魏徵霄，邢 燕，查 毅，許 嬌，李青峰

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心檢驗科，四川 成都 610066)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)會對人們的生命財產(chǎn)安全產(chǎn)生重大威脅[1]。目前，關于COVID-19的臨床研究報道大都基于一般感染人群的信息[2-4]，對于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)復陽的相關研究不多，復陽病例的臨床特征和實驗室檢查數(shù)據(jù)較少，而這部分內(nèi)容對人們認識COVID-19至關重要。因此，本研究以此為出發(fā)點，回顧性收集和分析了四川省SARS-CoV-2復陽患者的詳細信息，旨在評估SARS-CoV-2復陽的流行病學、臨床特征和實驗室檢測結果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月16日至3月10日在成都公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心診斷為SARS-CoV-2復陽的16例患者?；颊甙?例(占37.5%)和女10例(占62.5%)，年齡23～68歲，中位年齡為43歲。COVID-19的診斷基于《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]。按照世界衛(wèi)生組織關于實時熒光定量聚合酶鏈式反應(qRT-PCR)的指南，對呼吸道樣品進行qRT-PCR檢測，對所有SARS-CoV-2復陽患者均進行鼻咽拭子及痰液的SARS-CoV-2核酸檢測[6]，結果均為陽性。同時選取20例(男8例，女12例)健康體檢者納入對照組，體檢對象均無基礎性疾病。該研究得到成都公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理委員會的審查和批準。

1.2方法 回顧性分析SARS-CoV-2復陽患者的流行病學、臨床癥狀；收集患者的實驗室檢查結果，包括血常規(guī)(全自動血細胞分析儀BC-6900，邁瑞，中國)、血凝6項(全自動血液凝固分析儀CP3000，日本)、血液生化(全自動生化分析儀LABOSPECT 008 AS，日立，日本)、T淋巴細胞亞群(流式細胞儀CytoFLEX,貝克曼，美國)等結果。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，根據(jù)數(shù)據(jù)特點，連續(xù)變量直接表示為范圍，分類變量以率或百分比表示。不符合正太分布的定量數(shù)據(jù)采用M(P25,P75)表示，采用非參數(shù)檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1流行病學特征及臨床癥狀 16例復陽患者中，有6例患者具有武漢旅游或居住史，大部分是企業(yè)職員、自由職業(yè)或無業(yè)人員，年齡范圍為23～68歲。高血壓1例(占6.25%)、糖尿病1例(占6.25%)，乙型肝炎病毒攜帶者5例(占31.25%)。復陽患者中為第二代6例(占37.5%)、第三代4例(占25.0%)、第四代6例(占37.5%)。SARS-CoV-2復陽患者入院時全部體溫正常，其中1例患者住院中途出現(xiàn)發(fā)熱38.1 ℃，上呼吸道感染的其他癥狀包括咳嗽2例、咽喉痛3例，其余11例患者無明顯的發(fā)熱、咳嗽、頭痛、乏力、氣促、畏寒、肌肉酸痛、咽痛、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)。再入院當日或次日，計算機斷層掃描(CT)影像學與上次出院時比較，完全吸收者3例(占18.75%)，明顯吸收者4例(占25.0%)，部分吸收者5例(占31.25%)，少許吸收者1例(占6.25%)，略吸收者3例(占18.75%)。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]，作者對SARS-CoV-2復陽患者進行臨床分型發(fā)現(xiàn)，15例之前診斷為普通型的患者中，再入院分型為3例輕型(輕型組)和13例普通型(普通型組，其中1例危重型患者再入院分型為普通型)，見表1。然而，截至2020年3月18日，這16例患者均未出現(xiàn)需要機械通氣的嚴重患者。

表1 患者基本狀況(n=16)

2.2復陽患者實驗室檢查結果 實驗室測試數(shù)據(jù)顯示，16例復陽患者中有2例(占12.5%)出現(xiàn)白細胞計數(shù)(WBC)升高，7例(占43.75%)出現(xiàn)中性粒細胞計數(shù)(NEU)升高，5例(占31.25%)出現(xiàn)淋巴細胞比例下降，4例(占25.0%)患者出現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)進行性下降，7例(占43.75%)患者紅細胞沉降率升高，所有患者再入院時血紅蛋白和血小板都在正常范圍。大多數(shù)復陽患者血凝的凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)正常，其中有3例(占18.75%)患者的纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體升高。16例復陽患者中有2例(占12.5%)患者的肝功能輕度升高，1例(占6.25%)患者的乳酸脫氫酶(LDH)輕度升高。關于感染相關指標，有1例(占6.25%)血清鐵蛋白高于正常范圍，有2例(占12.5%)C反應蛋白(CRP)略高于正常范圍，所有患者降鈣素原(PCT)、觸珠蛋白(HAP)、α1酸性糖蛋白(AGP)、α1抗胰蛋白酶(AAT)均在正常范圍內(nèi)。16例再入院患者的心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。見表2。

2.3復陽患者血常規(guī)比較 與對照組比較，輕型組和普通型組的中性粒細胞百分比(NEU%)、淋巴細胞百分比(LYM%)和淋巴細胞計數(shù)(LYM)更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而3組WBC、NEU、中性粒細胞/淋巴細胞數(shù)比值(NLR)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 復陽患者實驗室檢查結果(n=16)

表3 SARS-CoV-2復陽患者血常規(guī)比較[M(P25,P75)]

