戴 珍，邵樂文，王 旦，金建美

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

現(xiàn)階段，我國心血管患病率持續(xù)增長，心血管病的病死率高居首位，給國家?guī)砹顺林氐纳鐣?huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容之一，有利于延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(下稱冠心病)進(jìn)展，降低患者血管重建率，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善患者運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)等[1]。但對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼和回避在心臟康復(fù)患者中很常見，研究表明(47±20)%的患者會(huì)感到與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的恐懼[2]。運(yùn)動(dòng)恐懼又稱恐動(dòng)癥(kinesiophobia)，是指個(gè)體害怕疼痛性刺激或者活動(dòng)會(huì)造成再次損傷而導(dǎo)致對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一種過度的、非理性的恐懼[2]。本文就心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)象的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在引起臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的重視，有助于早期發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)象并進(jìn)行干預(yù)，從而改善心臟病患者預(yù)后并提高生活質(zhì)量。

1 概述

1.1 運(yùn)動(dòng)恐懼概念的提出

Lethem等[3]建立了“恐懼-回避”心理學(xué)模型，認(rèn)為對(duì)外界疼痛刺激的不同認(rèn)知行為會(huì)直接影響患者最終的康復(fù)結(jié)局。假如患者認(rèn)為疼痛是對(duì)自身健康的威脅，并放大疼痛信息，就會(huì)導(dǎo)致其對(duì)疼痛的恐懼心理，并進(jìn)一步引起對(duì)運(yùn)動(dòng)行為的恐懼回避，由此形成“疼痛—災(zāi)難性思維—恐懼—回避—運(yùn)動(dòng)功能減退—疼痛”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致功能減弱，嚴(yán)重者可導(dǎo)致功能性殘疾[4]。有學(xué)者將這種因恐懼而回避運(yùn)動(dòng)的行為命名為運(yùn)動(dòng)恐懼癥，用于描述患者“由于易受疼痛傷害或再次受傷的感覺而對(duì)身體運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)產(chǎn)生過度、不合理和虛弱的恐懼”[5]；2012年胡文[6]將此概念首次引入國內(nèi)并翻譯為恐動(dòng)癥，而雷夢杰等[7]則采用了運(yùn)動(dòng)恐懼的表達(dá)方式。

1.2 心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生情況

國外對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的研究起步較早，但多數(shù)研究集中于腰腿痛、腰椎間盤突出、胸外科手術(shù)等疼痛相關(guān)領(lǐng)域，不同病種間運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生率存在差異。Farris等[2]調(diào)查了117例門診心肺康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)恐懼情況以及16名醫(yī)務(wù)人員對(duì)于運(yùn)動(dòng)恐懼相關(guān)的信念和行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40%～50%的患者存在運(yùn)動(dòng)恐懼，且運(yùn)動(dòng)恐懼與焦慮、心理健康水平等相關(guān)，而回避運(yùn)動(dòng)與較低的運(yùn)動(dòng)耐受力和較差的身體素質(zhì)相關(guān)，其中68%的患者認(rèn)為針對(duì)焦慮、運(yùn)動(dòng)恐懼的治療有利于心肺康復(fù)，而護(hù)士對(duì)解決患者的焦慮和運(yùn)動(dòng)恐懼缺乏相應(yīng)的措施和準(zhǔn)備。目前國內(nèi)對(duì)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的研究還處于初級(jí)階段，缺乏對(duì)其影響機(jī)制及人群發(fā)生率的研究。崔貴璞等[8]對(duì)350例冠心病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)恐懼條目為(2.72±0.58)分，其維度均分由高到低分別為：危險(xiǎn)感知維度、恐懼維度、運(yùn)動(dòng)回避維度、功能紊亂維度，4個(gè)維度的得分均處于較高水平，高于國外Acar等[9]的研究?？v觀國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)象在心臟病患者康復(fù)過程中并不罕見，心臟病患者由于懼怕可能發(fā)生的疼痛、心律失常等心血管意外事件，而不愿意或避免體育活動(dòng)和鍛煉，這種回避行為是經(jīng)歷急性事件后的自然反應(yīng)，并可能持續(xù)存在[10]。因此，國內(nèi)研究者應(yīng)該重視心臟病患者的運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生機(jī)制及影響因素的研究，為促進(jìn)心臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供依據(jù)。此外，國內(nèi)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生率還缺少大規(guī)模的人群研究，有待于今后的進(jìn)一步證實(shí)。

