楊愛玲，馮雅敏，張有成△

1 蘭州大學(xué)護理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

新生兒黃疸，即新生兒高膽紅素血癥，是新生兒的常見疾?。?-3］。黃疸是由皮膚和黏膜中膽紅素的沉積引起的，約2.4%～15%的新生兒在出生2周內(nèi)出現(xiàn)黃疸［4-5］。大多數(shù)黃疸是短暫性的，主要由于新生兒肝臟排泄途徑不成熟和膽紅素形成過多而導(dǎo)致［6］。然而，在一些新生兒中，膽紅素水平過高可導(dǎo)致急性膽紅素腦病或核黃疸［7-8］。光療和換血療法是目前治療新生兒黃疸的主要方法［9-10］。然而，光療可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅嬰兒綜合征和黑色素瘤［11-12］。交換輸血后可能發(fā)生過敏反應(yīng)和感染［13-14］。研究表明，撫觸護理和穴位按摩可降低新生兒血清膽紅素水平，改善新生兒黃疸［15-33］。本研究收集國內(nèi)外撫觸護理和穴位按摩治療新生兒黃疸的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價和Meta 分析，以期為臨床合理治療提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略以“neonate”“jaundice”“hyperbilirubinemia”“massage”“acupressure”“randomized controlled trial”等為檢索詞檢索PubMed（1966 年1 月 至2018 年11 月）、Embase（1980 年1 月至2018 年11 月）、Web of science（19801 月至2018 年11 月）、the Cochrane Library（2018年第11期）等數(shù)據(jù)庫；以“新生兒”“黃疸”“高膽紅素血癥”“撫觸護理”“穴位按摩”“隨機對照試驗”等為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM，1978 年1 月至2019 年3 月）、中國知網(wǎng)（CNKI，1979 年1 月至2019 年3 月）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF，1982 年1 月至2019 年3 月）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP，1989年1月至2019年3月）。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，同時手工檢索相關(guān)綜述和追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）研究對象（P）為藍(lán)光治療的新生兒黃疸患者；2）干預(yù)措施（I）包括撫觸護理和穴位按摩；3）對照組（C）采用光療和常規(guī)護理；4）結(jié)局指標(biāo)（O）包括治療后新生兒黃疸的控制療效、血清膽紅素水平、黃疸消退時間和不良事件；5）研究設(shè)計（S）：為隨機對照試驗，其語種為中、英文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）重復(fù)發(fā)表；2）未提供充分原始數(shù)據(jù)且向原作者索取數(shù)據(jù)無果；3）樣本量小于10 例；4）無法獲取全文；5）綜述、系統(tǒng)評價和Meta分析；6）動物實驗、醫(yī)療器械臨床試驗等均排除。

1.4 資料提取由2 位研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，用事先設(shè)計表格提取信息，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、資料搜集時間、樣本量、治療前血清膽紅素水平、干預(yù)措施、干預(yù)頻次、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)評定時間。如遇分歧，討論解決。如研究報告的資料不全，則進一步與作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。

