王丹丹，王晶，王安心，張怡君，趙性泉，

2019年中國卒中報告及2016年全球疾病負擔(dān)報告指出，卒中是全球發(fā)病率及致殘率最高的疾病之一[1-2]。其中，腦出血較缺血性卒中有更高的致殘率和不良預(yù)后風(fēng)險，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。hs-CRP是臨床常用的炎性指標，有報道指出，高hs-CRP水平可增加缺血性卒中的嚴重程度[4-5]。腦實質(zhì)內(nèi)出血同樣會引起系列炎癥反應(yīng)，但目前關(guān)于hs-CRP水平與腦出血的關(guān)系研究較少。本研究擬通過分析hs-CRP水平與新發(fā)腦出血的關(guān)系以探索hs-CRP對腦出血事件的預(yù)測價值，從而為腦出血的預(yù)防提供新的監(jiān)測指標與方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究的研究對象來源于開灤研究體檢人群。開灤研究是基于中國河北省唐山市開灤社區(qū)的一項大型前瞻性隊列研究。研究連續(xù)納入2006年6月-2007年10月于開灤集團工作并參加職工體檢的人群，本研究從開灤研究基線人群中進一步篩選，由于本研究的目標是腦出血事件，新發(fā)缺血性腦血管病人群危險因素同腦出血人群有部分重合，因此排除了隨訪期間出現(xiàn)新發(fā)缺血性腦血管病的受試者。

入組標準：①開灤研究人群；②簽署知情同意并完成兩年一次的隨訪體檢。排除標準：①入組前有卒中或心肌梗死病史；②基線期未檢測hs-CRP；③隨訪中出現(xiàn)新發(fā)缺血性腦血管病（缺血性卒中或TIA）事件；④不同意參與研究者。開灤研究經(jīng)過開灤醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 基線數(shù)據(jù)收集 所有入組受試者在基線期接受統(tǒng)一的問卷調(diào)查、體格檢查及實驗室檢查，由開灤社區(qū)的11家醫(yī)院共同完成。完成過程中，由開灤研究質(zhì)量控制部門進行數(shù)據(jù)的監(jiān)察和質(zhì)量控制。

問卷調(diào)查內(nèi)容包括：人口學(xué)信息（年齡、性別、家庭人均月收入、教育程度），行為生活方式調(diào)查（吸煙、每日鹽攝入量、體力活動）及既往疾病史（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等）。其中，既往疾病史應(yīng)有相關(guān)醫(yī)療文書證實或經(jīng)?？漆t(yī)師確診；若既往受檢者不知患有某病，而調(diào)查時查出，則認為受檢者既往未患此病。家庭人均月收入分類：＜1000元、≥1000元；教育水平分類：大學(xué)及以上、高中及以下；每日鹽攝入量分類：低（＜6 g/d）、高（≥6 g/d）；體力活動分類：經(jīng)常（≥3次/周，每次持續(xù)30 min以上）、不足（≤2次/周）；BMI：體重（kg）/身高2（m2）；吸煙：連續(xù)每日吸煙滿1年；高血壓：既往確診為高血壓病或口服降壓藥物，或收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg；糖尿病：既往確診為糖尿病，或目前口服降糖藥或使用胰島素，或空腹血糖≥7 mmol/L；脂代謝紊亂：既往確診為高脂血癥，或目前應(yīng)用降脂藥，或膽固醇≥5.7 mmol/L或TG≥1.7 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L。

理想心血管指標是卒中患者一級預(yù)防中重要的指標，本研究將采集的上述一般資料及化驗檢查中的吸煙、BMI、體力活動、每日鹽攝入量以及膽固醇、收縮壓、空腹血糖按照理想心血管指標定義分別歸類為健康行為指標和健康化驗檢查指標[6]。

