楊愛玲，馮雅敏，張有成△

1 蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學第二醫(yī)院

新生兒黃疸，即新生兒高膽紅素血癥，是新生兒的常見疾?。?-3］。黃疸是由皮膚和黏膜中膽紅素的沉積引起的，約2.4%～15%的新生兒在出生2周內(nèi)出現(xiàn)黃疸［4-5］。大多數(shù)黃疸是短暫性的，主要由于新生兒肝臟排泄途徑不成熟和膽紅素形成過多而導致［6］。然而，在一些新生兒中，膽紅素水平過高可導致急性膽紅素腦病或核黃疸［7-8］。光療和換血療法是目前治療新生兒黃疸的主要方法［9-10］。然而，光療可能導致患兒出現(xiàn)一系列不良反應，包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅嬰兒綜合征和黑色素瘤［11-12］。交換輸血后可能發(fā)生過敏反應和感染［13-14］。研究表明，撫觸護理和穴位按摩可降低新生兒血清膽紅素水平，改善新生兒黃疸［15-33］。本研究收集國內(nèi)外撫觸護理和穴位按摩治療新生兒黃疸的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價和Meta 分析，以期為臨床合理治療提供科學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略以“neonate”“jaundice”“hyperbilirubinemia”“massage”“acupressure”“randomized controlled trial”等為檢索詞檢索PubMed（1966 年1 月 至2018 年11 月）、Embase（1980 年1 月至2018 年11 月）、Web of science（19801 月至2018 年11 月）、the Cochrane Library（2018年第11期）等數(shù)據(jù)庫；以“新生兒”“黃疸”“高膽紅素血癥”“撫觸護理”“穴位按摩”“隨機對照試驗”等為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM，1978 年1 月至2019 年3 月）、中國知網(wǎng)（CNKI，1979 年1 月至2019 年3 月）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF，1982 年1 月至2019 年3 月）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP，1989年1月至2019年3月）。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，同時手工檢索相關綜述和追溯納入研究的參考文獻。

1.2 納入標準納入：1）研究對象（P）為藍光治療的新生兒黃疸患者；2）干預措施（I）包括撫觸護理和穴位按摩；3）對照組（C）采用光療和常規(guī)護理；4）結(jié)局指標（O）包括治療后新生兒黃疸的控制療效、血清膽紅素水平、黃疸消退時間和不良事件；5）研究設計（S）：為隨機對照試驗，其語種為中、英文。

1.3 排除標準排除：1）重復發(fā)表；2）未提供充分原始數(shù)據(jù)且向原作者索取數(shù)據(jù)無果；3）樣本量小于10 例；4）無法獲取全文；5）綜述、系統(tǒng)評價和Meta分析；6）動物實驗、醫(yī)療器械臨床試驗等均排除。

1.4 資料提取由2 位研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，用事先設計表格提取信息，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、資料搜集時間、樣本量、治療前血清膽紅素水平、干預措施、干預頻次、結(jié)局指標和結(jié)局指標評定時間。如遇分歧，討論解決。如研究報告的資料不全，則進一步與作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。

1.5 質(zhì)量評價采用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊風險偏倚評估工具5.1.0 進行評價［34］，包括：隨機分配方法；隱蔽分組；對研究對象和治療方案實施者采用盲法；對研究結(jié)果測量者采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：干預前基線水平測量值和干預后效應參數(shù)值、失訪/退出情況（失訪率是否≤10%）、排除分析的數(shù)據(jù)，以及是否對失訪原因做出說明，是否對失訪進行了意向性（ITT）分析；選擇性報告研究結(jié)果：對于安全性問題（死亡等不良事件）、陰性結(jié)果是否進行報道；其他偏倚來源：試驗早停、基線不平衡等。針對每篇納入文獻，對上述7 項作出“L”（低度偏倚）、“H”（高度偏倚）和“U”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。納入研究符合全部標準，則偏倚風險小，評為“A”級；滿足部分標準，提示偏倚風險中度，評為“B”級；完全不滿足，則偏倚風險大，評為“C”級。由2 位評價者獨立進行方法學質(zhì)量評價，如有分歧，根據(jù)第三方意見達成一致。