1.3 心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素

運(yùn)動(dòng)恐懼的形成是生理、心理因素疊加的結(jié)果[11]。崔貴璞等[8]對(duì)冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，年齡、婚姻、職業(yè)、病程、心功能狀態(tài)對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼水平有不同程度的影響。隨著年齡增長，運(yùn)動(dòng)恐懼水平增高[12]。B?ck等[13]的研究表明，時(shí)間及性別與運(yùn)動(dòng)恐懼水平密切相關(guān)，在冠心病急性發(fā)作之后，隨著時(shí)間的推移，運(yùn)動(dòng)恐懼水平降低；與男性相比，女性患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平均值較高。與普通人群相比，受過高等教育的人群患運(yùn)動(dòng)恐懼的可能性較小[12-13]。入院時(shí)患者臨床表現(xiàn)越差，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高[14]。運(yùn)動(dòng)恐懼與焦慮情緒呈正相關(guān)，而與參加心臟康復(fù)治療、中等或較高的體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)[10]。一項(xiàng)針對(duì)心力衰竭患者的研究表明，運(yùn)動(dòng)恐懼水平與患者的疾病負(fù)擔(dān)、是否植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)及對(duì)疾病的認(rèn)知有關(guān)，而與基礎(chǔ)疾病情況(如心絞痛、高血壓、心肌梗死、糖尿病、冠狀動(dòng)脈綜合征等)無關(guān)或呈弱相關(guān)[12]。運(yùn)動(dòng)恐懼與患者的人格特質(zhì)和情感狀態(tài)間的聯(lián)系有待于進(jìn)一步探索。

2 心臟病相關(guān)運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)估工具

2.1 心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)

TSK-SV Heart由B?ck等[15]于2012年在疼痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改編，是目前應(yīng)用最為成熟的心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼測評(píng)工具，并被翻譯成不同語言版本。該量表包括危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)回避、功能紊亂4個(gè)維度共17個(gè)條目，分別代表對(duì)心臟疾病的危險(xiǎn)感知，對(duì)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致不良結(jié)局的恐懼，因自身心臟問題而對(duì)運(yùn)動(dòng)的回避，因恐懼運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的生理、心理及社會(huì)等方面的功能紊亂。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分，分別計(jì)1～4分，依次代表“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，其中條目4、8、12、16為反向計(jì)分條目，該量表總分范圍17～68分，得分越高，說明運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。中文版TSK-SV Heart于2019年由雷夢杰等[7]完成漢化及信效度檢驗(yàn)，填補(bǔ)了國內(nèi)該方面研究工具的空白，有待于進(jìn)一步的調(diào)查評(píng)估不同地區(qū)不同類型心臟病患者的適用性。

2.2 心力衰竭運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)估量表(Fear of Activity in Situations-Heart Failure，F(xiàn)ActS-HF)

FActS-HF用于評(píng)估對(duì)于不同體力活動(dòng)強(qiáng)度情境下的心力衰竭患者的情感/認(rèn)知恐懼反應(yīng)[16]。該量表包含15個(gè)條目，接受測試的人員需要想象條目中所涉及的不同場景，例如日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練、休閑活動(dòng)的相應(yīng)情況，評(píng)估個(gè)體感受(“我感到緊張”)及認(rèn)知反應(yīng)(“我擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，例如呼吸困難”)，每個(gè)條目從“根本不”到“非常強(qiáng)”計(jì)0～5分，分值越高，代表焦慮及運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。與TSK-SV Heart不同，F(xiàn)ActS-HF并非源于疼痛理論，而是基于焦慮理論，同時(shí)考慮到焦慮癥狀和緊張情緒，符合運(yùn)動(dòng)恐懼的廣義定義，即對(duì)身體或心理不適的恐懼。該量表為心力衰竭患者參與體力活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)估提供了相對(duì)可靠和有效的工具。FActS-HF目前還沒有中文譯本，在我國心力衰竭患者群體中的適用情況還有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)。

