王姿懿，蘇 莉

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014；2 青島市中醫(yī)醫(yī)院

卒中后認(rèn)知障礙（poststroke cognitive function impairment，PSCI）屬于血管性認(rèn)知障礙，常表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行、推理、注意力下降，還可伴隨焦慮、抑郁、易激惹等情緒癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活和卒中后患者偏癱肢體功能恢復(fù)，不利于其生活質(zhì)量的提高。如果未早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的血管性癡呆，加重社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)［1］。因此，重視腦卒中患者的認(rèn)知功能，及早發(fā)現(xiàn)腦卒中相關(guān)的認(rèn)知損害，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)顯得尤為重要。以往關(guān)于腦卒中的研究多集中于偏癱肢體功能的康復(fù)，而忽略了認(rèn)知功能的恢復(fù)。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師和研究學(xué)者意識(shí)到卒中后認(rèn)知功能恢復(fù)的重要性，相關(guān)研究具有極高的研究?jī)r(jià)值和廣闊的研究前景，對(duì)社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。為探索針灸治療卒中后認(rèn)知障礙的臨床常用穴位的歸經(jīng)、部位、刺灸法的選擇及穴位聯(lián)合使用特點(diǎn)，筆者通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)［2］對(duì)相關(guān)臨床處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源計(jì)算機(jī)檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data，WF）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、SinoMed，從建庫(kù)至2019 年5 月之間的相關(guān)文獻(xiàn)，采用主題詞和關(guān)鍵詞檢索的方式，以“卒中后認(rèn)知障礙”或“中風(fēng)后認(rèn)知障礙”為檢索詞分別與“針刺”“針灸”“艾灸”“頭針”“眼針”“耳穴”進(jìn)行組合檢索，模糊匹配。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合卒中后（包括缺血性和出血性）認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)的影像學(xué)檢查及量表評(píng)分支持；2）采用針灸治療的方法，可以是單獨(dú)使用，也可以和其他中西醫(yī)療法結(jié)合應(yīng)用；3）有明確的針灸處方；4）有療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行前后對(duì)比；5）所有納入文獻(xiàn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本研究都予以認(rèn)可。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）研究數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)；2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)；3）同一課題組使用同一針灸處方，觀察指標(biāo)不同的僅納入1次；4）綜述類文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)計(jì)算機(jī)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)閱讀、篩選，最后總共納入160篇文獻(xiàn)，涉及體針、艾灸、頭針等6類治療措施。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容及特點(diǎn)，確定提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)標(biāo)題、文獻(xiàn)類型、作者、觀察組及對(duì)照組治療方法、有效病例數(shù)、針灸處方、觀察時(shí)長(zhǎng)、療效評(píng)價(jià)方法、總有效率。將以上內(nèi)容提取到Excel 2016 表中，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。因本研究以研究針灸治療卒中后認(rèn)知障礙共性規(guī)律為主，因此只納入主穴，辨證分型的配穴排除，且處方中明確標(biāo)明為針對(duì)卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的針灸取穴也一并剔除。并另設(shè)子表，輸入針灸處方、穴位歸經(jīng)、特定穴屬性及取穴部位，錄入時(shí)參照由劉清國(guó)、胡玲主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的國(guó)家十二五規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》。并將穴位數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS Statistics 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析及聚類分析，采用SPSS modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

2.1.1 治療措施分析 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙主要涉及體針、頭針、艾灸、眼針、耳穴相關(guān)療法（包括耳穴放血和耳穴壓丸）、皮內(nèi)針等6 類治療措施。其中體針為主要治療措施，其處方數(shù)、用穴數(shù)、累計(jì)頻次均為最高，分別占比67.60%、54.72%及77.62%。體針用穴頻次前5位的腧穴分別是百會(huì)、神庭、四神聰、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)，且此5 穴使用頻次占體針總頻次的41.88%。頭針用穴頻次前5位的腧穴涉及于氏頭針和標(biāo)準(zhǔn)頭穴線，分別是額區(qū)、頂顳前斜線、頂顳后斜線、額中線、頂前區(qū)，此5 穴使用頻次占頭針總頻次的50.00%。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙各治療措施一般情況

2.1.2 腧穴使用頻次分析 179 首針灸處方共用穴141 個(gè)，總頻數(shù)849 次，應(yīng)用頻次較高的腧穴有百會(huì)、神庭、四神聰、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等。前39 位（即頻數(shù)為5 及以上）腧穴累計(jì)頻次占總頻次的78.21%，頻次為2及以下的腧穴共有79個(gè)，占所有腧穴的56.03%，可見(jiàn)針灸治療卒中后認(rèn)知障礙用穴雖然較多，但用穴趨勢(shì)比較集中。使用頻次前10位的腧穴見(jiàn)表2。

