孔 明 李 爽 耿 華,3 周 莉 徐曼曼 劉 靜 陳 煜*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心四科， 北京 100069； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院血液凈化中心， 北京 100069； 3. 河北中石油中心醫(yī)院感染科， 河北廊坊 065000)

近年來非生物型人工肝(non-biological artificial liver, NBAL)治療重癥肝病和肝衰竭在國內(nèi)得到廣泛運用開展，其機制是基于肝細胞的強大再生能力，利用體外循環(huán)裝置清除血液中有害物質(zhì)的同時補充必需成分，短時間內(nèi)穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，暫時替代肝臟部分功能，為肝細胞的再生和肝功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，或作為肝移植前的橋接[1]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular adsorption system, DPMAS)是目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的一種NBAL治療模式，采用中性大孔樹脂(HA330-Ⅱ)和離子交換樹脂(BS330)兩種吸附劑聯(lián)合進行血漿吸附治療, 其中HA330-Ⅱ灌流器中的樹脂是相對廣譜性的吸附劑,可以吸附炎性介質(zhì)等中大分子毒素；而BS330膽紅素吸附柱內(nèi)的樹脂則是針對膽紅素的特異性吸附劑[2-3]。

肝素是目前NBAL治療中應(yīng)用較普遍的抗凝劑，但目前肝素的劑量、應(yīng)用方式仍以臨床醫(yī)生經(jīng)驗給藥為主，尚無標準化方案[4-7]。肝素用量不足將導(dǎo)致管路凝血，影響治療順利進行；用量過大又會增加出血風險，甚至導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥[8]。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院198例次DPMAS治療過程中肝素抗凝的效果與安全性，并分析影響抗凝效果的因素，以期為臨床醫(yī)師提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為觀察性橫斷面研究，選取2018年4月至2020年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院行DPMAS治療的患者為觀察對象。入選標準：需要且同意行DPMAS治療的肝病患者。排除標準：①存在活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；②對治療過程中所用血制品或藥品嚴重過敏者；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；④活動性的感染者。符合上述要求患者102例，共進行治療198次,平均年齡為(46.37±12.15)歲，其中男性81例。其中81例為肝衰竭患者，21例為高膽紅素血癥患者。

1.2 治療方式

入選患者均接受DPMAS治療，采用經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入12F 20 cm雙腔中心靜脈導(dǎo)管建立血管通路。應(yīng)用血液凈化機(DX-10, 中國健帆生物科技集團股份有限公司)、膜型血漿分離器(Plasmaflo-OP-O8W，日本旭化成公司)、一次性使用血液灌流器HA330-Ⅱ、一次性血漿膽紅素吸附器BS330進行DPMAS治療。給予0.9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液3 000 mL+普通肝素12 500 IU進行充分預(yù)充。治療開始時血流量一般從50～80 mL/min 逐漸增加至120～160 mL/min，分漿比20%～30%。DPMAS治療持續(xù)1.5～2.0 h。

1.3 抗凝方法

肝素首劑量于上機前由中心靜脈導(dǎo)管注射，肝素維持劑量由體外循環(huán)管路持續(xù)泵入，肝素的給藥方案依據(jù)患者治療前24 h內(nèi)凝血酶原活動度(prothrombin activity, PTA)和血小板計數(shù)(platelet, PLT)，具體給藥方案見表1。

表1 DPMAS治療過程中肝素給藥方案Tab.1 Heparin administration in the course of DPMAS

1.4 DPMAS治療過程中肝素抗凝效果觀察及分組

治療過程中，每半個小時記錄跨膜壓、靜脈壓及動脈壓，燈光輔助照射評估血漿分離器及靜脈壺凝血情況。根據(jù)治療過程中，患者的跨膜壓、靜脈壓及動脈壓情況，體外循環(huán)管路、濾器、靜脈壺凝血及機器報警情況，在治療過程中個體化追加肝素劑量。

治療后24 h內(nèi)，觀察有無出血并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)常見出血部位和癥狀分為中心靜脈置管處滲血、皮膚出血點或瘀斑、口腔出血、鼻腔出血、消化道出血，其他出血等。

將存在以下情況的例次定義為抗凝不足：①在治療過程中跨膜壓、靜脈壓及動脈壓在短時間內(nèi)突然上升；②跨膜壓、靜脈壓或動脈壓高于起始數(shù)值 30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③治療過程中機器頻繁發(fā)生凝血報警，體外循環(huán)管路及濾器中血液顏色變深，濾器中有血液呈線狀或血液分層及靜脈壺中出現(xiàn)明顯血凝塊。

