戴 珍，邵樂文，王 旦，金建美

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

現(xiàn)階段，我國心血管患病率持續(xù)增長，心血管病的病死率高居首位，給國家?guī)砹顺林氐纳鐣敖?jīng)濟負擔。運動康復作為心臟康復的核心內(nèi)容之一，有利于延緩冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(下稱冠心病)進展，降低患者血管重建率，減少醫(yī)療費用，改善患者運動能力及精神狀態(tài)等[1]。但對運動的恐懼和回避在心臟康復患者中很常見，研究表明(47±20)%的患者會感到與運動有關的恐懼[2]。運動恐懼又稱恐動癥(kinesiophobia)，是指個體害怕疼痛性刺激或者活動會造成再次損傷而導致對身體活動或運動產(chǎn)生一種過度的、非理性的恐懼[2]。本文就心臟病患者運動恐懼現(xiàn)象的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在引起臨床醫(yī)護人員對心臟病患者運動恐懼的重視，有助于早期發(fā)現(xiàn)患者運動恐懼現(xiàn)象并進行干預，從而改善心臟病患者預后并提高生活質(zhì)量。

1 概述

1.1 運動恐懼概念的提出

Lethem等[3]建立了“恐懼-回避”心理學模型，認為對外界疼痛刺激的不同認知行為會直接影響患者最終的康復結(jié)局。假如患者認為疼痛是對自身健康的威脅，并放大疼痛信息，就會導致其對疼痛的恐懼心理，并進一步引起對運動行為的恐懼回避，由此形成“疼痛—災難性思維—恐懼—回避—運動功能減退—疼痛”的惡性循環(huán)，最終導致功能減弱，嚴重者可導致功能性殘疾[4]。有學者將這種因恐懼而回避運動的行為命名為運動恐懼癥，用于描述患者“由于易受疼痛傷害或再次受傷的感覺而對身體運動和活動產(chǎn)生過度、不合理和虛弱的恐懼”[5]；2012年胡文[6]將此概念首次引入國內(nèi)并翻譯為恐動癥，而雷夢杰等[7]則采用了運動恐懼的表達方式。

1.2 心臟病患者運動恐懼的發(fā)生情況

國外對運動恐懼的研究起步較早，但多數(shù)研究集中于腰腿痛、腰椎間盤突出、胸外科手術等疼痛相關領域，不同病種間運動恐懼的發(fā)生率存在差異。Farris等[2]調(diào)查了117例門診心肺康復患者的運動恐懼情況以及16名醫(yī)務人員對于運動恐懼相關的信念和行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40%～50%的患者存在運動恐懼，且運動恐懼與焦慮、心理健康水平等相關，而回避運動與較低的運動耐受力和較差的身體素質(zhì)相關，其中68%的患者認為針對焦慮、運動恐懼的治療有利于心肺康復，而護士對解決患者的焦慮和運動恐懼缺乏相應的措施和準備。目前國內(nèi)對心臟病患者運動恐懼的研究還處于初級階段，缺乏對其影響機制及人群發(fā)生率的研究。崔貴璞等[8]對350例冠心病患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運動恐懼條目為(2.72±0.58)分，其維度均分由高到低分別為：危險感知維度、恐懼維度、運動回避維度、功能紊亂維度，4個維度的得分均處于較高水平，高于國外Acar等[9]的研究?？v觀國內(nèi)外文獻報道，運動恐懼現(xiàn)象在心臟病患者康復過程中并不罕見，心臟病患者由于懼怕可能發(fā)生的疼痛、心律失常等心血管意外事件，而不愿意或避免體育活動和鍛煉，這種回避行為是經(jīng)歷急性事件后的自然反應，并可能持續(xù)存在[10]。因此，國內(nèi)研究者應該重視心臟病患者的運動恐懼的發(fā)生機制及影響因素的研究，為促進心臟病患者運動康復提供依據(jù)。此外，國內(nèi)心臟病患者運動恐懼的發(fā)生率還缺少大規(guī)模的人群研究，有待于今后的進一步證實。

1.3 心臟病患者運動恐懼的影響因素

運動恐懼的形成是生理、心理因素疊加的結(jié)果[11]。崔貴璞等[8]對冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，年齡、婚姻、職業(yè)、病程、心功能狀態(tài)對運動恐懼水平有不同程度的影響。隨著年齡增長，運動恐懼水平增高[12]。B?ck等[13]的研究表明，時間及性別與運動恐懼水平密切相關，在冠心病急性發(fā)作之后，隨著時間的推移，運動恐懼水平降低；與男性相比，女性患者的運動恐懼水平均值較高。與普通人群相比，受過高等教育的人群患運動恐懼的可能性較小[12-13]。入院時患者臨床表現(xiàn)越差，運動恐懼水平越高[14]。運動恐懼與焦慮情緒呈正相關，而與參加心臟康復治療、中等或較高的體力活動水平呈負相關[10]。一項針對心力衰竭患者的研究表明，運動恐懼水平與患者的疾病負擔、是否植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)及對疾病的認知有關，而與基礎疾病情況(如心絞痛、高血壓、心肌梗死、糖尿病、冠狀動脈綜合征等)無關或呈弱相關[12]。運動恐懼與患者的人格特質(zhì)和情感狀態(tài)間的聯(lián)系有待于進一步探索。

