國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心，中國卒中學會

1 背景

卒中是導致人類致殘和致死的主要疾病之一，隨著人口老齡化的日益加劇，卒中已經(jīng)躍居為我國居民死亡和成人致殘的首位病因，其中缺血性卒中的比例超過全部卒中的80%[1-3]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療的關鍵在于盡早開始再灌注治療，挽救缺血半暗帶。目前，急性期應用rt-PA靜脈溶栓和針對前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中的血管內(nèi)治療是被國際指南廣泛推薦的有效治療措施[4-10]。我國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）Ⅰ和CNSR Ⅱ研究結(jié)果提示，符合靜脈溶栓治療指征的AIS患者接受該治療的實際比例僅為18.3%[11]。盡管基于我國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（Hospital Quality Monitoring System，HQMS）的病案首頁數(shù)據(jù)顯示，2018年度全國1377家三級醫(yī)院收治的269 428例缺血性卒中患者中，接受顱內(nèi)動脈取栓術治療的有6923例（28.1/萬），較前呈顯著增多趨勢，但適應證人群接受血管內(nèi)治療的實際比例還尚無報道，其醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀也亟待評價和改進[12]。

為提升我國醫(yī)療機構診療AIS的質(zhì)量，改善患者結(jié)局，國家衛(wèi)生健康委將“提升急性腦梗死再灌注治療率”作為2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進目標之一[13-14]。為發(fā)揮行業(yè)組織的學術指導作用，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中國卒中學會組織國內(nèi)本領域?qū)＜?，通過查閱文獻、梳理研究數(shù)據(jù)、廣泛征求建議并反復商討，撰寫了本部《急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評價與改進專家建議》，旨在明確AIS再灌注治療質(zhì)量改進的關鍵指標和目標值，提出質(zhì)量改進的專家建議，為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員開展相關的醫(yī)療質(zhì)量改進工作提供科學、規(guī)范、合理、有效的學術指導。

本專家建議中推薦指標目標值的設定主要參考國際已發(fā)表的相關研究以及我國部分研究數(shù)據(jù)[3，15-20]。我國的研究數(shù)據(jù)主要參考CNSR-Ⅲ、中國AIS溶栓應用與監(jiān)測（Thrombolysis Implementation and Monitor of Acute Ischemic Stroke in China，TIMS-China）研究、中國AIS血管內(nèi)治療前瞻性登記研究（Endovascular Treatment Key Technique and Emergency Work Flow Improvement of Acute Ischemic Stroke，ANGEL-ACT）和中國卒中中心聯(lián)盟（China Stroke Center Alliance，CSCA）的數(shù)據(jù)[3，18-20]。推薦指標目標值的設定主要參考當前國內(nèi)外研究的數(shù)據(jù)結(jié)果并取整數(shù)以便于推廣，建議目標值實現(xiàn)的時間為5年，各醫(yī)療機構可根據(jù)不同地區(qū)、不同基線水平狀況進行個體化調(diào)整，制訂階段性改進目標和實現(xiàn)的期限。

2 急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評價與改進關鍵指標與目標值

2.1 急性缺血性卒中靜脈溶栓質(zhì)量評價與改進關鍵指標與目標值

2.1.1 發(fā)病4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓率

美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS）研究和歐洲急性卒中合作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）Ⅲ等的相繼發(fā)表，奠定了rt-PA靜脈溶栓治療的循證證據(jù)基礎[7，21]。國內(nèi)外卒中急性期治療指南均推薦對發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS患者，若無禁忌證，均應給予靜脈溶栓治療[3-5]。我國CNSR-Ⅲ研究的數(shù)據(jù)顯示，在具有靜脈溶栓適應證的AIS患者中，發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈溶栓的比例為33.4%（未發(fā)表數(shù)據(jù)），而美國“跟著指南走-卒中”（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）的子項目“目標：卒中”（Target：stroke）Ⅰ期質(zhì)量改進干預后，發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS患者靜脈溶栓治療率為63.9%[15]。

推薦1：

發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓率基礎目標值為不低于50%，進階目標值為不低于70%。