將存在以下情況的例次定義為抗凝過量：①DPMAS結(jié)束前5～10 min活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)較治療前延長>2.5倍；②治療后24 h內(nèi)，患者發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥。

未出現(xiàn)上述情況的例次定義為抗凝良好。

1.5 觀察指標

收集患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料，其中體質(zhì)量為根據(jù)臨床判斷的腹水嚴重程度減去一定量體質(zhì)量進行校正后的數(shù)據(jù)(輕度5%，中度10%，重度15%，如果存在外周水腫再減5%)。觀察治療前及治療結(jié)束前5～10 min凝血指標，包括：APTT、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、PTA、抗凝血酶活性(antithrombin activity, AT)；觀察治療前血常規(guī)及肝功能指標，包括：血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、PLT、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、白蛋白(albumin, ALB)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝素抗凝效果觀察

共198例次納入本研究，按照治療前患者PTA及PLT分別給予不同劑量肝素，詳見表1。根據(jù)DPMAS治療過程中肝素抗凝效果，觀察到抗凝良好組共118例次，抗凝不足組共11例次，抗凝過量組共69例次。

2.2 不同給藥劑量組肝素抗凝良好例次的比例

當PTA>30%、PLT≤325×109/L時，肝素抗凝效果良好例次的比例均>70%。肝素抗凝不足的例次主要集中在PTA>40%、PLT>325×109/L組，為80%。肝素抗凝過量的例次主要集中在PTA≤30%及PLT<125×109/L時，詳見表2。

表2 DPMAS治療中不同給藥劑量組不同肝素抗凝效果組占比 Tab.2 Proportion of different dosage groups and different heparin anticoagulant effect groups in DPMAS treatment (%)

2.3 3組患者基線臨床資料比較

3組患者性別、年齡、治療前TBIL、ALB無明顯差異?？鼓涣冀M患者體質(zhì)量、Hb、PLT顯著高于抗凝良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與抗凝良好組相比，抗凝過量組患者PTA、AT、Hb降低，PT、APTT升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 三組患者基線臨床資料比較

Tab.3 Comparison of baseline clinical data among three groups

表3 三組患者基線臨床資料比較

ItemGood anticoagulation group(n=118)Insufficient anticoagulation group(n=11)Excessive anticoagulation group(n=69)PMale95(80.5)10(90.9)54(78.3)0.573Age/a46.84±11.8146.33±12.9648.23±13.280.626Weight/kg65.04±17.71 77.99±23.84?64.38±17.310.018PT/s26.60±8.8623.15±10.67 29.45±11.78?0.003PTA/%45.33±23.5348.57±26.93 34.23±18.02?0.011APTT/s49.03±14.0147.85±16.47 56.52±18.54?0.020AT/%24(16-44)22(18-44)15(12-20)?0.001Hb/(g·L-1) 102.36±19.47114.95±19.65? 91.19±21.43?0.000PLT/(×109·L-1)106.31±72.78 191.60±141.82?90.57±54.360.000TBIL/(μmol·L-1)395.11±186.1429.6±109.7429.6±109.70.598ALB/(g·L-1)28.74±3.9228.48±2.7930.29±4.300.063

*P<0.05 vs good anticoagulation group; PT: prothrombin time; PTA: prothrombin activity; APTT: activated partial thromboplastin time; AT: antithrombin activity; Hb: hemoglobin; PLT: platelet; TBIL: total bilirubin; ALB: albumin.

2.4 治療后出血相關(guān)不良反應(yīng)情況

198例次患者均順利完成治療。治療后24 h內(nèi)，觀察到9例次患者出現(xiàn)中心靜脈置管處滲血，1例次患者出現(xiàn)鼻腔出血，經(jīng)對癥處理后均緩解。所有例次患者在治療后24 h內(nèi)均未發(fā)生消化道出血等其他嚴重出血并發(fā)癥。所有例次患者均未發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。肝素過量組患者在治療結(jié)束后24 h APTT為(54.52±19.71)s，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肝素是體外循環(huán)應(yīng)用最為廣泛的抗凝劑，但由于普通肝素的藥代動力學(xué)個體間差異較大，因此目前尚無精確的計算用量方法。2020年血液凈化標準操作規(guī)程推薦血漿吸附或血漿置換時肝素首劑0.5～1.0 mg/kg，維持劑量10～20 mg/h[9]，在心臟手術(shù)抗凝中臨床一般采用3～4 mg/kg進行計算肝素給藥[10]。既往研究[11]顯示按照千克體質(zhì)量給藥，達峰值時肝素血藥含量差異較大，可能與體內(nèi)分布、蛋白結(jié)合率及代謝的個體差異有關(guān)，因此僅按照千克體質(zhì)量給藥難以達到理想血藥濃度，應(yīng)實行給藥劑量個體化。同時由于肝臟在機體正常凝血功能調(diào)節(jié)中起著重要作用，大多數(shù)與凝血功能相關(guān)的蛋白均在肝臟中合成，肝功能異常時導(dǎo)致促凝血因子和抗凝血因子均相對缺乏，這種凝血再平衡的狀態(tài)很容易被打破，出現(xiàn)出血或血栓形成[12-13]，因此上述方案并不適用于肝病患者的人工肝治療。