1.6 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，并對各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗。當各研究間有統(tǒng)計學同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），可采用隨機效應模型進行分析。計數(shù)資料選擇相對危險系數(shù)（relative risk，RR）；計量資料合并分析時，選用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應指標，并計算效應測定結(jié)果，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。使用STATA 12.0 軟件繪制Egger漏斗圖檢測納入研究是否存在發(fā)表偏倚，P＜0.05提示存在發(fā)表偏倚的可能性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果初檢出相關文獻1675 篇（PubMed：11；Embase：18；the Cochrane Library：12；Web of Science：16；CBM：399；WF：535；VIP：277；CNKI：407），按照納入和排除標準逐層篩查后，排除文獻質(zhì)量不高（非數(shù)據(jù)源統(tǒng)計核心期刊和文獻報告質(zhì)量評價低）的20 篇中文文獻，最終納入19 篇符合標準的文獻［15-34］。其中英文2 篇，中文17篇。文獻篩選流程及結(jié)果。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征共納入19 篇文獻，23個隨機對照試驗，共涉及2064名新生兒黃疸患者。其中運用撫觸護理聯(lián)合藍光照射治療與藍光照射治療比較的文獻13篇，共15個研究［15-26，32］，穴位按摩聯(lián)合藍光照射治療與藍光照射治療比較的文獻3 篇［27-29］，穴位按摩、撫觸護理聯(lián)合藍光照射治療與撫觸護理聯(lián)合藍光照射治療比較的文獻3篇［30-32］，穴位按摩、撫觸護理聯(lián)合藍光照射治療與藍光照射治療比較的文獻2 篇［32-33］。納入研究的文獻基本特征見表1。

表1 納入研究的基本情況

續(xù)表1

2.3 質(zhì)量評價納入的19 篇文獻中有7 篇文獻使用隨機數(shù)字表法進行隨機分組［18-20，22，29，31，33］，1篇采用動態(tài)隨機化分法［17］，1 篇采用電腦隨機化分法［32］，1 篇采用隨機平行對照法［28］，其余9 篇文獻均僅提及隨機字樣而未描述具體采用的隨機方法；1 篇文獻提及采用信封密閉法進行分配隱藏［32］；2篇文獻報告了盲法［15，32］；2篇文獻結(jié)果數(shù)據(jù)不清楚［15-16］。納入研究的整體文獻質(zhì)量為B級，見圖2。

圖2 質(zhì)量評價圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

2.4.1.1 撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療比較 4 項研究對比了撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸的效果。共339 黃疸患兒，其中觀察組173例，對照組166例。文獻間不具有異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），也選擇使用隨機效應模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學意義［RR=1.16，95%CI（1.08，1.26），P=0.000 2］。與對照組相比，撫觸護理聯(lián)合藍光治療可提高患兒黃疸治療效果。見圖3。

圖3 撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療對治療效果的影響

2.4.1.2 穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療比較 2 項研究對比了穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸的效果。共245 黃疸患兒，其中觀察組124例、對照組121例。文獻間不具有異質(zhì)性（P=0.21，I2=36%），也選擇使用隨機效應模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學意義［RR=1.14，95%CI（1.01，1.28），P=0.04］。與對照組相比，穴位按摩聯(lián)合藍光治療能增加患兒黃疸治療效果。

2.4.1.3 其他療法聯(lián)合藍光治療與藍光治療比較 1 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍光治療與撫觸護理聯(lián)合藍光治療新生兒黃疸的效果［RR=1.20，95%CI（1.01，1.42），P=0.04］，1 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸的效果［RR=1.42，95%CI（1.12，1.80），P=0.004］。

2.4.2 血清總膽紅素

2.4.2.1 撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療比較 14 項研究對比了撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素含量。共971 例黃疸患兒，其中觀察組484 例、對照組487例。文獻間具有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=94%），使用隨機效應模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學意義［MD=-29.52，95%CI（-39.56，-19.47），P＜0.000 01］。與對照組相比，撫觸護理聯(lián)合藍光治療可明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平，見圖4。采用Egger漏斗圖評估發(fā)表偏倚，研究之間對稱性較好，存在發(fā)表偏倚的可能性較小（P=0.88），見圖5。

圖4 撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療對患兒血清總膽紅素的影響

圖5 發(fā)表偏倚檢測

2.4.2.2 穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療比較 3 項研究對比了穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素含量。共325黃疸患兒，其中觀察組164 例、對照組161 例。文獻間具有異質(zhì)性（P=0.59，I2=0%），也選擇使用隨機效應模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學意義［MD=-27.10，95%CI（-30.71，-23.50），P＜0.00001］。與對照組相比，穴位按摩聯(lián)合藍光治療可明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平。見圖6。