2.1.2 靜脈溶栓患者到院到給藥時間＜60 min的比例

AIS再灌注治療貫徹“時間就是大腦”的理念，如何縮短院內(nèi)延誤，改善患者臨床結(jié)局是該領域內(nèi)臨床研究的熱點和醫(yī)療質(zhì)量管理的關鍵節(jié)點[22]。國際卒中指南推薦卒中中心應建立患者到院到給藥時間（door to needle time，DNT）的目標值：對于接受靜脈溶栓治療的AIS患者，DNT的基礎達標值為50%控制在60 min內(nèi)，進階達標值為50%控制在45 min內(nèi)[7，23]。我國CNSR-Ⅲ研究的數(shù)據(jù)顯示，2015-2018年間靜脈溶栓患者DNT中位數(shù)為60.0 min，DNT＜60 min的比例為53.4%，DNT＜45 min的比例為33.1%（數(shù)據(jù)尚未發(fā)表），而美國Target：stroke研究數(shù)據(jù)顯示DNT＜60 min的比例為53.3%[15]。

推薦2：

針對靜脈溶栓患者的到院到給藥時間，推薦基礎目標值為＜60 min的比例超過50%，進階目標值為＜45 min的比例超過50%。

2.1.3 靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率

癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）是靜脈溶栓治療的主要并發(fā)癥之一，與后續(xù)治療策略和患者臨床結(jié)局密切相關。NINDS和ECASS-Ⅲ研究中AIS患者接受標準靜脈溶栓后sICH的發(fā)生率分別為6.4%（NINDS標準）和2.4%（ECASS-Ⅱ標準）。美國Target：stroke Ⅰ期的登記研究顯示，靜脈溶栓后36 h內(nèi)sICH發(fā)生率為4.7%[15]。我國TIMS-China研究的數(shù)據(jù)顯示，在接受靜脈溶栓治療的患者中，sICH的比例分別為4.9%（NINDS標準）、3.1%（ECASS-Ⅱ標準）和1.6%[AIS阿替普酶溶栓安全應用監(jiān)測（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）研究標準][19]。

推薦3：

急性缺血性卒中靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血（ECASS-Ⅱ標準）發(fā)生率目標值為低于5%。

2.1.4 靜脈溶栓治療患者90 d神經(jīng)功能良好預后的比例

在AIS相關國際臨床研究中，卒中患者的神經(jīng)功能預后通常用mRS進行評價[7，24]。其中NINDS-Ⅱ、ECASS-Ⅲ、MRI指導醒后卒中溶栓有效性和安全性（Efficacy and Safety of MRI-based Thrombolysis in Wake-up Stroke，WAKE UP）和急性神經(jīng)功能缺損患者擴展時間窗溶栓聯(lián)合動脈治療（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits-Intra-Arterial，EXTEND-IA）等研究均采用mRS 0～1分作為靜脈溶栓90 d良好預后的評價標準，在這些研究中，mRS 0～1分的比例為35.4%～53.3%[21，25-27]。TIMS-China登記研究結(jié)果提示，我國AIS靜脈溶栓后90 d mRS 0～1分的比例為53.8%[19]。

推薦4：

靜脈溶栓治療患者90 d神經(jīng)功能良好預后（mRS 0～1分）比例的目標值為不低于50%。

2.2 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療質(zhì)量改進關鍵指標與目標值

2.2.1 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療率

急性卒中診療指南推薦血管內(nèi)治療為前循環(huán)大血管閉塞性AIS的標準治療方法[28-29]。AIS患者中大血管閉塞率在30%以上，能否在內(nèi)科治療的同時對大血管閉塞進行有效的篩選和救治，是提高大血管再通率的關鍵[30]。AIS血管內(nèi)治療率反映醫(yī)療機構在AIS診療過程中對大血管閉塞進行血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀，以及醫(yī)療機構缺血性卒中急救管理的質(zhì)量。盡管我國急性大血管閉塞性缺血性卒中患者接受血管內(nèi)治療的數(shù)量較前迅速攀升，但根據(jù)中國卒中學會神經(jīng)介入質(zhì)控委員會的多中心調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果，發(fā)病6 h內(nèi)到院的有適應證的顱內(nèi)大血管閉塞患者，行血管內(nèi)治療的比例僅為50%（未發(fā)表數(shù)據(jù)）。世界多國組織血管內(nèi)治療改進共識建議符合血管內(nèi)治療標準的患者，90%以上接受血管內(nèi)治療[31]。

