蔣丹丹，王志敏*，汪文靜，彭艷紅，何平平

（1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001）

臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力的重要環(huán)節(jié)，在此期間如何提高護(hù)理本科生的臨床思維、自主學(xué)習(xí)和解析問(wèn)題的能力，是當(dāng)前護(hù)理教育關(guān)注的焦點(diǎn)之一。案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是案例與理論相結(jié)合，將真實(shí)的情景加以典型化處理，學(xué)生思考、討論、分析案例，教師歸納總結(jié)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考等能力的一種教學(xué)方法[1-2]。近年來(lái)，CBL教學(xué)被廣泛應(yīng)用于護(hù)理學(xué)，并被國(guó)內(nèi)外研究者證明其教學(xué)效果優(yōu)于灌輸多、啟發(fā)少的傳統(tǒng)教學(xué)[3-6]。研究表明[7]，案例質(zhì)量是影響案例教學(xué)效果的主要因素，但目前國(guó)內(nèi)護(hù)理案例庫(kù)的建設(shè)處于起步階段，護(hù)理教學(xué)中所使用的案例數(shù)量較少、質(zhì)量較低，編寫形式不一，與臨床脫節(jié)[8]，難以達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果。因此我院開(kāi)展了基于院校合作的臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)工作，并將其應(yīng)用于護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐教學(xué)，以探討臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)方案及其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年在醫(yī)院實(shí)習(xí)的某校全日制護(hù)理本科生78名為研究對(duì)象，按便利抽樣法分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組40人，女生36名，男生 4名，年齡（22.67±1.56）歲；對(duì)照組 38人，女生35名，男生3名，年齡（22.78±1.69）歲。兩組年齡、男女比例、生長(zhǎng)環(huán)境等基本資料無(wú)差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

實(shí)習(xí)開(kāi)始前，所有研究對(duì)象匿名填寫調(diào)查問(wèn)卷。實(shí)習(xí)過(guò)程中，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)方法，即實(shí)習(xí)生采用各科室輪轉(zhuǎn)的方式，由護(hù)理部統(tǒng)一安排輪轉(zhuǎn)的科室及時(shí)間，每個(gè)科室實(shí)習(xí)時(shí)間為3周，期間實(shí)習(xí)生采取一對(duì)一的跟班模式，由總帶教教師進(jìn)行集體?？浦R(shí)的授課。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)的科室輪轉(zhuǎn)基礎(chǔ)上，接受基于院校合作的臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)的案例教學(xué)。實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)所有研究對(duì)象再次進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)比實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)前后的臨床思維能力和自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，分析應(yīng)用效果。

1.2.1 臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)的建設(shè)及應(yīng)用（1）基于院校合作組建臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)團(tuán)隊(duì)。臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)團(tuán)隊(duì)主要由某大學(xué)護(hù)理學(xué)院及附屬醫(yī)院的研究生導(dǎo)師4名、臨床護(hù)理專家5名、臨床護(hù)士3名組成，其中臨床護(hù)士均具有本科及以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱、?？婆R床教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)3年以上。教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)團(tuán)隊(duì)按學(xué)科分為3組，每組由研究生導(dǎo)師、臨床護(hù)理專家、臨床護(hù)士3層組成，臨床護(hù)士負(fù)責(zé)原始案例的收集與整理，臨床護(hù)理專家負(fù)責(zé)案例的編寫和知識(shí)點(diǎn)的整理，研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)對(duì)案例的完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性予以審核。臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)編寫前及編寫過(guò)程中通過(guò)面對(duì)面或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)交流，確定編寫的原則、注意事項(xiàng)及人員具體分工等。每周二為小組討論日，每月組織2次全體成員討論，同時(shí)可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行溝通、討論。小組討論案例的收集、編寫內(nèi)容、進(jìn)度及存在的困難和問(wèn)題，小組層面無(wú)法解決的問(wèn)題，在全體討論時(shí)提出，經(jīng)集體討論協(xié)商解決。

