王姿懿，蘇 莉

1 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,山東 濟南 250014；2 青島市中醫(yī)醫(yī)院

卒中后認知障礙（poststroke cognitive function impairment，PSCI）屬于血管性認知障礙，常表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行、推理、注意力下降，還可伴隨焦慮、抑郁、易激惹等情緒癥狀，嚴重影響患者日常生活和卒中后患者偏癱肢體功能恢復，不利于其生活質(zhì)量的提高。如果未早期發(fā)現(xiàn)和及時干預，可能會發(fā)展為嚴重的血管性癡呆，加重社會和家庭負擔［1］。因此，重視腦卒中患者的認知功能，及早發(fā)現(xiàn)腦卒中相關的認知損害，并對其進行干預顯得尤為重要。以往關于腦卒中的研究多集中于偏癱肢體功能的康復，而忽略了認知功能的恢復。近年來，越來越多的臨床醫(yī)師和研究學者意識到卒中后認知功能恢復的重要性，相關研究具有極高的研究價值和廣闊的研究前景，對社會和醫(yī)學的發(fā)展具有深遠的意義。為探索針灸治療卒中后認知障礙的臨床常用穴位的歸經(jīng)、部位、刺灸法的選擇及穴位聯(lián)合使用特點，筆者通過數(shù)據(jù)挖掘技術［2］對相關臨床處方進行統(tǒng)計分析，為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源計算機檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data，WF）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、SinoMed，從建庫至2019 年5 月之間的相關文獻，采用主題詞和關鍵詞檢索的方式，以“卒中后認知障礙”或“中風后認知障礙”為檢索詞分別與“針刺”“針灸”“艾灸”“頭針”“眼針”“耳穴”進行組合檢索，模糊匹配。

1.2 納入標準納入：1）符合卒中后（包括缺血性和出血性）認知障礙的診斷標準，有相關的影像學檢查及量表評分支持；2）采用針灸治療的方法，可以是單獨使用，也可以和其他中西醫(yī)療法結合應用；3）有明確的針灸處方；4）有療效評價標準并進行前后對比；5）所有納入文獻的療效評價標準本研究都予以認可。

1.3 排除標準排除：1）研究數(shù)據(jù)雷同的文獻；2）動物實驗文獻；3）同一課題組使用同一針灸處方，觀察指標不同的僅納入1次；4）綜述類文獻。

1.4 數(shù)據(jù)處理嚴格按照納入、排除標準對計算機檢索到的文獻進行仔細閱讀、篩選，最后總共納入160篇文獻，涉及體針、艾灸、頭針等6類治療措施。根據(jù)文獻內(nèi)容及特點，確定提取內(nèi)容包括：文獻標題、文獻類型、作者、觀察組及對照組治療方法、有效病例數(shù)、針灸處方、觀察時長、療效評價方法、總有效率。將以上內(nèi)容提取到Excel 2016 表中，建立數(shù)據(jù)庫。因本研究以研究針灸治療卒中后認知障礙共性規(guī)律為主，因此只納入主穴，辨證分型的配穴排除，且處方中明確標明為針對卒中后肢體運動障礙的針灸取穴也一并剔除。并另設子表，輸入針灸處方、穴位歸經(jīng)、特定穴屬性及取穴部位，錄入時參照由劉清國、胡玲主編，中國中醫(yī)藥出版社出版的國家十二五規(guī)劃教材《經(jīng)絡腧穴學》。并將穴位數(shù)據(jù)進行標準化處理。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS Statistics 25.0對數(shù)據(jù)進行描述性分析及聚類分析，采用SPSS modeler 18.0進行關聯(lián)規(guī)則分析。

2 結果

2.1 描述性分析

2.1.1 治療措施分析 針灸治療卒中后認知障礙主要涉及體針、頭針、艾灸、眼針、耳穴相關療法（包括耳穴放血和耳穴壓丸）、皮內(nèi)針等6 類治療措施。其中體針為主要治療措施，其處方數(shù)、用穴數(shù)、累計頻次均為最高，分別占比67.60%、54.72%及77.62%。體針用穴頻次前5位的腧穴分別是百會、神庭、四神聰、風池、內(nèi)關，且此5 穴使用頻次占體針總頻次的41.88%。頭針用穴頻次前5位的腧穴涉及于氏頭針和標準頭穴線，分別是額區(qū)、頂顳前斜線、頂顳后斜線、額中線、頂前區(qū)，此5 穴使用頻次占頭針總頻次的50.00%。見表1。