推薦5：

具備AIS血管內(nèi)治療能力的醫(yī)療機構，對于發(fā)病6 h內(nèi)有血管內(nèi)治療指征的AIS患者，血管內(nèi)治療率推薦的基礎目標值為不低于50%，進階目標值為不低于90%。

2.2.2 入院到穿刺時間

缺血性卒中再灌注治療實施中，血管內(nèi)治療涉及科室多、人員構成復雜，更加需要秉承“時間就是大腦”的觀念。最短時間內(nèi)完成再灌注治療，是獲得最佳臨床結(jié)局的先決條件[32-34]。多項研究的亞組分析顯示，治療時間延誤會導致血管內(nèi)治療良好結(jié)局的比例降低[35-37]。從卒中發(fā)作到完成血管內(nèi)治療有多個步驟，需要高效執(zhí)行每一步。大血管閉塞患者從到院到血管再通的過程中，從入院到穿刺時間（door to puncture time，DPT）是延誤最長的步驟，它反映醫(yī)療機構缺血性卒中血管內(nèi)治療流程管理的水平。在多項血管內(nèi)治療卒中試驗再灌注高效評價（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）研究中，DPT的中位時間為104（74～148）min[17]。血管與介入神經(jīng)病學協(xié)會（Society of Vascular and Interventional Neurology，SVIN）推薦的DPT質(zhì)控時間為90 min，我國ANGELACT研究數(shù)據(jù)顯示目前的DPT中位時間為110（72～155）min[20]。

推薦6：

對于血管內(nèi)治療患者的入院到穿刺時間，推薦基礎目標值為＜90 min，進階目標值為＜60 min。

2.2.3 穿刺到血管再通時間

穿刺到血管再通時間（puncture to recanalization time，PRT）代表醫(yī)療機構對缺血性卒中患者行血管內(nèi)治療的技術水平，這里定義PRT的“成功再通時間”指首次達到改良的腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級2b及以上的時間。HERMES研究中，PRT中位時間為44（27～64.5）min[38]。我國ANGEL-ACT登記研究中，前循環(huán)病變PRT的中位時間為83（51～128）min，后循環(huán)為93（59～139）min[20]。目前，國際一般建議PRT不超過60 min，再灌注的目標應該達到mTICI分級2b以上[39]。

推薦7：

對于血管內(nèi)治療患者的穿刺到血管再通時間，推薦基礎目標值為＜60 min，進階目標值為＜30 min。

2.2.4 術后90 d死亡率

顱內(nèi)大血管閉塞是較為嚴重的腦血管病變，致殘率致死率較高，既往研究顯示，經(jīng)過影像篩選后，血管內(nèi)治療有降低死亡的趨勢[40]。術后合理的血壓管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗栓治療與預防并發(fā)癥等綜合管理有益于改善患者預后[41]。建議有條件的醫(yī)院將血管內(nèi)治療術后的AIS患者收入有重癥監(jiān)護條件的病房[42]?；颊唠S訪期間的死亡率是血管內(nèi)治療的重要安全性指標，也是院內(nèi)質(zhì)量管理的關鍵效率指標。該指標定義為AIS患者行血管內(nèi)治療術后90 d發(fā)生死亡的比例。在HERMES研究中，隨訪期患者的死亡率為15.3%，我國ANGEL-ACT研究中患者90 d隨訪的死亡率為14.4%[17，20]。

