賴(lài)玲芝，吳欣帆，陳空，梁志超，徐會(huì)勇，郭薇

1.茂名市人民醫(yī)院口腔科，廣東 茂名 525000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院口腔科，廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，廣州 510515

下頜磨牙缺失而未能及時(shí)修復(fù)，日久上頜磨牙伸長(zhǎng)，最終導(dǎo)致缺失牙修復(fù)困難的病例在臨床非常普遍[1,2]。為開(kāi)辟缺失牙齦牙合距離的修復(fù)空間，須對(duì)伸長(zhǎng)磨牙進(jìn)行壓低，傳統(tǒng)的正畸治療方法耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，存在牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者不愿接受。近年來(lái)，微種植釘?shù)膽?yīng)用為缺失牙獲得種植修復(fù)空間提供一種新的正畸技術(shù)，其可提供穩(wěn)定的支抗，可控地壓低伸長(zhǎng)磨牙獲得足夠的修復(fù)空間，具有創(chuàng)傷小，高效，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。本研究利用微種植釘壓低上頜伸長(zhǎng)磨牙輔助種植義齒修復(fù)，獲得滿(mǎn)意的臨床效果，匯報(bào)如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 選擇2016年3月～2018年9月茂名市人民醫(yī)院口腔正畸科收治需要微種植釘壓低伸長(zhǎng)磨牙的患者25例（男性11例，女性14例），年齡25～45歲，平均（33.4±7.5）歲，均為上頜磨牙伸長(zhǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者身體健康，無(wú)心血管疾病、糖尿病、高血壓等全身系統(tǒng)性疾病；②口腔衛(wèi)生良好；③下頜磨牙缺失，對(duì)牙合磨牙伸長(zhǎng)；④伸長(zhǎng)磨牙牙體及牙周情況良好。均為患者知情同意下選擇微種植支抗壓低伸長(zhǎng)磨牙輔助修復(fù)治療，并通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（PJKY2020MI-177-01）。

1.1.2 材料 國(guó)產(chǎn)微型自攻型種植釘（寧波慈北醫(yī)療器械有限公司），規(guī)格：1.6 mm×8 mm，1.6 mm×10 mm；舌側(cè)扣（浙江普特醫(yī)療器械有限公司）；橡皮鏈（3M公司，美國(guó)）。

1.2 研究方法

1.2.1 植入微種植釘 根據(jù)全口曲面斷層片，明確植入部位的解剖形態(tài)，了解牙根、牙槽骨以及上頜竇等情況，評(píng)估需要壓低牙齒的量，簽署知情同意書(shū)。消毒鋪巾，5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，利用牙周探針確定植入位置牙齦的厚薄程度，結(jié)合牙槽骨厚度，選擇合適規(guī)格的微種植釘（患者為厚牙齦型、厚牙槽骨的選用1.6 mm×10 mm的微種植釘；薄牙齦型、薄牙槽骨的則選擇1.6 mm×8 mm規(guī)格）。在植入位置做標(biāo)記，頰側(cè)種植釘垂直于骨面攻入，突破骨皮質(zhì)后，與牙長(zhǎng)軸60～90°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)植入。腭側(cè)微種植釘植入角度與上腭骨面成30°左右。植入后拍根尖片觀(guān)察微種植釘植入情況，為避免術(shù)后感染，建議口服抗生素并加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理。

1.2.2 壓低磨牙 微種植釘植入1周后開(kāi)始加力，必要時(shí)可提前分牙以開(kāi)辟壓入空間。舌側(cè)扣分別粘結(jié)在伸長(zhǎng)磨牙頰舌兩側(cè)牙冠上，以橡皮鏈連接舌側(cè)扣與同側(cè)微種植釘，通過(guò)根向牽引力進(jìn)行壓低磨牙，力值100～150 g，每間隔4～6周復(fù)診加力。

1.2.3 微種植釘取出 成功壓低伸長(zhǎng)磨牙之后，對(duì)微種植釘周?chē)つそM織進(jìn)行消毒，使用微種植釘配套工具置于螺釘頭部，小心地逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，松解并取出微種植釘，接著制作壓模透明保持器保持。