表1 針灸治療卒中后認知障礙各治療措施一般情況

2.1.2 腧穴使用頻次分析 179 首針灸處方共用穴141 個，總頻數(shù)849 次，應用頻次較高的腧穴有百會、神庭、四神聰、風池、內(nèi)關等。前39 位（即頻數(shù)為5 及以上）腧穴累計頻次占總頻次的78.21%，頻次為2及以下的腧穴共有79個，占所有腧穴的56.03%，可見針灸治療卒中后認知障礙用穴雖然較多，但用穴趨勢比較集中。使用頻次前10位的腧穴見表2。

表2 針灸治療卒中后認知障礙使用頻次前10位的腧穴

2.1.3 腧穴歸經(jīng)分析 96 個腧穴涉及十二正經(jīng)、任脈、督脈和經(jīng)外奇穴。用穴個數(shù)較多的經(jīng)脈有督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、任脈、心包經(jīng)，用穴頻次較高的有督脈、膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、脾經(jīng)、胃經(jīng)?？梢娽樉闹委熥渲泻笳J知障礙常用經(jīng)脈有督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)等。使用頻次最高的前兩位腧穴（百會、神庭）均來自督脈，此外，經(jīng)外奇穴的四神聰也有較多應用。見表3。

表3 96個腧穴歸經(jīng)分析

2.1.4 特定穴使用分析 本病使用特定穴的范圍非常廣泛，涉及了所有類別的特定穴。共用特定穴65 個（同一腧穴具有不同的特定穴屬性不重復計算），占經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴用穴總數(shù)的67.71%。用穴數(shù)前3 位的特定穴為交會穴、井穴和絡穴，占特定穴用穴總數(shù)的41.67%。使用頻次前3位的特定穴為交會穴、原穴、絡穴，占比為58.45%，可以看出特定穴的應用趨勢相對集中。見表4。

表4 針灸治療卒中后認知障礙使用特定穴分析

2.1.5 腧穴部位分析 腧穴使用頻次較高的是頭面頸項部、下肢部、上肢部，占總頻次的87.57%，其中單頭面頸項部就在總頻次中占據(jù)48.41%，使用頻次前3 位的腧穴百會、神庭、四神聰均來自頭面頸項部。使用穴位數(shù)較多的是頭面頸項部、下肢部、背腰部，其中背腰部的膀胱經(jīng)和督脈有多個穴位被選入處方。見表5。

表5 針灸治療卒中后認知障礙腧穴部位分析

2.1.6 頭針用穴分析 頭針療法主要涉及標準頭穴線、于氏頭針、靳三針、方氏頭針等，其中標準頭穴線處方數(shù)、用穴數(shù)及使用頻次均為最多，分別占比48.78%、44.44%、54.24%。使用頻次前5 位（即頻次為9 及以上）腧穴累計頻次達50.00%，主要涉及標準頭穴線和于氏頭針。見表6。

表6 頭針治療卒中后認知障礙用穴分析

2.2 聚類分析采用SPSS Statistics 25.0 軟件中的Hierarchical 系統(tǒng)聚類對使用頻次10 以上腧穴進行聚類分析，統(tǒng)計方法為集中計劃，聚類方法選擇組間聯(lián)接，測量區(qū)間選擇平方歐式距離，聚類成員解的范圍定為2～6 類，結合相關中醫(yī)理論分析，認為聚成2類比較合適。這2類分別為聚一類：百會、神庭、四神聰，都為頭部穴位，是穴位近治作用的體現(xiàn)；聚二類：風池、內(nèi)關、三陰交、足三里、太溪、水溝、本神、神門、腎俞、印堂、合谷、太沖、曲池、涌泉、豐隆、懸鐘，取穴遠近結合、上下相配，加強治療效果。見圖1。

圖1 針灸治療卒中后認知障礙使用頻次10以上腧穴聚類分析樹狀圖

2.3 關聯(lián)規(guī)則

2.3.1 關聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS Modeler 18.0對納入的所有穴位處方進行關聯(lián)規(guī)則分析，運用軟件內(nèi)置的Apriori 算法，設置最低支持度為10%，最小置信度為90%，最大前項為10。支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率，支持度越高，表示前、后項穴位同時出現(xiàn)在一條處方占所有處方的比例越高。置信度表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的概率，即已經(jīng)使用了前項穴位的情況下，有多大可能會使用后項穴位。算法分析后一共產(chǎn)生25條規(guī)則，其中最小支持度為10.08%，最大支持度為39.54%，最小置信度為91.18%，最大置信度為100.00%。置信度100.00%的有百會-四神聰-風池等9 條規(guī)則，支持度最高的規(guī)則是百會-四神聰。見表7。