推薦8：

急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療術后90 d死亡率，推薦目標值為低于15%。

2.2.5 術后90 d神經(jīng)功能獨立預后率

血管內(nèi)治療的目標是控制梗死的大小和程度，改善患者臨床預后，減少患者長期殘疾。在血管內(nèi)治療隨機對照研究中，90 d mRS評分為0～2分的患者比例在AIS血管內(nèi)治療多中心隨機對照臨床試驗（Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）中為33%，EXTEND-IA研究中為71%，HERMES研究中的總比例為46%[17，43-44]。同樣，缺血性卒中治療中評估缺血半暗帶系統(tǒng)的安全性和有效性（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）研究和卒中后阿替普酶靜脈溶栓橋接機械取栓與單獨阿替普酶治療比較（Mechanical Thrombectomy after Intravenous Alteplase versus Alteplase Alone after Stroke，THRACE）研究報道了患者90 d mRS 0～2分的比例分別為38%和53%，而在缺血性卒中血栓切除術實際評價（Pragmatic Ischaemic Stroke Thrombectomy Evaluation，PISTE）研究中，血管內(nèi)治療組90 d時mRS 0～2分的比例為57%[45-47]。盡管mRS 0～2分是一個重要的目標，但這并不是血管內(nèi)治療后良好預后的唯一指標。部分患者的mRS評分從4分或5分下降到3分也可能會有顯著的臨床獲益。本指標定義為單位時間內(nèi)，AIS行血管內(nèi)治療并在術后90 d進行了mRS評估的患者中，達到神經(jīng)功能獨立的患者所占比例。本指標反映醫(yī)療機構中AIS患者行血管內(nèi)治療術后總體臨床獲益水平。神經(jīng)功能獨立定義為mRS 0～2分。我國ANGEL-ACT研究中前循環(huán)患者取栓后90 d神經(jīng)功能獨立預后率為45%[20]。

推薦9：

接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，90 d神經(jīng)功能獨立預后（mRS 0～2分）的比例目標值應不低于45%。

3 急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進核心建議

目前國際上有循證證據(jù)支持的AIS再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進研究主要有GWTG-Stroke、基于豐田精益理論的研究、“金橋工程”研究等[48-51]。Target：stroke是GWTG-Stroke中以AIS再灌注治療質(zhì)量改進為主要目的的子項目，它以DNT＜60 min為目標，通過組織化卒中團隊建設、核心10項“最佳臨床實踐”干預手段的應用以及持續(xù)的數(shù)據(jù)監(jiān)測與反饋等手段，不斷提升AIS的院內(nèi)救治水平[52]。該項目的實施顯著縮短了DNT，使更多AIS患者得到了及時治療從而避免了死亡和殘疾[15]。隨著血管內(nèi)治療成為AIS再灌注治療的主要手段之一，在2019年開始的Target：stroke第三階段項目中加入了血管內(nèi)治療的相關內(nèi)容，并將AIS再灌注治療質(zhì)量改進的主要目標提升為靜脈溶栓患者DNT＜60 min的比例應超過85%，血管內(nèi)治療患者到院到第一次血管再通的時間＜90 min（就診醫(yī)院為首診醫(yī)院）或＜60 min（就診醫(yī)院為轉(zhuǎn)診醫(yī)院）的比例應超過50%；同時，依據(jù)指南的“最佳臨床實踐”也更新為核心的12項干預手段[53]。我國的“金橋工程”研究也通過多重干預手段和持續(xù)監(jiān)測與改進信息化平臺的應用，顯著降低了AIS患者的復發(fā)率和致殘率[51]。上述多項研究之所以能顯示出良好的質(zhì)量改進效果，是因為這些研究均建立了完善的信息登記和持續(xù)反饋系統(tǒng)。建立由專人負責的、準確可靠的卒中醫(yī)療質(zhì)量信息登記系統(tǒng)是評價醫(yī)療質(zhì)量、明確患者結(jié)局、發(fā)現(xiàn)過程短板、提出改進措施和評定改進效果的重要依據(jù)，是卒中中心和綜合卒中中心建設的核心標準之一，也是AIS再灌注治療質(zhì)量改進的關鍵環(huán)節(jié)之一[54-56]。

3.1 靜脈溶栓治療質(zhì)量改進核心建議

3.1.1 建立120/999院前急救團隊預先通知醫(yī)院的良好的區(qū)域急救協(xié)同機制

若120/999急救團隊現(xiàn)場確認患者為可疑卒中，應盡早提前告知接收醫(yī)院。若患者可疑為大血管閉塞，應提前通知血管內(nèi)治療團隊。鼓勵使用院前急救和院內(nèi)接診信息互通的信息系統(tǒng)或應用程序。

3.1.2 制訂并使用卒中急救綠色通道工作手冊

包括急診綠色通道快速分診方案、臨床路徑表和流程圖、關鍵檢查和檢驗、路徑中各崗位及其職責、NIHSS量表及說明、臨床決策與溶栓治療支持工具、關鍵時間節(jié)點、關鍵崗位聯(lián)系電話、應急聯(lián)絡人等。

3.1.3 快速分診并及時通知再灌注治療急救團隊

醫(yī)院在接到120/999提前通知后應做好急診分診方案。對發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者，在其到達急診后即刻啟動卒中小組，并盡快在急診科或CT室進行快速神經(jīng)功能評估；對發(fā)病時間超過4.5 h的患者，若其NIHSS≥6分，應即刻啟動血管內(nèi)治療團隊。