1.5 質(zhì)量評價采用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊風(fēng)險偏倚評估工具5.1.0 進行評價［34］，包括：隨機分配方法；隱蔽分組；對研究對象和治療方案實施者采用盲法；對研究結(jié)果測量者采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：干預(yù)前基線水平測量值和干預(yù)后效應(yīng)參數(shù)值、失訪/退出情況（失訪率是否≤10%）、排除分析的數(shù)據(jù)，以及是否對失訪原因做出說明，是否對失訪進行了意向性（ITT）分析；選擇性報告研究結(jié)果：對于安全性問題（死亡等不良事件）、陰性結(jié)果是否進行報道；其他偏倚來源：試驗早停、基線不平衡等。針對每篇納入文獻(xiàn)，對上述7 項作出“L”（低度偏倚）、“H”（高度偏倚）和“U”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。納入研究符合全部標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚風(fēng)險小，評為“A”級；滿足部分標(biāo)準(zhǔn)，提示偏倚風(fēng)險中度，評為“B”級；完全不滿足，則偏倚風(fēng)險大，評為“C”級。由2 位評價者獨立進行方法學(xué)質(zhì)量評價，如有分歧，根據(jù)第三方意見達(dá)成一致。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，并對各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），可采用隨機效應(yīng)模型進行分析。計數(shù)資料選擇相對危險系數(shù)（relative risk，RR）；計量資料合并分析時，選用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應(yīng)指標(biāo)，并計算效應(yīng)測定結(jié)果，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。使用STATA 12.0 軟件繪制Egger漏斗圖檢測納入研究是否存在發(fā)表偏倚，P＜0.05提示存在發(fā)表偏倚的可能性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1675 篇（PubMed：11；Embase：18；the Cochrane Library：12；Web of Science：16；CBM：399；WF：535；VIP：277；CNKI：407），按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩查后，排除文獻(xiàn)質(zhì)量不高（非數(shù)據(jù)源統(tǒng)計核心期刊和文獻(xiàn)報告質(zhì)量評價低）的20 篇中文文獻(xiàn)，最終納入19 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)［15-34］。其中英文2 篇，中文17篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征共納入19 篇文獻(xiàn)，23個隨機對照試驗，共涉及2064名新生兒黃疸患者。其中運用撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光照射治療與藍(lán)光照射治療比較的文獻(xiàn)13篇，共15個研究［15-26，32］，穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光照射治療與藍(lán)光照射治療比較的文獻(xiàn)3 篇［27-29］，穴位按摩、撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光照射治療與撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光照射治療比較的文獻(xiàn)3篇［30-32］，穴位按摩、撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光照射治療與藍(lán)光照射治療比較的文獻(xiàn)2 篇［32-33］。納入研究的文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入研究的基本情況

續(xù)表1

2.3 質(zhì)量評價納入的19 篇文獻(xiàn)中有7 篇文獻(xiàn)使用隨機數(shù)字表法進行隨機分組［18-20，22，29，31，33］，1篇采用動態(tài)隨機化分法［17］，1 篇采用電腦隨機化分法［32］，1 篇采用隨機平行對照法［28］，其余9 篇文獻(xiàn)均僅提及隨機字樣而未描述具體采用的隨機方法；1 篇文獻(xiàn)提及采用信封密閉法進行分配隱藏［32］；2篇文獻(xiàn)報告了盲法［15，32］；2篇文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)不清楚［15-16］。納入研究的整體文獻(xiàn)質(zhì)量為B級，見圖2。

圖2 質(zhì)量評價圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

2.4.1.1 撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療比較 4 項研究對比了撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療新生兒黃疸的效果。共339 黃疸患兒，其中觀察組173例，對照組166例。文獻(xiàn)間不具有異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），也選擇使用隨機效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.16，95%CI（1.08，1.26），P=0.000 2］。與對照組相比，撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療可提高患兒黃疸治療效果。見圖3。

圖3 撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療對治療效果的影響

2.4.1.2 穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療比較 2 項研究對比了穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療新生兒黃疸的效果。共245 黃疸患兒，其中觀察組124例、對照組121例。文獻(xiàn)間不具有異質(zhì)性（P=0.21，I2=36%），也選擇使用隨機效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.14，95%CI（1.01，1.28），P=0.04］。與對照組相比，穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療能增加患兒黃疸治療效果。

2.4.1.3 其他療法聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療比較 1 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療新生兒黃疸的效果［RR=1.20，95%CI（1.01，1.42），P=0.04］，1 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療新生兒黃疸的效果［RR=1.42，95%CI（1.12，1.80），P=0.004］。

2.4.2 血清總膽紅素

2.4.2.1 撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療比較 14 項研究對比了撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素含量。共971 例黃疸患兒，其中觀察組484 例、對照組487例。文獻(xiàn)間具有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=94%），使用隨機效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-29.52，95%CI（-39.56，-19.47），P＜0.000 01］。與對照組相比，撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療可明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平，見圖4。采用Egger漏斗圖評估發(fā)表偏倚，研究之間對稱性較好，存在發(fā)表偏倚的可能性較小（P=0.88），見圖5。

圖4 撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療對患兒血清總膽紅素的影響

圖5 發(fā)表偏倚檢測

2.4.2.2 穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療比較 3 項研究對比了穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素含量。共325黃疸患兒，其中觀察組164 例、對照組161 例。文獻(xiàn)間具有異質(zhì)性（P=0.59，I2=0%），也選擇使用隨機效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-27.10，95%CI（-30.71，-23.50），P＜0.00001］。與對照組相比，穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療可明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平。見圖6。