2 心臟病相關運動恐懼評估工具

2.1 心臟病患者運動恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)

TSK-SV Heart由B?ck等[15]于2012年在疼痛患者運動恐懼量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)的基礎上進行改編，是目前應用最為成熟的心臟病患者運動恐懼測評工具，并被翻譯成不同語言版本。該量表包括危險感知、運動恐懼、運動回避、功能紊亂4個維度共17個條目，分別代表對心臟疾病的危險感知，對運動導致不良結(jié)局的恐懼，因自身心臟問題而對運動的回避，因恐懼運動而產(chǎn)生的生理、心理及社會等方面的功能紊亂。量表采用Likert 4級評分，分別計1～4分，依次代表“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，其中條目4、8、12、16為反向計分條目，該量表總分范圍17～68分，得分越高，說明運動恐懼水平越高。中文版TSK-SV Heart于2019年由雷夢杰等[7]完成漢化及信效度檢驗，填補了國內(nèi)該方面研究工具的空白，有待于進一步的調(diào)查評估不同地區(qū)不同類型心臟病患者的適用性。

2.2 心力衰竭運動恐懼評估量表(Fear of Activity in Situations-Heart Failure，F(xiàn)ActS-HF)

FActS-HF用于評估對于不同體力活動強度情境下的心力衰竭患者的情感/認知恐懼反應[16]。該量表包含15個條目，接受測試的人員需要想象條目中所涉及的不同場景，例如日常生活活動、運動或訓練、休閑活動的相應情況，評估個體感受(“我感到緊張”)及認知反應(“我擔心會出現(xiàn)不適癥狀，例如呼吸困難”)，每個條目從“根本不”到“非常強”計0～5分，分值越高，代表焦慮及運動恐懼水平越高。與TSK-SV Heart不同，F(xiàn)ActS-HF并非源于疼痛理論，而是基于焦慮理論，同時考慮到焦慮癥狀和緊張情緒，符合運動恐懼的廣義定義，即對身體或心理不適的恐懼。該量表為心力衰竭患者參與體力活動的運動恐懼評估提供了相對可靠和有效的工具。FActS-HF目前還沒有中文譯本，在我國心力衰竭患者群體中的適用情況還有待于進一步檢驗。

3 心臟病患者運動恐懼的不良影響

3.1 運動恐懼對心臟康復的影響

作為重要的治療手段之一，心臟康復能改善患者整體的生理、心理和社會功能，而運動康復是心臟康復的核心內(nèi)容。研究證明在冠心病的二級預防中，運動康復能顯著降低心血管風險和全因死亡率，但是患者對運動的不確定性及對運動風險的顧慮導致患者在康復過程中回避運動[17]，降低了患者心臟康復的依從性[18]。Brunetti等[12]認為運動恐懼不僅僅是一種消極的心理狀態(tài)，存在運動恐懼的冠心病患者住院期間往往不能按計劃完成心臟康復計劃，患者在運動壓力感知下，急性心肌梗死發(fā)作后30 d再入院風險增加高達3倍，其體力活動水平明顯低于正常心臟病患者，且具有更高的病死率。

3.2 運動恐懼對生活質(zhì)量的影響

對于心臟病患者來說，安全的運動是生活質(zhì)量的重要決定因素。如果采取無益的應對策略和回避方式，可能使患者適應不良，不愿意參加正常的社交活動，嚴重者會導致身體退化、貧困及較低的生活質(zhì)量[19]。在參加心臟康復的患者中，存在運動恐懼的個體心理健康相關生活質(zhì)量水平較低，患者回避運動的行為與其運動耐力差、身體健康相關生活質(zhì)量較低直接相關[2]。

4 對心臟病患者運動恐懼的干預措施

國內(nèi)外對于心臟病患者運動恐懼的研究還處于起步階段，多數(shù)研究針對疼痛相關運動恐懼進行干預，對心臟病患者運動恐懼的干預措施可借鑒疼痛領域及恐懼-回避信念的相關干預經(jīng)驗。