3.1.4 建立一鍵啟動綠色通道的呼叫系統(tǒng)

呼叫系統(tǒng)可在第一時間通知卒中小組人員和（或）血管內(nèi)治療團隊，鼓勵使用手機App、微信小程序等工具實現(xiàn)此功能。卒中小組人員接到呼叫后應盡快到達患者床旁。

3.1.5 設立卒中綠色通道引導員崗位

由具備一定經(jīng)驗的工作人員負責引導進入綠色通道的患者及其家屬，帶領其按照工作流程中的各環(huán)節(jié)到達預定位置并指導其完成繳費、患者轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)，以盡可能縮短院內(nèi)延誤。

3.1.6 快速轉(zhuǎn)移到CT室

經(jīng)急診護士和急診醫(yī)師初步分診的疑似卒中患者盡快轉(zhuǎn)入急診CT室，卒中小組人員可在接到呼叫后直接到達CT室，在核對病史并在CT排除出血后迅速判斷是否適合靜脈溶栓治療。

3.1.7 建立卒中患者優(yōu)先制，快速完成腦影像學檢查

建議在患者到院后25 min內(nèi)開始CT掃描。

3.1.8 快速實驗室檢測

溶栓前需要得到的是快速血糖的檢查結(jié)果，建議該檢查在急救車內(nèi)完成。其他如血常規(guī)、凝血功能等檢查可在分診時迅速采血送檢并優(yōu)先檢驗，在后續(xù)診療過程中關注檢查結(jié)果是否異常。

3.1.9 就近設立溶栓治療室

建議溶栓治療室臨近CT室以縮短院內(nèi)延誤；溶栓治療室內(nèi)應長期配備阿替普酶等靜脈溶栓藥物，備有配藥圖表、急救用藥及靜脈溶栓標準化操作手冊等。

3.1.10 快速獲得患者或其家屬知情同意

建議對120/999院前急救人員和醫(yī)院卒中小組人員進行知情同意說明的專業(yè)培訓，提高同意率；同時在社區(qū)、急救車、急診室、CT室等處設立靜脈溶栓相關科普宣傳材料。

3.1.11 快速給予靜脈溶栓藥物

建議在確定患者符合溶栓條件并取得知情同意后立即通知護士配藥并給予患者使用。

3.1.12 橋接治療的及時評估

建議急診接診醫(yī)師或卒中小組人員在接診所有NIHSS≥6分的卒中患者后第一時間通知血管內(nèi)治療團隊，明確是否需進一步橋接評估。若醫(yī)療機構無橋接治療條件，可在靜脈溶栓啟動的同時將患者轉(zhuǎn)往就近有條件開展血管內(nèi)治療的醫(yī)療機構并提前通知該機構。

3.2 血管內(nèi)治療質(zhì)量改進核心建議

3.2.1 CT/MRI血管成像的快速檢查

建議對NIHSS≥6分的卒中患者，當考慮急性大血管閉塞時，完成平掃CT（或特殊情況下的MRI）掃描后進行CTA/MRA檢查。有條件的中心建議開展一站式多模式CT（CT平掃+CTA+CTP）檢查或一站式多模式MRI（MRI+DWI+PWI+MRA）檢查。對發(fā)病6～24 h的患者，CTP和PWI檢查可用于篩選適合的血管內(nèi)治療患者，建議使用智能化灌注評估軟件協(xié)助血管內(nèi)治療患者的篩選。對發(fā)病6 h內(nèi)的患者，平掃CT及血管影像可用于臨床決策。不能因等待血管成像結(jié)果而延誤有靜脈溶栓適應證患者的靜脈溶栓治療[57-58]。

3.2.2 血管內(nèi)治療團隊的預通知和快速啟動

急診綠色通道懷疑大血管閉塞的患者，或經(jīng)卒中小組評估后發(fā)現(xiàn)患者符合啟動血管內(nèi)治療條件，應即刻啟動血管內(nèi)治療團隊。建議使用一鍵啟動團隊的呼叫系統(tǒng)，鼓勵使用手機App、微信小程序等工具實現(xiàn)此功能。針對轉(zhuǎn)診患者，建議與轉(zhuǎn)出機構建立預通知的聯(lián)系[57-58]。