表7 針灸治療卒中后認知障礙使用腧穴關聯(lián)規(guī)則分析

2.3.2 多項關聯(lián)分析 穴位關聯(lián)網(wǎng)絡圖可將在一定支持度下所體現(xiàn)的針灸處方中所包含的穴位之間的關聯(lián)性進行網(wǎng)絡化展示。見圖2。

圖2 穴位關聯(lián)網(wǎng)絡圖

3 討論

近年來，腦卒中的發(fā)病率居高不下，相應的，卒中后認知障礙的發(fā)病率整體呈上升趨勢。有研究顯示，中國腦卒中患者3 個月內(nèi)PSCI 發(fā)病率為56.6%［3］。各個認知域的受累使得腦卒中患者肢體功能恢復的難度性加大，這反過來又會使患者的認知功能進一步下降，增加致殘率和死亡率［4］。卒中后認知障礙，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸入中醫(yī)“健忘”“呆病”等范疇，病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關，病機為髓減腦消、痰瘀滯留腦絡，神機失用，終致認知功能障礙［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床上治療本病的處方用穴有著鮮明的特點，如部位上來說多選用頭部穴位，經(jīng)脈來說督脈穴位使用最多，特定穴的使用中督脈與其他經(jīng)脈的交會穴使用頻次最多，治療手段來說則是體針針刺和頭針最為多見。

《素問·脈要精微論篇》中曰：“頭者，精明之府”，并認為“五臟六腑之精氣皆上注于頭”，取頭部穴位可宣散壅滯之氣血，醒神開竅養(yǎng)髓?，F(xiàn)代研究認為針刺頭皮能改善病灶局部的腦血流量和腦細胞功能［6］，改變腦皮層神經(jīng)細胞的興奮性，促進可逆性神經(jīng)細胞復活，喚醒被抑制狀態(tài)的神經(jīng)細胞，使得缺血性半暗帶的低氧超極化狀態(tài)得到改善［7］，同時能調(diào)節(jié)中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，改變中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的功能低下狀態(tài)，使其合成分泌乙酰膽堿，從而達到改善認知能力的效果［8-9］。督脈為陽脈之海，總督諸陽經(jīng)，入絡于腦，故督脈與腦的聯(lián)系密不可分。針刺督脈穴位可以疏通腦絡，多用于治療腦部神志、認知方面的疾病［10］。值得注意的是，除了局部常規(guī)選穴之外，還有部分針灸處方另辟蹊徑，如井穴刺血［11］、針刺某條經(jīng)脈的特定穴［12-13］、針刺陽竅周圍穴位［14］、原絡通經(jīng)針法［15-16］等，均取得較滿意的療效，值得臨床更進一步的研究探索。

目前治療PSCI 的主要方式有認知康復療法、高壓氧療法、西醫(yī)藥物治療等，但這些方法在實際使用的時候會受其弊端局限，如價格貴、不易獲得、療效不佳、副作用大等問題［17］。針灸療法作為中醫(yī)學的精華，具有簡、廉、便、驗的優(yōu)勢。越來越多的臨床研究［8-14］證明了針灸可以減輕PSCI 臨床癥狀，延緩PSCI 向血管性癡呆的進展過程。本研究匯總梳理各大數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的針灸治療PSCI 的臨床研究文獻，利用數(shù)據(jù)挖掘技術，從大量的處方數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)其中的選穴組方規(guī)律。我們在現(xiàn)有已發(fā)表的文獻數(shù)據(jù)庫中檢索并未發(fā)現(xiàn)有卒中后認知障礙相關的數(shù)據(jù)挖掘研究，本研究結果為針灸治療PSCI 優(yōu)化、提高療效提供了線索，以期為今后本病的針灸治療推廣應用提供依據(jù)。

本研究中存在的不足之處：1）本研究只納入針灸處方中的主穴，將辨證分型的配穴排除，不利于研究辨證分型對治療本病取穴的影響；2）部分文獻將治療卒中后認知障礙和肢體運動障礙的取穴進行統(tǒng)一處方，并未作明確區(qū)分說明，本研究納入時一并納入，可能會使研究結果產(chǎn)生偏倚；3）納入文獻后未進行循證質(zhì)量評價，可能會影響研究結果的科學性。今后需要更全面、高質(zhì)量的臨床研究來驗證本研究結果。