4.1 早期識別

抑郁與焦慮是心臟病患者最常見的負性情緒，我國約有50%的心臟病患者并發(fā)不同程度的焦慮和/或抑郁[20]，是影響預后的不良危險因素，已引起廣泛的關注。但是通常的抑郁或焦慮量表對預測或識別患者運動恐懼的發(fā)生缺乏特異性，無法捕捉到與運動相關的恐懼，比如對運動后癥狀惡化的擔憂[16]。醫(yī)療工作者能否對運動恐懼的患者進行有效識別和預測，從而促進患者進行自身運動健康管理，對心臟病運動康復執(zhí)行的依從性十分關鍵。一項研究利用TSK-SV Heart調(diào)查顯示，超過76%心臟病患者存在較高水平的運動恐懼，分析原因發(fā)現(xiàn)與教育水平、對疾病的認知及是否接受過專業(yè)的健康教育有較大的關聯(lián)[13]。因此，護士在健康宣教過程中，應更關注低文化水平的心臟病患者對健康教育內(nèi)容的理解度和接受度，以降低心臟病患者運動恐懼的發(fā)生率，提高運動康復項目的參與度。但也有研究者提出，心臟病患者運動恐懼與社會人口學因素、是否有合并疾病無關，其主要發(fā)生原因在于疾病本身影響[21]。中文版TSK-SV Heart為國內(nèi)心臟病患者運動恐懼的評估提供了測量工具。目前，心臟相關運動恐懼形成的原因及如何有效地早期識別需值得進一步的探索研究。

4.2 認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)

CBT是治療慢性疼痛運動恐懼的常用手段，是通過改變思維信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒及行為的心理治療方法?？謶中纬傻脑蜉^為復雜，可能與以下因素相關：缺乏對疾病及治療的了解、缺乏足夠的醫(yī)療教育、錯誤的手術認識等。患者對心臟康復認知度越高，其運動依從性也越好[22]，可向患者提供運動恐懼的相關知識，制訂日?；顒蛹斑\動鍛煉的目標，引導患者樹立積極的信念，克服因恐懼而逃避的行為，幫助患者有效解決消極的思想及行為[5]。使用CBT或正念干預能有效改善焦慮、抑郁等負性情緒[23]，疼痛日記、針對性的護理方案、運動想象療法等手段也被證明在降低患者運動恐懼方面有著積極意義[24-26]。

4.3 多學科協(xié)作康復訓練

主治醫(yī)生、康復師、心理咨詢師、護士等多學科協(xié)作制訂的康復方案能有效降低患者的運動恐懼水平，減少功能障礙的發(fā)生，改善患者康復結(jié)局。宋瑩瑩等[27]為腰椎術后運動恐懼患者成立多學科協(xié)作干預康復團隊，該團隊由脊柱外科醫(yī)生、麻醉師、康復師、心理咨詢師、護士等組成，脊柱外科醫(yī)生和麻醉師制訂術后鎮(zhèn)痛方案，并與康復師一起制訂早期康復鍛煉計劃，之后由康復師和護士指導患者執(zhí)行康復鍛煉，在康復過程中心理咨詢師為患者制訂及落實心理干預措施，并協(xié)同護士、康復師指導患者進行肌肉放松訓練，多學科康復團隊的干預有效降低了患者的恐懼水平，促進腰背肌功能的恢復，減少功能障礙的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。我國的心臟康復普及率遠低于預期，全國僅約1/5的醫(yī)院開展了心臟康復項目，其中只有8%醫(yī)院能同時開展Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復[28]。隨著近幾年醫(yī)療衛(wèi)生體制的深入改革，互聯(lián)網(wǎng)及遠程醫(yī)療技術的成熟，使多形式的心臟康復獲得了良好的發(fā)展契機。醫(yī)護人員可利用遠程醫(yī)療技術、智能手機、GPS等設備對患者進行實時監(jiān)護[29]。

4.4 人工智能的應用前景

5 結(jié)語

運動康復的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能地接近或者恢復到正常，然而運動恐懼的存在可能阻礙患者回歸家庭與社會，影響預后，醫(yī)護人員需要及早識別運動恐懼的出現(xiàn)，并采取CBT等有效手段，消除患者恐懼、焦慮等不良情緒及回避運動的行為。目前國內(nèi)心臟病患者運動恐懼的研究剛起步，對于心臟病患者運動恐懼發(fā)生的相關因素及應對方式有待于進一步深入研究，建議借鑒其他相關領域運動恐懼的研究經(jīng)驗，提高醫(yī)護人員對運動恐懼的認知水平，多學科協(xié)作促進心臟康復，并結(jié)合新興技術，探索并制定符合我國國情及現(xiàn)狀的管理方法與干預措施，從而提高心臟病患者運動康復的依從性，改善疾病的預后，減輕社會負擔。