圖6 穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療對患兒血清總膽紅素的影響

2.4.2.3 其他療法聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療比較 3 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素水平。共330黃疸患兒，其中觀察組和對照組各165例。文獻(xiàn)間具有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=97%），使用隨機效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-23.45，95%CI（-52.69，-5.79），P=0.12］。在撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療的基礎(chǔ)上，增加穴位按摩不能明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平。見圖7。

圖7 撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療對患兒血清總膽紅素的影響

2.4.3 黃疸消退時間

2.4.3.1 撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療比較 3 項研究對比了撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療后黃疸消退時間。共250 黃疸患兒，其中觀察組和對照組各125 例。文獻(xiàn)間具有異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=91%），使用隨機效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.89，95%CI（-2.50，-1.29），P＜0.000 01］。與對照組相比，撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療可明顯縮短患兒治療后黃疸消退時間。見圖8。

圖8 撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療對患兒黃疸消退時間的影響

2.4.3.2 其他療法聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療比較 2 項研究對比了穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療新生兒后黃疸消退時間［MD=-1.40，95%CI（-1.99，-0.80），P＜0.000 01］，1項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療與藍(lán)光治療新生兒后黃疸消退時間［MD-1.32，95%CI=（-1.67，-0.97），P＜0.000 01］。

3 討論

新生兒黃疸是由于膽紅素在人體內(nèi)積聚而引起的皮膚或者其他身體器官如眼睛鞏膜、尿液顏色等出現(xiàn)肉眼可以看見的黃染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如腦癱。撫觸護理，可充分刺激黃疸患兒分布在皮膚上的各個感受器，通過反射弧傳入患兒大腦中樞，興奮副交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，促進腸蠕動，提高胃腸動力，加快胎糞排出［35］?！秲嚎浦嗅t(yī)醫(yī)療技術(shù)及中成藥用藥指導(dǎo)》明確提出穴位按摩用于治療新生兒黃疸，通過作用于人體特定的穴位，如肝經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)、涌泉穴等，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑功能，促進胎糞排除［36］。

本研究采用系統(tǒng)評價和Meta 分析的方法，首次全面收集國內(nèi)外可獲得的撫觸護理和穴位按摩配合藍(lán)光照射治療新生兒黃疸療效的隨機對照試驗，進行嚴(yán)格的質(zhì)量評價后，定量評估撫觸護理和穴位按摩對新生兒黃疸的治療價值。Meta 分析結(jié)果顯示：撫觸護理聯(lián)合藍(lán)光治療能增加黃疸治療有效率，可明顯降低患兒血清總膽紅素水平，縮短黃疸消退時間；穴位按摩聯(lián)合藍(lán)光治療能提高黃疸治療有效率，降低患兒血清總膽紅素水平，縮短患兒黃疸消退時間。

本研究的局限性：僅10 項納入研究明確是否“隨機”及具體方法（隨機數(shù)字表法，動態(tài)隨機化分法，電腦隨機化分法和平行隨機對照法），9 項研究雖提及“隨機”，但未描述具體的隨機分配方法，使選擇性偏倚的發(fā)生概率增加；所納入的19 篇研究中，僅2 篇是外文文獻(xiàn)，總體來說納入研究數(shù)目偏少，質(zhì)量偏低，且多數(shù)研究的樣本量較小，因此可能存在發(fā)表性偏倚、測量偏倚及實施偏倚；僅1項納入研究說明采用分配隱藏，2 項說明使用盲法，可能造成選擇性偏倚；受納入研究及研究的原始資料的限制，不能分析具體不良反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、腹瀉等具體發(fā)生情況。因此，今后關(guān)于撫觸護理和穴位按摩配合藍(lán)光照射治療新生兒黃疸的療效的臨床研究應(yīng)當(dāng)注意以下幾個方面：設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床試驗研究，盡可能多采用隨機、分配隱藏、盲法，盡可能增加樣本量；詳細(xì)報道結(jié)局指標(biāo)。

本研究為臨床兒科醫(yī)生在處理新生兒黃疸提供了新的治療思路并提供一定參考依據(jù)，但由于受到本研究的局限性影響，結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、多中心、大規(guī)模臨床隨機對照實驗進一步驗證。