1.3 實驗室檢測方法 hs-CRP的檢測為采集受試者清晨空腹肘前靜脈血，置于乙二胺四乙酸真空管內(nèi)，在室溫24 ℃下，離心10 min，取上層血清在4 h內(nèi)進行測量。檢測方法采用高敏感濁度測定法（日本東京Kanto Chemical有限公司）。按照美國心臟學(xué)會疾病控制與預(yù)防中心對于hs-CRP的分類標準，將受試者分為hs-CRP＜1 mg/L，hs-CRP 1～3 mg/L和hs-CRP＞3 mg/L三層[7]。此外，還同時檢測受試者空腹血糖、白細胞、中性粒細胞及膽固醇水平。膽固醇采用總膽固醇氧化酶法進行檢測，試劑由上海名典生物工程公司提供，使用開灤總醫(yī)院中心實驗室日立7606（日本東京日立公司）自動分析儀進行處理?？崭寡遣捎眉禾羌っ?葡萄糖-6磷酸脫氫酶方法（中生北控生物科技股份公司）進行檢測。

1.4 隨訪及終點事件 研究自基線期起，每24個月對受試者進行一次面對面隨訪，包括問卷調(diào)查及體格檢查等，最后一次隨訪截止時間為2017年12月31日。隨訪人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的隨訪問卷對受試者本人進行隨訪。如有因失語、失聰?shù)惹闆r不能完成隨訪問卷者，可由其家屬回答問卷內(nèi)容。

本研究的主要終點是新發(fā)腦出血事件，腦出血的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準，結(jié)合頭顱CT確診[8]。開灤社區(qū)全部11家醫(yī)院采用相同的診斷標準，由二級以上醫(yī)院的專科醫(yī)師確診，如果有無法確定的病例，則提交學(xué)術(shù)委員會3名專家確定。通過查詢醫(yī)院的出院證或者聯(lián)系受檢者本人詢問卒中發(fā)生情況。由于死亡病例隨訪中未記錄明確死亡原因，因此本研究中未納入疑似腦出血所致死亡患者。所有的卒中結(jié)局均經(jīng)數(shù)據(jù)安全監(jiān)督委員會和臨床結(jié)局仲裁委員會確認。如果在隨訪期間研究對象曾發(fā)生2次及以上的卒中，計作1個卒中病例，以第一次發(fā)生卒中的時間為準。

1.5 研究分組及數(shù)據(jù)比較 在本研究中，依照受試者隨訪期間是否出現(xiàn)腦出血事件分為新發(fā)腦出血事件組及對照組。比較新發(fā)腦出血組與對照組基線資料、理想心血管指標及實驗室檢查指標的差異。在整體人群和不同性別亞組中，進行hs-CRP、白細胞、中性粒細胞對新發(fā)腦血管事件影響的多因素分析，其中hs-CRP分別采用連續(xù)變量和等級變量（＜1 mg/L、1～3 mg/L、＞3 mg/L）的形式納入分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入Oracle數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.1軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以M（P25～P75）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗進行比較。分類變量以頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。將單因素分析中組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為協(xié)變量納入Cox比例風(fēng)險回歸模型，分析hs-CRP、白細胞、中性粒細胞水平對整體和不同性別人群腦出血事件的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù) 研究共納入受試者87 242人，其中男性68 947人（79.0%），女性18 295人（21.0%）。平均隨訪時間為10.8（10.5～11.1）年，隨訪期間出現(xiàn)新發(fā)腦出血事件829人。hs-CRP＜1 mg/L者50 780人（58.2%），hs-CRP 1～3 mg/L者22 879人（26.2%），hs-CRP＞3 mg/L者13 583人（15.6%）。

新發(fā)腦出血事件組男性比例、平均年齡、低教育水平（高中及以下），以及高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂病史比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。理想心血管指標中，新發(fā)腦出血事件組BMI≥25 kg/m2比例高于對照組，收縮壓和血糖水平高于對照組，但活動不足比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，新發(fā)腦出血事件組的hs-CRP水平、白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 新發(fā)腦出血事件組與對照組一般臨床資料比較

2.2 多因素分析結(jié)果 Cox比例風(fēng)險回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)不是新發(fā)腦出血事件的危險因素，高hs-CRP水平與新發(fā)腦出血事件有關(guān)，但在校正了性別、年齡、教育水平、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂病史、BMI和體力活動后（由于收縮壓與空腹血糖所代表意義與高血壓、糖尿病相同，因此未重復(fù)納入回歸模型），其差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。按照hs-CRP水平分層的Cox比例風(fēng)險回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，在整體患者人群中，hs-CRP＞3 mg/L與新發(fā)腦出血事件有關(guān)，但在校正了性別、年齡、教育水平、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂病史、BMI和體力活動等因素后，其差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。體內(nèi)激素水平的變化會影響hs-CRP水平繼而影響腦出血事件的發(fā)生，因此推測女性人群中hs-CRP水平與腦出血事件的相關(guān)性可能受激