1.2.4 觀(guān)察指標(biāo) 壓低過(guò)程中，定期觀(guān)察伸長(zhǎng)磨牙的松動(dòng)度及微種植釘周?chē)つぼ浗M織情況，了解微種植釘?shù)姆€(wěn)定性。如果出現(xiàn)微種植釘周?chē)つぜt腫，及時(shí)予以局部雙氧水、生理鹽水沖洗，必要時(shí)可口服抗生素；若出現(xiàn)微種植釘松動(dòng)甚至脫落，一個(gè)月后重新選擇植入點(diǎn)再次植入。定期測(cè)量伸長(zhǎng)磨牙的牙髓活力情況；利用牙周探針檢測(cè)6個(gè)牙周袋深度（頰腭側(cè)的近中點(diǎn)，頰側(cè)中、頰側(cè)遠(yuǎn)中）評(píng)估壓低磨牙的牙周情況；比較分析治療前后全口曲面斷層片，評(píng)價(jià)壓低伸長(zhǎng)磨牙的根尖有無(wú)吸收。測(cè)量伸長(zhǎng)的磨牙近中與遠(yuǎn)中邊緣嵴中點(diǎn)到前鼻棘與后鼻棘連線(xiàn)的平面即腭平面（ANS）的垂直距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.00軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比分析采用t檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得良好的壓低正畸治療效果，治療前伸長(zhǎng)的上頜磨牙至腭平面的垂直距離為（27.34±1.11）mm，治療后其垂直距離為（24.82±1.53）mm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。伸長(zhǎng)的磨牙平均壓低（2.52±0.76）mm，壓低治療時(shí)間為（5.7±2.8）月。植入30對(duì)微種植釘中，有2對(duì)微種植釘周?chē)浗M織發(fā)炎導(dǎo)致加力失敗，重新植入后狀況良好。比較壓低前后全口曲面斷層片顯示，所有壓低磨牙未出現(xiàn)明顯的牙周問(wèn)題，壓低磨牙牙髓活力尚可，所壓低磨牙牙根無(wú)明顯吸收。

典型病例

患者，女，33歲，因“左下后牙缺失，種植前要求正畸壓低對(duì)牙合伸長(zhǎng)后牙”就診。口腔檢查見(jiàn)上下牙列無(wú)明顯擁擠，37殘根，27伸長(zhǎng)（圖1A）。治療目標(biāo)：拔除37，3個(gè)月后壓低27，獲得足夠的37種植修復(fù)空間。完善影像學(xué)檢查（圖1B、C）及牙周治療后，在27的頰腭側(cè)分別植入1枚微種植釘壓低過(guò)長(zhǎng)磨牙（圖2）。主動(dòng)壓低治療5個(gè)月，27壓低效果明顯，牙周狀況良好，牙髓活力正常?；颊咴谀パ缐旱瓦^(guò)程中植入種植體以縮短整體治療時(shí)間（圖2），并及時(shí)進(jìn)行牙冠修復(fù)。保持一段時(shí)間后，患者粘結(jié)37全瓷牙冠，完成修復(fù)（圖3）。

圖1 伸長(zhǎng)磨牙治療前 a：伸長(zhǎng)的上頜磨牙 b：曲面斷層片 c：頭顱側(cè)位片F(xiàn)ig.1 Situation of supra-erupted before treatment a：extruded maxillary molar;b:panoramic radiograph;c：lateral X-ray film of skull

圖2 伸長(zhǎng)磨牙治療中a：頰腭側(cè)微種植釘加力壓低 b：曲面斷層片F(xiàn)ig.2 Situation of supraerupted molar during treatment for intrusiona:palatal and labial microimplants loaded;b：panoramic radiograph

圖3 伸長(zhǎng)磨牙治療后 a：壓低后上頜磨牙 b：曲面斷層片 c：頭顱側(cè)位Fig.3 Situation of supra-erupted molar after treatment a：maxillary molar after intrusion;b：panoramic radiograph;c：lateral X-ray film of skull

3 討論

成年上頜磨牙伸長(zhǎng)患者常見(jiàn)于牙齒缺失（特別是磨牙拔除），使得對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)，導(dǎo)致缺失牙種植修復(fù)困難[3]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者通過(guò)微種植釘正畸力學(xué)壓低伸長(zhǎng)磨牙，臨床效果明顯[3～5]。微種植釘?shù)姆€(wěn)定性是獲得成功壓低伸長(zhǎng)磨牙的基礎(chǔ)，而微種植釘植入部位的解剖結(jié)構(gòu)尤其重要，其決定微種植釘植入過(guò)程的安全性及植入后的穩(wěn)定性，因此選擇植入部位既避免碰及上頜竇及牙根而又能保證微種植釘?shù)姆€(wěn)定性是需要考慮的重中之重[6]。對(duì)于上頜后牙過(guò)長(zhǎng)需要壓低的病例，微種植釘一般植入伸長(zhǎng)上后牙近中頰側(cè)及遠(yuǎn)中腭側(cè)牙根間[7]。根據(jù)上頜骨的解剖特點(diǎn)，牙槽嵴唇頰側(cè)是最常用的微螺釘植入部位，該區(qū)域無(wú)重要的神經(jīng)血管，第1前磨牙與第2前磨牙間或第2前磨牙與第1磨牙間的根間距最大[7]，相對(duì)安全，因此本研究所有病例選擇此位置植入，但是牙根距上頜竇較近，植入時(shí)應(yīng)避免傷及。上頜腭側(cè)第2前磨牙與第1磨牙間或第1磨牙與第2磨牙間的腭側(cè)根間距明顯大于頰側(cè)，但腭側(cè)上頜后牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)界根方的12～15 mm有腭前神經(jīng)和腭大血管經(jīng)過(guò)，因此在所需壓低磨牙的腭側(cè)離上頜后牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)界根方的10 mm以?xún)?nèi)植入微種植釘，并且與上腭骨面成30°左右[8]，可利于植入時(shí)的安全性及植入后的穩(wěn)定性。