表2 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙使用頻次前10位的腧穴

2.1.3 腧穴歸經(jīng)分析 96 個(gè)腧穴涉及十二正經(jīng)、任脈、督脈和經(jīng)外奇穴。用穴個(gè)數(shù)較多的經(jīng)脈有督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、任脈、心包經(jīng)，用穴頻次較高的有督脈、膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、脾經(jīng)、胃經(jīng)?？梢?jiàn)針灸治療卒中后認(rèn)知障礙常用經(jīng)脈有督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)等。使用頻次最高的前兩位腧穴（百會(huì)、神庭）均來(lái)自督脈，此外，經(jīng)外奇穴的四神聰也有較多應(yīng)用。見(jiàn)表3。

表3 96個(gè)腧穴歸經(jīng)分析

2.1.4 特定穴使用分析 本病使用特定穴的范圍非常廣泛，涉及了所有類別的特定穴。共用特定穴65 個(gè)（同一腧穴具有不同的特定穴屬性不重復(fù)計(jì)算），占經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴用穴總數(shù)的67.71%。用穴數(shù)前3 位的特定穴為交會(huì)穴、井穴和絡(luò)穴，占特定穴用穴總數(shù)的41.67%。使用頻次前3位的特定穴為交會(huì)穴、原穴、絡(luò)穴，占比為58.45%，可以看出特定穴的應(yīng)用趨勢(shì)相對(duì)集中。見(jiàn)表4。

表4 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙使用特定穴分析

2.1.5 腧穴部位分析 腧穴使用頻次較高的是頭面頸項(xiàng)部、下肢部、上肢部，占總頻次的87.57%，其中單頭面頸項(xiàng)部就在總頻次中占據(jù)48.41%，使用頻次前3 位的腧穴百會(huì)、神庭、四神聰均來(lái)自頭面頸項(xiàng)部。使用穴位數(shù)較多的是頭面頸項(xiàng)部、下肢部、背腰部，其中背腰部的膀胱經(jīng)和督脈有多個(gè)穴位被選入處方。見(jiàn)表5。

表5 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙腧穴部位分析

2.1.6 頭針用穴分析 頭針療法主要涉及標(biāo)準(zhǔn)頭穴線、于氏頭針、靳三針、方氏頭針等，其中標(biāo)準(zhǔn)頭穴線處方數(shù)、用穴數(shù)及使用頻次均為最多，分別占比48.78%、44.44%、54.24%。使用頻次前5 位（即頻次為9 及以上）腧穴累計(jì)頻次達(dá)50.00%，主要涉及標(biāo)準(zhǔn)頭穴線和于氏頭針。見(jiàn)表6。

表6 頭針治療卒中后認(rèn)知障礙用穴分析

2.2 聚類分析采用SPSS Statistics 25.0 軟件中的Hierarchical 系統(tǒng)聚類對(duì)使用頻次10 以上腧穴進(jìn)行聚類分析，統(tǒng)計(jì)方法為集中計(jì)劃，聚類方法選擇組間聯(lián)接，測(cè)量區(qū)間選擇平方歐式距離，聚類成員解的范圍定為2～6 類，結(jié)合相關(guān)中醫(yī)理論分析，認(rèn)為聚成2類比較合適。這2類分別為聚一類：百會(huì)、神庭、四神聰，都為頭部穴位，是穴位近治作用的體現(xiàn)；聚二類：風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、太溪、水溝、本神、神門(mén)、腎俞、印堂、合谷、太沖、曲池、涌泉、豐隆、懸鐘，取穴遠(yuǎn)近結(jié)合、上下相配，加強(qiáng)治療效果。見(jiàn)圖1。

圖1 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙使用頻次10以上腧穴聚類分析樹(shù)狀圖

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS Modeler 18.0對(duì)納入的所有穴位處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，運(yùn)用軟件內(nèi)置的Apriori 算法，設(shè)置最低支持度為10%，最小置信度為90%，最大前項(xiàng)為10。支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，支持度越高，表示前、后項(xiàng)穴位同時(shí)出現(xiàn)在一條處方占所有處方的比例越高。置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，即已經(jīng)使用了前項(xiàng)穴位的情況下，有多大可能會(huì)使用后項(xiàng)穴位。算法分析后一共產(chǎn)生25條規(guī)則，其中最小支持度為10.08%，最大支持度為39.54%，最小置信度為91.18%，最大置信度為100.00%。置信度100.00%的有百會(huì)-四神聰-風(fēng)池等9 條規(guī)則，支持度最高的規(guī)則是百會(huì)-四神聰。見(jiàn)表7。