3 心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的不良影響

3.1 運(yùn)動(dòng)恐懼對(duì)心臟康復(fù)的影響

作為重要的治療手段之一，心臟康復(fù)能改善患者整體的生理、心理和社會(huì)功能，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。研究證明在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，但是患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的不確定性及對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮導(dǎo)致患者在康復(fù)過程中回避運(yùn)動(dòng)[17]，降低了患者心臟康復(fù)的依從性[18]。Brunetti等[12]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)恐懼不僅僅是一種消極的心理狀態(tài)，存在運(yùn)動(dòng)恐懼的冠心病患者住院期間往往不能按計(jì)劃完成心臟康復(fù)計(jì)劃，患者在運(yùn)動(dòng)壓力感知下，急性心肌梗死發(fā)作后30 d再入院風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)3倍，其體力活動(dòng)水平明顯低于正常心臟病患者，且具有更高的病死率。

3.2 運(yùn)動(dòng)恐懼對(duì)生活質(zhì)量的影響

對(duì)于心臟病患者來說，安全的運(yùn)動(dòng)是生活質(zhì)量的重要決定因素。如果采取無益的應(yīng)對(duì)策略和回避方式，可能使患者適應(yīng)不良，不愿意參加正常的社交活動(dòng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致身體退化、貧困及較低的生活質(zhì)量[19]。在參加心臟康復(fù)的患者中，存在運(yùn)動(dòng)恐懼的個(gè)體心理健康相關(guān)生活質(zhì)量水平較低，患者回避運(yùn)動(dòng)的行為與其運(yùn)動(dòng)耐力差、身體健康相關(guān)生活質(zhì)量較低直接相關(guān)[2]。

4 對(duì)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)措施

國內(nèi)外對(duì)于心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的研究還處于起步階段，多數(shù)研究針對(duì)疼痛相關(guān)運(yùn)動(dòng)恐懼進(jìn)行干預(yù)，對(duì)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)措施可借鑒疼痛領(lǐng)域及恐懼-回避信念的相關(guān)干預(yù)經(jīng)驗(yàn)。

4.1 早期識(shí)別

抑郁與焦慮是心臟病患者最常見的負(fù)性情緒，我國約有50%的心臟病患者并發(fā)不同程度的焦慮和/或抑郁[20]，是影響預(yù)后的不良危險(xiǎn)因素，已引起廣泛的關(guān)注。但是通常的抑郁或焦慮量表對(duì)預(yù)測或識(shí)別患者運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生缺乏特異性，無法捕捉到與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的恐懼，比如對(duì)運(yùn)動(dòng)后癥狀惡化的擔(dān)憂[16]。醫(yī)療工作者能否對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的患者進(jìn)行有效識(shí)別和預(yù)測，從而促進(jìn)患者進(jìn)行自身運(yùn)動(dòng)健康管理，對(duì)心臟病運(yùn)動(dòng)康復(fù)執(zhí)行的依從性十分關(guān)鍵。一項(xiàng)研究利用TSK-SV Heart調(diào)查顯示，超過76%心臟病患者存在較高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼，分析原因發(fā)現(xiàn)與教育水平、對(duì)疾病的認(rèn)知及是否接受過專業(yè)的健康教育有較大的關(guān)聯(lián)[13]。因此，護(hù)士在健康宣教過程中，應(yīng)更關(guān)注低文化水平的心臟病患者對(duì)健康教育內(nèi)容的理解度和接受度，以降低心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生率，提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目的參與度。但也有研究者提出，心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼與社會(huì)人口學(xué)因素、是否有合并疾病無關(guān)，其主要發(fā)生原因在于疾病本身影響[21]。中文版TSK-SV Heart為國內(nèi)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的評(píng)估提供了測量工具。目前，心臟相關(guān)運(yùn)動(dòng)恐懼形成的原因及如何有效地早期識(shí)別需值得進(jìn)一步的探索研究。