3.2.3 建立血管內(nèi)治療團隊高效響應機制

建議醫(yī)院制訂明確政策，規(guī)定血管內(nèi)治療團隊各成員被呼叫后的預期到達時間（建議均≤30 min），并針對此規(guī)定制訂明確的績效分配方案[59]。

3.2.4 轉(zhuǎn)診患者直接運送到導管室

首診醫(yī)院無法實施血管內(nèi)治療時，若患者符合血管內(nèi)治療指征，在能夠快速完成轉(zhuǎn)運的前提下，可以將患者就近運送到可以完成血管內(nèi)治療的醫(yī)院導管室。建議轉(zhuǎn)診的急救車上配備專門的急救醫(yī)師以負責患者的血流動力學/呼吸穩(wěn)定，同時處理患者在轉(zhuǎn)運途中的其他緊急情況[57]。

3.2.5 首診患者可直接從影像中心轉(zhuǎn)移到導管室

如果患者經(jīng)評估符合血管內(nèi)治療指征，建議從CT/MRI中心直接轉(zhuǎn)運到導管室（符合靜脈溶栓適應證的患者可在靜脈溶栓用藥的同時盡早轉(zhuǎn)運至導管室）而無須返回急診科[57]。

3.2.6 導管室處于時刻待命狀態(tài)

導管室有完備的急性缺血性卒中血管內(nèi)治療救治流程和方案，無論設備還是人員均處于時刻待命狀態(tài)。導管室應配備急診血管內(nèi)治療的所有必要材料和標準化的血管內(nèi)治療技術方案，不因值班醫(yī)師不同而特意準備設備、工具或材料[58，60-61]。

3.2.7 制訂緊密合作的團隊工作方案

因血管內(nèi)治療涉及急診科、卒中小組、血管內(nèi)治療團隊、麻醉科、導管室技師、神經(jīng)重癥團隊和護理人員等多學科工作團隊，建議制訂合理高效、各團隊并行的工作流程以加快動脈穿刺及腦血管造影檢查，并在必要時行血管內(nèi)治療[57-60]。

3.2.8 制訂標準化麻醉流程與方案

麻醉醫(yī)師應在被呼叫后的第一時間盡快到達。針對沒有焦慮、依從性好的患者可采用清醒鎮(zhèn)靜；若需采取全身麻醉，應盡快向患者或家屬交代必要性和風險并取得知情同意，迅速實施麻醉誘導，盡量將任何可能延誤手術開始的操作減小到最少。各醫(yī)療機構可根據(jù)自身實際情況制訂相應工作流程與方案[36，58，62]。

3.3 靜脈溶栓與血管內(nèi)治療通用的質(zhì)量改進核心建議

3.3.1 建立完備的時間記錄系統(tǒng)

所有急性缺血性卒中患者均應通過標準化臨床路徑表等明確記錄關鍵時間點，建議醫(yī)院內(nèi)，特別是急診、CT室、溶栓治療室、導管室等部門有隨處可獲得的中心化時間或通用時間，鼓勵使用智能手環(huán)、腕帶等唯一識別裝置及時、準確地記錄患者進入不同部門的時間，分析院內(nèi)不同時間節(jié)點的現(xiàn)狀并針對性干預。

3.3.2 建立階段性反饋的數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)

建議建立由專人負責的、記錄多環(huán)節(jié)時間和診療過程，住院結(jié)局和出院后隨訪信息的急性缺血性卒中再灌注治療信息登記系統(tǒng)，以評價院內(nèi)救治效率、發(fā)現(xiàn)過程短板、提出改進措施并評價改進效果，從而達到不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量和改善患者結(jié)局的目的[51]。對于區(qū)域或全國性質(zhì)控網(wǎng)絡的數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)，建議采用中心化或區(qū)塊鏈分布式的數(shù)據(jù)存儲和分析，以便于開展醫(yī)院間橫向質(zhì)量比較和持續(xù)改進[63]。

3.3.3 建立持續(xù)改進的質(zhì)量控制例會制度

急性缺血性卒中再灌注治療是多學科通力協(xié)作的團隊工作，建議針對急診綠色通道實際運行情況建立多學科參加的周例會、半月例會或月例會制度，對一定時間段內(nèi)急診綠色通道運行的效率、接診患者的處置流程與結(jié)果等進行系統(tǒng)評價、持續(xù)反饋并提出改進策略[64]。