表7 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙使用腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3.2 多項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖可將在一定支持度下所體現(xiàn)的針灸處方中所包含的穴位之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示。見(jiàn)圖2。

圖2 穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率居高不下，相應(yīng)的，卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率整體呈上升趨勢(shì)。有研究顯示，中國(guó)腦卒中患者3 個(gè)月內(nèi)PSCI 發(fā)病率為56.6%［3］。各個(gè)認(rèn)知域的受累使得腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的難度性加大，這反過(guò)來(lái)又會(huì)使患者的認(rèn)知功能進(jìn)一步下降，增加致殘率和死亡率［4］。卒中后認(rèn)知障礙，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸入中醫(yī)“健忘”“呆病”等范疇，病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)為髓減腦消、痰瘀滯留腦絡(luò)，神機(jī)失用，終致認(rèn)知功能障礙［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床上治療本病的處方用穴有著鮮明的特點(diǎn)，如部位上來(lái)說(shuō)多選用頭部穴位，經(jīng)脈來(lái)說(shuō)督脈穴位使用最多，特定穴的使用中督脈與其他經(jīng)脈的交會(huì)穴使用頻次最多，治療手段來(lái)說(shuō)則是體針針刺和頭針最為多見(jiàn)。

《素問(wèn)·脈要精微論篇》中曰：“頭者，精明之府”，并認(rèn)為“五臟六腑之精氣皆上注于頭”，取頭部穴位可宣散壅滯之氣血，醒神開(kāi)竅養(yǎng)髓?，F(xiàn)代研究認(rèn)為針刺頭皮能改善病灶局部的腦血流量和腦細(xì)胞功能［6］，改變腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)可逆性神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活，喚醒被抑制狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，使得缺血性半暗帶的低氧超極化狀態(tài)得到改善［7］，同時(shí)能調(diào)節(jié)中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，改變中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的功能低下?tīng)顟B(tài)，使其合成分泌乙酰膽堿，從而達(dá)到改善認(rèn)知能力的效果［8-9］。督脈為陽(yáng)脈之海，總督諸陽(yáng)經(jīng)，入絡(luò)于腦，故督脈與腦的聯(lián)系密不可分。針刺督脈穴位可以疏通腦絡(luò)，多用于治療腦部神志、認(rèn)知方面的疾?。?0］。值得注意的是，除了局部常規(guī)選穴之外，還有部分針灸處方另辟蹊徑，如井穴刺血［11］、針刺某條經(jīng)脈的特定穴［12-13］、針刺陽(yáng)竅周圍穴位［14］、原絡(luò)通經(jīng)針?lè)ǎ?5-16］等，均取得較滿意的療效，值得臨床更進(jìn)一步的研究探索。

目前治療PSCI 的主要方式有認(rèn)知康復(fù)療法、高壓氧療法、西醫(yī)藥物治療等，但這些方法在實(shí)際使用的時(shí)候會(huì)受其弊端局限，如價(jià)格貴、不易獲得、療效不佳、副作用大等問(wèn)題［17］。針灸療法作為中醫(yī)學(xué)的精華，具有簡(jiǎn)、廉、便、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)。越來(lái)越多的臨床研究［8-14］證明了針灸可以減輕PSCI 臨床癥狀，延緩PSCI 向血管性癡呆的進(jìn)展過(guò)程。本研究匯總梳理各大數(shù)據(jù)庫(kù)中已發(fā)表的針灸治療PSCI 的臨床研究文獻(xiàn)，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，從大量的處方數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)其中的選穴組方規(guī)律。我們?cè)诂F(xiàn)有已發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索并未發(fā)現(xiàn)有卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)的數(shù)據(jù)挖掘研究，本研究結(jié)果為針灸治療PSCI 優(yōu)化、提高療效提供了線索，以期為今后本病的針灸治療推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

本研究中存在的不足之處：1）本研究只納入針灸處方中的主穴，將辨證分型的配穴排除，不利于研究辨證分型對(duì)治療本病取穴的影響；2）部分文獻(xiàn)將治療卒中后認(rèn)知障礙和肢體運(yùn)動(dòng)障礙的取穴進(jìn)行統(tǒng)一處方，并未作明確區(qū)分說(shuō)明，本研究納入時(shí)一并納入，可能會(huì)使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚；3）納入文獻(xiàn)后未進(jìn)行循證質(zhì)量評(píng)價(jià)，可能會(huì)影響研究結(jié)果的科學(xué)性。今后需要更全面、高質(zhì)量的臨床研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果。