肝素抗凝作用的最主要機制是與抗凝血酶Ⅲ(antithrombin，AT-Ⅲ)以及組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)結(jié)合，加速AT-Ⅲ滅活凝血因子的凝血效能，增強其對Xa因子和凝血酶的抑制作用[14]。次要的作用機制包括激活肝素輔助因子Ⅱ(heparin cofactor Ⅱ，HCⅡ)的抗凝血性質(zhì)，直接滅活Ⅱa 因子，在嚴重抗凝血酶缺乏時，此機制發(fā)揮主要作用，但需要較高的肝素濃度[15]。

肝素與血小板之間的相互影響十分復(fù)雜。既往研究[16]認為肝素可以與凝血酶競爭性結(jié)合血小板表面的高親和力糖蛋白受體而阻斷凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)。但近來研究[17]顯示在肝素作用下，血小板可以分泌血小板因子Ⅳ與肝素形成復(fù)合物而限制肝素的抗凝作用。基于以上機制，本研究依據(jù)肝病患者人工肝治療前的PTA、PLT制定了治療過程中肝素給藥方案，觀察該方案在DPMAS治療過程中的安全性。

在該給藥方案下，198例次DPMAS治療均能夠順利完成，治療過程中無嚴重堵管導(dǎo)致治療中斷，治療后無消化道出血等嚴重不良反應(yīng)，在治療結(jié)束后24 h 凝血指標恢復(fù)至治療前水平。但在治療過程中有34.85%例次出現(xiàn)治療結(jié)束前5～10 min APTT較治療前延長>2.5倍，根據(jù)研究[9]推薦血液凈化中APTT參考范圍，本方案可能存在肝素使用過量。其中肝素過量例次主要集中在PTA≤30%、PLT<125×109/L組，進一步分析顯示抗凝過量組患者凝血參數(shù)相關(guān)指標PT、APTT、AT相對抗凝良好組均惡化明顯，這提示對于PTA≤30%、PLT<125×109L的肝病患者，依照本方案給藥易出現(xiàn)肝素過量情況，出血并發(fā)癥發(fā)生風險高。但本研究中出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，并且無消化道出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與既往人工肝應(yīng)用肝素抗凝相關(guān)報道[18-19]中結(jié)果基本一致。研究[20]顯示，不同實驗室不同試劑APTT值波動較大，同時由于凝血因子、激肽釋放酶、纖維蛋白原的缺乏，血小板減少、狼瘡抗凝物的存在、抗磷脂綜合征、高齡等因素均會使APTT延長，因此APTT目標范圍較基礎(chǔ)值延長1.5～2.5倍可能并不準確[21]。因此，本研究中肝素過量例次較多可能與APTT目標范圍設(shè)定不準確有關(guān)。

在本研究中，11例次在治療過程中出現(xiàn)跨膜壓、靜脈壓在短時間內(nèi)突然上升、治療過程中機器頻繁發(fā)生凝血報警等情況需要追加肝素劑量，以保證后續(xù)治療順利完成。肝素抗凝不足的例次主要集中在PTA>40%、PLT>325×109/L組，與抗凝良好組相比，抗凝不良組患者體質(zhì)量、Hb、PLT升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與指南[9]及相關(guān)研究[22-23]推薦肝素抗凝劑量以體質(zhì)量為主要參考相符，但仍要考慮Hb、PLT等其他因素的影響。

目前在人工肝抗凝治療中，肝素、低分子肝素、無肝素、枸櫞酸局部抗凝等方式均有應(yīng)用報道[19,23-24]，但關(guān)于肝素抗凝劑量的研究相對較少。本研究依據(jù)患者治療前PTA、PLT經(jīng)驗性給予不同劑量肝素抗凝，顯示當PTA>30%、PLT≤325×109/L時，該方案是可行的，無嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生，但應(yīng)考慮體質(zhì)量、血紅蛋白對抗凝效果的影響。

本研究為初步探索性研究，后續(xù)研究將依據(jù)本研究結(jié)果進一步擴大樣本量、增加觀察指標對本研究結(jié)果進行補充，以期能將肝素方案調(diào)整到最佳劑量并進一步推廣應(yīng)用。