（2）制定臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)編寫流程。①確定案例主題：根據(jù)護(hù)理本科生培養(yǎng)方案、臨床教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)對(duì)象確定案例主題，本課題案例主題主要涉及內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、急危重癥護(hù)理、婦兒護(hù)理、腫瘤護(hù)理、老年護(hù)理、綜合護(hù)理、心理護(hù)理等領(lǐng)域。案例內(nèi)容緊扣常見(jiàn)病、多發(fā)病或熱點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題，同時(shí)適當(dāng)提升知識(shí)難度，增加科研知識(shí)。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)能夠提升臨床思維能力、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力及實(shí)踐能力。②收集案例。臨床護(hù)士對(duì)自己所在學(xué)科進(jìn)行原始案例的收集并整理。③案例編寫。臨床護(hù)理專家參照教學(xué)大綱，根據(jù)原始案例編寫案例和整理知識(shí)點(diǎn)。④案例審核。研究生導(dǎo)師對(duì)案例的完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性予以審核。

（3）制定臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)。根據(jù)本科實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)大綱、醫(yī)院臨床科室、實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)情況，圍繞所輪轉(zhuǎn)科室密切相關(guān)的病種編寫案例，每個(gè)科室經(jīng)典案例2～3個(gè)，所有案例匯總形成臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)。目前案例庫(kù)共包含內(nèi)科案例18個(gè)、外科案例14個(gè)、急危重癥案例5個(gè)、婦兒案例5個(gè)。每個(gè)案例字?jǐn)?shù)3 000～5 000字，具體案例框架和要求見(jiàn)表1。

表1 臨床教學(xué)案例的框架與要求

（4）臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)的應(yīng)用。臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)以“案例介紹—分組討論—提出問(wèn)題—信息檢索、尋找解決方案—信息反饋—討論、答疑及總結(jié)”的方式進(jìn)行。①建立臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)后，將其下發(fā)至案例相關(guān)科室總帶教，總帶教熟悉與自己科室密切相關(guān)的案例，醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)各科室總帶教進(jìn)行教學(xué)案例庫(kù)應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)。②護(hù)理部在實(shí)習(xí)生下臨床科室實(shí)習(xí)前，統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)生的輪轉(zhuǎn)科室和順序，實(shí)習(xí)生以組為單位輪科，每組3～5人，設(shè)立小組長(zhǎng)。③實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)到科室第一天，由總帶教進(jìn)行案例介紹（總帶教在教學(xué)案例庫(kù)中選擇一個(gè)與科室近期較常見(jiàn)病種相關(guān)的案例），組織學(xué)生進(jìn)行討論，并對(duì)案例進(jìn)行要點(diǎn)提煉，歸納相應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施，總結(jié)不懂知識(shí)點(diǎn)或疑難問(wèn)題。實(shí)習(xí)生按照護(hù)理程序進(jìn)行任務(wù)分工，分別負(fù)責(zé)案例分析、信息檢索、病例匯報(bào)等。④學(xué)生在臨床實(shí)踐中，一邊進(jìn)行臨床跟班學(xué)習(xí)，一邊針對(duì)案例討論所提出的問(wèn)題進(jìn)行信息檢索，尋求解決問(wèn)題的方案。⑤第二周，由總帶教組織進(jìn)行統(tǒng)一匯報(bào)，學(xué)生匯報(bào)自己所檢索的有用信息、目前存在的疑惑或難題，由教師進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。⑥第三周，出科前再次進(jìn)行討論，選取代表進(jìn)行完整的病例匯報(bào)，學(xué)生針對(duì)疑問(wèn)、難題進(jìn)行討論、提問(wèn)，教師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑，最后由教師進(jìn)行總結(jié)分析，并積極聽(tīng)取學(xué)生的意見(jiàn)。

1.2.2 調(diào)查工具（1）一般資料調(diào)查表。在參考大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上形成框架，并咨詢相關(guān)教學(xué)專家，內(nèi)容主要包括護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的年齡、性別、生長(zhǎng)環(huán)境等。（2）臨床思維能力評(píng)估量表。該量表由宋俊巖[9]2015年編制，包括批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力、循證思維能力3個(gè)維度24個(gè)條目，滿分為 120分，得分越高，臨床思維能力越強(qiáng)。Cronbach’s α系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.84，有較好的信效度。（3）自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表。該量表包括效率學(xué)習(xí)、喜愛(ài)學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)5個(gè)維度43個(gè)條目，總分值越低，表明自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越差。該量表具有較高的內(nèi)部一致性，Cronbach’s α系數(shù)為 0.86，子量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.75～0.87[10]。（4）案例庫(kù)教學(xué)法調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷由郭惠麗[11]研制，共10個(gè)條目，對(duì)學(xué)生和教師進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)案例庫(kù)的教學(xué)效果。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)前后護(hù)理本科生臨床思維能力得分比較（見(jiàn)表2）