4.2 認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)

CBT是治療慢性疼痛運(yùn)動(dòng)恐懼的常用手段，是通過改變思維信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒及行為的心理治療方法?？謶中纬傻脑蜉^為復(fù)雜，可能與以下因素相關(guān)：缺乏對(duì)疾病及治療的了解、缺乏足夠的醫(yī)療教育、錯(cuò)誤的手術(shù)認(rèn)識(shí)等?；颊邔?duì)心臟康復(fù)認(rèn)知度越高，其運(yùn)動(dòng)依從性也越好[22]，可向患者提供運(yùn)動(dòng)恐懼的相關(guān)知識(shí)，制訂日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)鍛煉的目標(biāo)，引導(dǎo)患者樹立積極的信念，克服因恐懼而逃避的行為，幫助患者有效解決消極的思想及行為[5]。使用CBT或正念干預(yù)能有效改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[23]，疼痛日記、針對(duì)性的護(hù)理方案、運(yùn)動(dòng)想象療法等手段也被證明在降低患者運(yùn)動(dòng)恐懼方面有著積極意義[24-26]。

4.3 多學(xué)科協(xié)作康復(fù)訓(xùn)練

主治醫(yī)生、康復(fù)師、心理咨詢師、護(hù)士等多學(xué)科協(xié)作制訂的康復(fù)方案能有效降低患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平，減少功能障礙的發(fā)生，改善患者康復(fù)結(jié)局。宋瑩瑩等[27]為腰椎術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼患者成立多學(xué)科協(xié)作干預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)由脊柱外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師、心理咨詢師、護(hù)士等組成，脊柱外科醫(yī)生和麻醉師制訂術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，并與康復(fù)師一起制訂早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃，之后由康復(fù)師和護(hù)士指導(dǎo)患者執(zhí)行康復(fù)鍛煉，在康復(fù)過程中心理咨詢師為患者制訂及落實(shí)心理干預(yù)措施，并協(xié)同護(hù)士、康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)的干預(yù)有效降低了患者的恐懼水平，促進(jìn)腰背肌功能的恢復(fù)，減少功能障礙的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。我國的心臟康復(fù)普及率遠(yuǎn)低于預(yù)期，全國僅約1/5的醫(yī)院開展了心臟康復(fù)項(xiàng)目，其中只有8%醫(yī)院能同時(shí)開展Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復(fù)[28]。隨著近幾年醫(yī)療衛(wèi)生體制的深入改革，互聯(lián)網(wǎng)及遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的成熟，使多形式的心臟康復(fù)獲得了良好的發(fā)展契機(jī)。醫(yī)護(hù)人員可利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、智能手機(jī)、GPS等設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)[29]。

4.4 人工智能的應(yīng)用前景

5 結(jié)語

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能地接近或者恢復(fù)到正常，然而運(yùn)動(dòng)恐懼的存在可能阻礙患者回歸家庭與社會(huì)，影響預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員需要及早識(shí)別運(yùn)動(dòng)恐懼的出現(xiàn)，并采取CBT等有效手段，消除患者恐懼、焦慮等不良情緒及回避運(yùn)動(dòng)的行為。目前國內(nèi)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的研究剛起步，對(duì)于心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生的相關(guān)因素及應(yīng)對(duì)方式有待于進(jìn)一步深入研究，建議借鑒其他相關(guān)領(lǐng)域運(yùn)動(dòng)恐懼的研究經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的認(rèn)知水平，多學(xué)科協(xié)作促進(jìn)心臟康復(fù)，并結(jié)合新興技術(shù)，探索并制定符合我國國情及現(xiàn)狀的管理方法與干預(yù)措施，從而提高心臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性，改善疾病的預(yù)后，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。