表2 新發(fā)腦出血事件相關(guān)炎性標志物危險因素回歸分析

表3 不同hs-CRP水平與新發(fā)腦出血關(guān)系的多因素分析結(jié)果

不同性別亞群的分析結(jié)果顯示，hs-CRP不論是作為連續(xù)變量還是等級變量，對男性人群中新發(fā)腦出血事件的影響均不顯著，但對女性人群新發(fā)腦出血事件有顯著影響，在校正了年齡、教育水平、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂病史、BMI和體力活動等因素后，高hs-CRP水平是女性人群新發(fā)腦出血事件的獨立影響因素（HR1.199，95%CI1.040～1.383，P=0.0125）（表2）。

3 討論

hs-CRP是常見的炎性標志物，在多種急性與慢性疾病中都有不同程度的改變，在腦血管病中，高hs-CRP常提示有不同程度的血管損傷[9-10]。既往研究報道高hs-CRP與缺血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈狹窄和急性冠脈綜合征患者的不良預(yù)后相關(guān)，但關(guān)于其與腦出血事件的關(guān)系尚無統(tǒng)一結(jié)論[5，11-13]。有研究發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病48～72 h內(nèi)hs-CRP呈進行性升高且與預(yù)后相關(guān)[14]。L?pp?nen等[15]發(fā)現(xiàn)入院時高hs-CRP水平是腦出血患者不良預(yù)后的獨立預(yù)測指標。還有研究發(fā)現(xiàn)CRP＞10 mg/L是腦出血患者早期血腫擴大和神經(jīng)功能惡化的獨立預(yù)測因素[16]。不過也有研究得出了相反的結(jié)論，一項meta分析結(jié)果顯示，基線期hs-CRP水平升高與出血性卒中無相關(guān)性[5]。Bernstein等[17]的研究也未發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平升高與腦出血死亡率有關(guān)。本團隊的既往研究同樣未發(fā)現(xiàn)升高的hs-CRP水平與腦出血事件有相關(guān)性[18]。不同研究的結(jié)果不同，可能與入組患者發(fā)病時間、定義標準、疾病嚴重程度、隨訪時間等因素不同有關(guān)。

本研究中對入組患者進行了長達十年的隨訪，重點關(guān)注hs-CRP水平對受試者健康水平的長期影響，而不是對于腦出血事件后嚴重程度及不良預(yù)后的分析，這一結(jié)果主要用于指導(dǎo)一般人群長期的健康管理和腦出血事件的預(yù)防，為腦出血事件的一級預(yù)防提供新的方向與思路。本研究結(jié)果提示，女性患者中高hs-CRP水平與腦出血事件的相關(guān)性更加明顯，高hs-CRP水平是女性人群中新發(fā)腦出血事件的獨立影響因素。有研究者認為CRP水平受機體內(nèi)環(huán)境影響，素水平的一定影響[19-20]。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本組研究對象主要來自同一個地區(qū)單位集團，由于入組者生活飲食習(xí)慣、勞動水平、既往病史及身體狀況均與生活環(huán)境有關(guān)，因此本研究結(jié)論不能推廣至一般人群。此外，由于本研究為觀察性研究，缺少對腦出血患者具體出血部位、出血量、出血原因、預(yù)后等情況的分析，且在分析研究中未納入因明確腦出血事件死亡的受試者人群，使本研究的結(jié)果有一定的局限性。在未來的研究中，本團隊擬繼續(xù)開展關(guān)于炎性標志物與腦出血事件及預(yù)后的相關(guān)研究，進一步分析炎性標志物對腦出血事件發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響。

【點睛】本研究通過對大樣本健康人群十年的隨訪發(fā)現(xiàn)，基線hs-CRP水平可能與新發(fā)腦出血事件有關(guān)，特別是在女性人群中，升高的hs-CRP可能是新發(fā)腦出血事件的獨立危險因素。