表2 實(shí)習(xí)前后護(hù)理本科生臨床思維能力得分比較（±s，分）

表2 實(shí)習(xí)前后護(hù)理本科生臨床思維能力得分比較（±s，分）

組別n 批判性思維能力實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后t P 系統(tǒng)性思維能力實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后t P 循證思維能力實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后t P 總得分實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后t P實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t P 40 38 16.85±2.91 16.34±1.71 0.93 0.354 18.85±2.33 17.39±2.55 2.63 0.010-6.77-2.77 0.000 0.010 40.60±6.05 40.26±4.06 0.29 0.775 44.75±4.91 41.95±4.66 2.58 0.012-5.63-2.09 0.000 0.043 22.10±3.84 22.13±2.70-0.04 0.967 25.37±2.80 23.18±2.80 3.46 0.001-5.94-1.76 0.004 0.086 79.55±12.04 78.74±6.79 0.37 0.916 88.98±8.84 82.53±8.19 3.34 0.001-6.71-2.71 0.000 0.010

2.2 實(shí)習(xí)前后護(hù)理本科生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分比較（見(jiàn)表3）

表3 實(shí)習(xí)前后護(hù)理本科生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分比較（±s，分）

表3 實(shí)習(xí)前后護(hù)理本科生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分比較（±s，分）

組別n 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后t P實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組40 38-5.57-3.08 0.000 0.004 t P 65.48±8.00 66.50±7.67-0.58 0.566 72.75±7.11 69.13±6.46 2.35 0.021

2.3 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生對(duì)案例庫(kù)教學(xué)法的效果評(píng)價(jià)

應(yīng)用臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)后，99%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生了解了案例庫(kù)教學(xué)過(guò)程；88%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)案例庫(kù)教學(xué)，提高了對(duì)護(hù)理理論學(xué)習(xí)的興趣；90%的學(xué)生認(rèn)為案例庫(kù)教學(xué)法更能提高知識(shí)的實(shí)踐能力、更能培養(yǎng)合作精神和創(chuàng)新能力；50%的學(xué)生在留言中希望以后能將案例庫(kù)教學(xué)更多地應(yīng)用于理論授課中。

3 討論

3.1 基于院校合作臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)的應(yīng)用可有效提升護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的臨床思維能力

臨床思維能力是護(hù)士在復(fù)雜的臨床情景中正確運(yùn)用護(hù)理程序，對(duì)患者各階段存在的不同問(wèn)題提出解決方案并評(píng)價(jià)其效果的重要保障[9]。研究認(rèn)為，臨床思維能力包括批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力、循證思維能力3個(gè)維度，批判性思維能力決定臨床護(hù)理實(shí)踐水平，系統(tǒng)性思維能力可以幫助護(hù)士提升專業(yè)認(rèn)知，循證思維能力決定健康決策和理論的形成[12]。本研究中，基于院校合作的臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)中的案例來(lái)源于臨床，編寫過(guò)程中又有學(xué)校教師的嚴(yán)謹(jǐn)審核，不僅體現(xiàn)了學(xué)校教學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，而且具有職業(yè)導(dǎo)向性，展現(xiàn)了臨床實(shí)踐中的標(biāo)準(zhǔn)、需求等。教學(xué)過(guò)程中實(shí)習(xí)生為了正確理解案例、提出正確的護(hù)理程序、處理案例的動(dòng)態(tài)變化，必須結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)、查找最佳依據(jù)、系統(tǒng)地分析案例，這一過(guò)程可以鍛煉學(xué)生解決問(wèn)題的能力，提升學(xué)生的批判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力、循證思維能力。在討論與提問(wèn)的互動(dòng)環(huán)節(jié)，可以鍛煉實(shí)習(xí)生的反應(yīng)能力和評(píng)判性思維能力。表2顯示，在實(shí)習(xí)之前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床思維能力總分及3個(gè)維度得分均不存在差異（P＞0.05），在實(shí)習(xí)結(jié)束之后，兩組學(xué)生的臨床思維能力總分及2個(gè)維度得分均有提高（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組學(xué)生得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這與其他研究者結(jié)果一致[13]，說(shuō)明案例庫(kù)教學(xué)能夠提升護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。表2顯示，對(duì)照組的循證思維能力得分實(shí)習(xí)后雖有提高，但是差異不大（P＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組循證思維得分顯著提高（P＜0.01），且明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），證明基于臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)的教學(xué)能有效提升護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。