2.4復陽患者淋巴細胞亞群比較 與對照組比較，輕型組、普通型組CD3+T細胞、CD4+T細胞水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組CD8+T細胞水平與CD4/CD8比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 復陽患者淋巴細胞亞群比較[M(P25,P75)]

3 討 論

目前尚無用于COVID-19的治愈性和根除性療法。亟須解決的問題就包括COVID-19患者是否會復陽，以及哪些危險因素可用于預測患者的SARS-CoV-2復陽等。

本研究中，復陽患者均是在14 d后來院復查回訪時被發(fā)現(xiàn)，對于復陽的確切時間尚不可知。SARS-CoV-2復陽患者多數(shù)為企業(yè)職員、自由職業(yè)或無業(yè)人員，提示人群聚集可能是SARS-CoV-2復陽的危險因素之一。從流行病學史來看，第二代、第三代及第四代COVID-19患者均可能發(fā)生SARS-CoV-2復陽。復陽病例中有2例(占12.5%)患者有慢性基礎性疾病，5例(31.25%)患者為乙型肝炎病毒攜帶者，提示這些患者機體自身的免疫功能較弱[7-8]，而SARS-CoV-2復陽可能與機體免疫平衡被破壞密切相關。有研究表明，當免疫力低下的人群容易感染SARS-CoV-2，如糖尿病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者、長期使用免疫抑制劑的人群、孕婦等，及時施用抗菌藥物以防感染并加強免疫支持治療，可能會減少并發(fā)癥，降低病死率[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，復陽患者以普通型為主，再入院后一部分轉(zhuǎn)為輕型(15例中有3例)，這些患者的臨床特征雖然與未復陽的COVID-19感染者相似，但是癥狀都相對輕微，如有發(fā)熱、咳嗽、咽痛的比例下降，這可能與病毒毒力逐漸喪失，致病性下降有關。

本研究中，大多數(shù)患者肝功能正常，所有患者的心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。復陽患者的CT影像學與上一次出院比較均有所吸收，提示病毒導致的肺炎癥狀可能在好轉(zhuǎn)，但是痰液、鼻咽拭子或糞便樣本持續(xù)陽性，可能與患者疾病發(fā)展進程有一定的相關性。

NLR是一種低成本、易獲取、能反映機體免疫功能狀態(tài)和炎性反應的評價指標[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，NLR在COVID-19重型和危重型患者中顯著升高[12]，是危重癥患者預后不良的危險因素之一[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，SARS-CoV-2復陽患者的NLR有升高，但升高不顯著，其原因可能與SARS-CoV-2毒性減弱，循環(huán)血中的中性粒細胞受細胞因子風暴刺激減弱有關，相關機制還有待進一步研究。

T淋巴細胞是機體細胞免疫重要的組成成分，有研究表明，COVID-19重癥患者的CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、自然殺傷(NK)細胞水平要顯著低于輕癥患者，提示重癥患者可能存在明顯的免疫抑制[14]。本研究結果顯示，復陽患者再入院的LYM%和LYM顯著低于對照組，進一步通過流式細胞術檢查T淋巴細胞亞群發(fā)現(xiàn)，輕型組和普通型組的CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞水平雖然已經(jīng)在正常范圍內(nèi)，但低于對照組，提示復陽患者體內(nèi)的免疫功能僅有輕微抑制，機體抵抗力較強，與患者癥狀輕微具有一定的相關性。

本研究的局限性在于是單中心的研究，樣本量較小。收集較大人群的標準化數(shù)據(jù)將有助于進一步定義復陽患者的臨床表現(xiàn)、自然病史和危險因素。目前，需要更多的數(shù)據(jù)來確定導致SARS-CoV-2復陽的風險因素和機制。SARS-CoV-2復陽的發(fā)生時間可能根據(jù)宿主因素、潛在疾病和免疫抑制療法的類型而變化。本研究中，第二代、第三代及第四代COVID-19患者均可能發(fā)生SARS-CoV-2復陽，康復患者多數(shù)在14 d后復查，發(fā)現(xiàn)痰液的qRT-PCR檢測結果為陽性。由于對最初康復患者并沒有進行連續(xù)的跟蹤回訪，尚不知曉所有本研究患者確切的復陽時間，需要多中心的更大樣本量密切回訪數(shù)據(jù)來確定。本研究發(fā)現(xiàn)的復陽患者癥狀輕微，實驗室檢查結果大多正常，復陽患者體內(nèi)的免疫功能僅有輕微抑制，機體對病毒具有一定抵抗力。復陽的主要危險因素包括3類：宿主本身狀態(tài)、病毒學因素和免疫抑制的類型和程度。SARS-CoV-2宿主因素可能包括性別、年齡，需要免疫抑制的疾病類型。本研究中，可以確定高血壓、糖尿病、乙型肝炎病毒攜帶是復陽可能的危險因素，但仍需要進一步大范圍的數(shù)據(jù)進行確認。與復陽風險增加相關的病毒學因素包括高基線SARS-CoV-2負荷和可變的基因型。SARS-CoV-2病毒載量也與治療反應、疾病嚴重程度和進展有關[15]。SARS-CoV-2基因型、病毒載量與SARS-CoV-2復陽的關系將是值得關注的重要問題。本研究中，所有患者均接受了抗病毒治療(γ-干擾素、洛匹那韋利托那韋、阿比多爾)，表明無論使用何種抗病毒治療，都可能發(fā)生SARS-CoV-2復陽。這些宿主和病毒學因素是重要考慮因素，可能會進一步增加SARS-CoV-2復陽的可能性。