4 總結(jié)

該建議的制訂對推動“提升急性腦梗死再灌注治療率”這一國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的實現(xiàn)以及各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構制訂再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評價策略和改進方案具有重要意義。目前，我國AIS再灌注治療率在不同醫(yī)療機構和地區(qū)間存在較大差距，本文中所推薦的關鍵指標的目標值可能在部分醫(yī)療機構還需要不斷改進醫(yī)療質(zhì)量才能達到，但編寫組更希望看到的是醫(yī)療質(zhì)量管理的理念能持續(xù)深入人心，各醫(yī)療機構自覺自發(fā)地推動AIS再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量在臨床實踐中的不斷改進，當相關臨床證據(jù)足夠有力時，應在符合質(zhì)量管理的框架下積極促進其向臨床實踐轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)AIS再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)化和均質(zhì)化，改善患者預后，讓更多患者從中受益。

執(zhí)筆：

王春娟 霍曉川 冀瑞俊 李曉青 劉慧慧

李淑娟 趙性泉 繆中榮 李子孝

編寫委員會名單（按姓氏筆畫排序）：

丁 里 云南省第一人民醫(yī)院

于湘友 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

馬旭東 國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局

馬建華 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

王 寧 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

王 君 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心

王 檸 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

王 碩 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

王小姍 南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

王志敏 浙江省臺州市第一人民醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

王春娟 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

王春雪 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

王振海 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院

王彩云 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

David Wang Barrow Neurological Institute,St. Joseph's Hospital and Medical Center

牛國忠 杭州市第一人民醫(yī)院

毛 穎 復旦大學附屬華山醫(yī)院

史懷璋 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

吉訓明 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

朱梅佳 山東大學附屬山東省千佛山醫(yī)院

劉亞杰 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

劉國榮 包頭中心醫(yī)院

劉建民 海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

劉新峰 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院

劉增品 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院

劉慧慧 蘇州大學附屬第二醫(yī)院

江 文 第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院

安中平 天津環(huán)湖醫(yī)院

許予明 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

買買提力·艾沙 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

李子孝 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

李天曉 河南省人民醫(yī)院

李環(huán)廷 青島大學附屬醫(yī)院

李國忠 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

李曉青 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

李常新 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

李淑娟 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院

楊 弋 吉林大學第一醫(yī)院

楊 華 貴州醫(yī)科大學醫(yī)學科學研究所

楊 昕 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

吳 偉 山東大學齊魯醫(yī)院

何志義 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

宋海慶 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

冷 冰 上海華山醫(yī)院

汪 凱 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

汪銀洲 福建省立醫(yī)院

張 帆 海南省人民醫(yī)院

張鴻祺 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

張琳琳 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

陳 罡 蘇州大學附屬第一醫(yī)院

陳康寧 第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

武一平 邯鄲市第一醫(yī)院

范一木 天津環(huán)湖醫(yī)院

周 東 四川大學華西醫(yī)院

周建新 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

鄭洪波 四川大學華西醫(yī)院

趙 鋼 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院

趙玉華 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

趙振偉 空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院

胡 波 華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院

南光賢 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院

姜長春 包頭市中心醫(yī)院

秦 超 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

秦新月 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

柴爾青 甘肅省人民醫(yī)院

倪 俊 北京協(xié)和醫(yī)院

徐 運 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院

徐仁伵 江西省人民醫(yī)院

徐安定 暨南大學附屬第一醫(yī)院

高小平 湖南省人民醫(yī)院

高連波 中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

高嗣法 國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局

郭 力 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院

唐北沙 中南大學湘雅醫(yī)院

曹 毅 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

彭 亞 常州市第一人民醫(yī)院

彭 斌 北京協(xié)和醫(yī)院

彭小祥 湖北省第三人民醫(yī)院

葛朝明 蘭州大學第二醫(yī)院

董 強 復旦大學附屬華山醫(yī)院

曾進勝 中山大學附屬第一醫(yī)院

楚 蘭 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

樓 敏 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

蔡 毅 海南醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

管 生 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

樊東升 北京大學第三醫(yī)院

霍曉川 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

冀瑞俊 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院