3.2 基于院校合作的臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)的應(yīng)用可有效促進(jìn)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的培養(yǎng)

隨著素質(zhì)教育的推進(jìn)，自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的培養(yǎng)成為教育學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，各學(xué)校也將培養(yǎng)學(xué)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力列為教育目標(biāo)之一[14-16]。在傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)護(hù)士帶教中，多以教師為中心，強(qiáng)調(diào)知識(shí)灌輸、臨床觀摩，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高。魏秀文等[17]研究顯示，實(shí)習(xí)護(hù)士傳統(tǒng)的定期科室大輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)模式難以實(shí)現(xiàn)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的培養(yǎng)。本研究中臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)是基于院校合作、根據(jù)臨床實(shí)際、結(jié)合教學(xué)大綱進(jìn)行編制，案例的真實(shí)性更能引起學(xué)生的興趣。在案例庫(kù)教學(xué)的過(guò)程中，每個(gè)實(shí)習(xí)生都會(huì)參與討論、求證、提問(wèn)的環(huán)節(jié)，討論、提問(wèn)可以激發(fā)學(xué)生的發(fā)散性思維，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)參與感。為了在討論中獲得教師與同學(xué)的認(rèn)可，實(shí)習(xí)生會(huì)自主查閱與案例相關(guān)的知識(shí)，從而提升自主學(xué)習(xí)能力。表3顯示，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在應(yīng)用案例庫(kù)后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力有顯著提高（P＜0.05），且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)的應(yīng)用對(duì)提高實(shí)習(xí)學(xué)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力有顯著幫助。因此，在定期的科室大輪轉(zhuǎn)中加入臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)，可以有效提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力。

3.3 基于院校合作的臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)評(píng)價(jià)較好，適合推廣

案例教學(xué)是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，案例在案例教學(xué)法中處于核心地位[18]。案例教學(xué)已被廣泛應(yīng)用，但目前優(yōu)秀、具有代表性的案例資源匱乏?；谠盒：献鹘ㄔO(shè)的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)中，案例素材來(lái)源于臨床各個(gè)科室，緊緊圍繞臨床實(shí)際問(wèn)題，符合教學(xué)大綱要求，給臨床帶教教師提供了帶教的新思路和教學(xué)材料，讓學(xué)生提前感受臨床，減少理論與實(shí)踐的距離感，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)可以增進(jìn)師生之間的溝通[19]。研究結(jié)果顯示，90%的學(xué)生認(rèn)為案例庫(kù)教學(xué)法更能提高知識(shí)的實(shí)踐能力、更能培養(yǎng)合作精神和創(chuàng)新能力，88%的學(xué)生認(rèn)為案例庫(kù)教學(xué)可以提高學(xué)生護(hù)理理論學(xué)習(xí)的興趣，50%的學(xué)生希望將案例庫(kù)教學(xué)應(yīng)用于理論教學(xué)中。因此，臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)不僅適合在護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)實(shí)踐中推廣，也可以作為教學(xué)資源共享，運(yùn)用于學(xué)校的理論授課中。

4 結(jié)語(yǔ)

基于院校合作建設(shè)的護(hù)理本科生臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)案例庫(kù)具有科學(xué)性、可行性，將其應(yīng)用于本科護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐中，可以有效提升學(xué)生的臨床思維能力、促進(jìn)學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的培養(yǎng)。作為教學(xué)資源，適宜在實(shí)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行推廣，并有利于護(hù)理學(xué)理論教學(xué)，實(shí)現(xiàn)院校資源共享。