研究者結果一致[13]，說明案例庫教學能夠提升護理實習生的臨床思維能力。表2顯示，對照組的循證思維能力得分實習后雖有提高，但是差異不大（P＞0.05），而實驗組循證思維得分顯著提高（P＜0.01），且明顯高于對照組（P＜0.01），證明基于臨床護理實踐教學案例庫的教學能有效提升護理本科實習生的臨床思維能力。

3.2 基于院校合作的臨床護理實踐教學案例庫的應用可有效促進護理本科實習生自我導向學習能力的培養(yǎng)

隨著素質教育的推進，自我導向學習能力的培養(yǎng)成為教育學領域研究的熱點，各學校也將培養(yǎng)學生的自我導向學習能力列為教育目標之一[14-16]。在傳統(tǒng)的實習護士帶教中，多以教師為中心，強調知識灌輸、臨床觀摩，學生學習的積極性不高。魏秀文等[17]研究顯示，實習護士傳統(tǒng)的定期科室大輪轉培訓模式難以實現對實習護士自我導向學習能力的培養(yǎng)。本研究中臨床護理實踐教學案例庫是基于院校合作、根據臨床實際、結合教學大綱進行編制，案例的真實性更能引起學生的興趣。在案例庫教學的過程中，每個實習生都會參與討論、求證、提問的環(huán)節(jié)，討論、提問可以激發(fā)學生的發(fā)散性思維，加強實習生的學習參與感。為了在討論中獲得教師與同學的認可，實習生會自主查閱與案例相關的知識，從而提升自主學習能力。表3顯示，實驗組的學生在應用案例庫后自我導向學習能力有顯著提高（P＜0.05），且明顯高于對照組（P＜0.05），臨床護理實踐教學案例庫的應用對提高實習學生的自我導向學習能力有顯著幫助。因此，在定期的科室大輪轉中加入臨床護理實踐教學案例庫，可以有效提高護理實習生的自主學習能力。

3.3 基于院校合作的臨床護理實踐教學案例庫評價較好，適合推廣

案例教學是理論聯(lián)系實踐的橋梁，案例在案例教學法中處于核心地位[18]。案例教學已被廣泛應用，但目前優(yōu)秀、具有代表性的案例資源匱乏?；谠盒：献鹘ㄔO的護理實踐教學案例庫中，案例素材來源于臨床各個科室，緊緊圍繞臨床實際問題，符合教學大綱要求，給臨床帶教教師提供了帶教的新思路和教學材料，讓學生提前感受臨床，減少理論與實踐的距離感，提高了學生的學習興趣及自主學習能力，同時可以增進師生之間的溝通[19]。研究結果顯示，90%的學生認為案例庫教學法更能提高知識的實踐能力、更能培養(yǎng)合作精神和創(chuàng)新能力，88%的學生認為案例庫教學可以提高學生護理理論學習的興趣，50%的學生希望將案例庫教學應用于理論教學中。因此，臨床護理實踐教學案例庫不僅適合在護理實習生的臨床教學實踐中推廣，也可以作為教學資源共享，運用于學校的理論授課中。

4 結語

基于院校合作建設的護理本科生臨床護理實踐教學案例庫具有科學性、可行性，將其應用于本科護理實習生的臨床實踐中，可以有效提升學生的臨床思維能力、促進學生自我導向學習能力的培養(yǎng)。作為教學資源，適宜在實習醫(yī)療機構中進行推廣，并有利于護理學理論教學，實現院校資源共享。