利用微種植釘壓低過(guò)長(zhǎng)磨牙，一般在需要壓低磨牙的頰腭側(cè)近遠(yuǎn)中植入1～4枚微種植釘，直接或者間接加力壓低[5,9,10,11]，臨床較多采用2枚微種植釘，Sugii等人[11]研究壓低磨牙三維有限元分析結(jié)果顯示，單側(cè)力壓低磨牙使得應(yīng)力應(yīng)變集中在牙尖與根尖；雙側(cè)力壓低磨牙應(yīng)力應(yīng)變較均勻分布，避免牙傾斜；同時(shí)減少牙根吸收的可能。本研究中，壓低伸長(zhǎng)磨牙植入了頰腭雙側(cè)兩枚微種植支抗釘，舌側(cè)扣分別粘結(jié)在伸長(zhǎng)磨牙的頰舌兩側(cè)牙冠上，以3M橡皮鏈分別連接兩側(cè)舌側(cè)扣與微種植釘，通過(guò)根向牽引力進(jìn)行壓低磨牙。這種治療方式，可以直接加力通過(guò)伸長(zhǎng)牙阻抗中心，使得伸長(zhǎng)磨牙受到均衡壓低的力量，而且利于力量的控制，施力方便，效果可靠，應(yīng)用最為廣泛。

對(duì)于壓低磨牙時(shí)壓力值的選擇，學(xué)者有不同的觀(guān)點(diǎn)。Ravipati等[12]使用超過(guò)300 g的初始力值壓低成年人的磨牙，壓低效果快速而明顯，但是容易導(dǎo)致牙根吸收明顯。而Melsen等和Ivan等[13,14]選擇使用約50 g的力值壓低，可避免影響微螺釘穩(wěn)定性、造成牙根吸收、牙髓壞死等問(wèn)題，但加力過(guò)小，壓低治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)，容易出現(xiàn)壓低效果不理想。大部分學(xué)者認(rèn)為壓低磨牙的力值宜選擇100～200 g（9.8～19.8 N），既可有效安全地壓低磨牙，又不容易導(dǎo)致微種植釘松動(dòng)正畸治療失敗[4,15]。本研究選擇使用100～150 g的力值，所有病例伸長(zhǎng)磨牙的壓低效果明顯，牙根沒(méi)有明顯的吸收，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)牙髓壞死松動(dòng)現(xiàn)象，因此是較為合適的力值。

傳統(tǒng)的正畸片段弓壓低方法，容易間接導(dǎo)致鄰牙伸長(zhǎng)，矯治時(shí)間較長(zhǎng)，而微種植體支抗對(duì)伸長(zhǎng)的磨牙產(chǎn)生直接的矯治力量，利用橡皮鏈可持續(xù)加力，均勻整體地壓低磨牙，療程縮短，醫(yī)生操作工序簡(jiǎn)單化，這是傳統(tǒng)的壓低方法無(wú)法比擬的。本研究結(jié)果顯示：壓低前磨牙與腭平面的垂直距離為（27.34±1.11）mm，壓低后為（24.82±1.53）mm，平均壓低伸長(zhǎng)磨牙（2.52±0.76）mm，平均治療時(shí)間（5.7±2.8）月，療效滿(mǎn)意。

總之，微種植釘支抗通過(guò)壓低上頜伸長(zhǎng)的磨牙，使得對(duì)牙合缺失牙獲得足夠的齦牙合距離，在正畸、種植、修復(fù)的綜合治療中臨床效果顯著，既縮短了療程，又以最適的壓入力值保證牙齒、牙周的健康，具有較好的安全性及穩(wěn)定性，為最終完成缺失牙的種植修復(fù)治療提供了最佳的保障。