圖6 穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療對患兒血清總膽紅素的影響

2.4.2.3 其他療法聯(lián)合藍光治療與藍光治療比較 3 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素水平。共330黃疸患兒，其中觀察組和對照組各165例。文獻間具有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=97%），使用隨機效應模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異無統(tǒng)計學意義［MD=-23.45，95%CI（-52.69，-5.79），P=0.12］。在撫觸護理聯(lián)合藍光治療的基礎上，增加穴位按摩不能明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平。見圖7。

圖7 撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍光治療與撫觸護理聯(lián)合藍光治療對患兒血清總膽紅素的影響

2.4.3 黃疸消退時間

2.4.3.1 撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療比較 3 項研究對比了撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療后黃疸消退時間。共250 黃疸患兒，其中觀察組和對照組各125 例。文獻間具有異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=91%），使用隨機效應模型進行合并。結(jié)果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統(tǒng)計學意義［MD=-1.89，95%CI（-2.50，-1.29），P＜0.000 01］。與對照組相比，撫觸護理聯(lián)合藍光治療可明顯縮短患兒治療后黃疸消退時間。見圖8。

圖8 撫觸護理聯(lián)合藍光治療與藍光治療對患兒黃疸消退時間的影響

2.4.3.2 其他療法聯(lián)合藍光治療與藍光治療比較 2 項研究對比了穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療新生兒后黃疸消退時間［MD=-1.40，95%CI（-1.99，-0.80），P＜0.000 01］，1項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯(lián)合藍光治療與藍光治療新生兒后黃疸消退時間［MD-1.32，95%CI=（-1.67，-0.97），P＜0.000 01］。

3 討論

新生兒黃疸是由于膽紅素在人體內(nèi)積聚而引起的皮膚或者其他身體器官如眼睛鞏膜、尿液顏色等出現(xiàn)肉眼可以看見的黃染，嚴重者可導致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如腦癱。撫觸護理，可充分刺激黃疸患兒分布在皮膚上的各個感受器，通過反射弧傳入患兒大腦中樞，興奮副交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，促進腸蠕動，提高胃腸動力，加快胎糞排出［35］?！秲嚎浦嗅t(yī)醫(yī)療技術(shù)及中成藥用藥指導》明確提出穴位按摩用于治療新生兒黃疸，通過作用于人體特定的穴位，如肝經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)、涌泉穴等，疏通經(jīng)絡，調(diào)和臟腑功能，促進胎糞排除［36］。

本研究采用系統(tǒng)評價和Meta 分析的方法，首次全面收集國內(nèi)外可獲得的撫觸護理和穴位按摩配合藍光照射治療新生兒黃疸療效的隨機對照試驗，進行嚴格的質(zhì)量評價后，定量評估撫觸護理和穴位按摩對新生兒黃疸的治療價值。Meta 分析結(jié)果顯示：撫觸護理聯(lián)合藍光治療能增加黃疸治療有效率，可明顯降低患兒血清總膽紅素水平，縮短黃疸消退時間；穴位按摩聯(lián)合藍光治療能提高黃疸治療有效率，降低患兒血清總膽紅素水平，縮短患兒黃疸消退時間。

本研究的局限性：僅10 項納入研究明確是否“隨機”及具體方法（隨機數(shù)字表法，動態(tài)隨機化分法，電腦隨機化分法和平行隨機對照法），9 項研究雖提及“隨機”，但未描述具體的隨機分配方法，使選擇性偏倚的發(fā)生概率增加；所納入的19 篇研究中，僅2 篇是外文文獻，總體來說納入研究數(shù)目偏少，質(zhì)量偏低，且多數(shù)研究的樣本量較小，因此可能存在發(fā)表性偏倚、測量偏倚及實施偏倚；僅1項納入研究說明采用分配隱藏，2 項說明使用盲法，可能造成選擇性偏倚；受納入研究及研究的原始資料的限制，不能分析具體不良反應，如皮疹、發(fā)熱、腹瀉等具體發(fā)生情況。因此，今后關于撫觸護理和穴位按摩配合藍光照射治療新生兒黃疸的療效的臨床研究應當注意以下幾個方面：設計更加嚴謹、科學的臨床試驗研究，盡可能多采用隨機、分配隱藏、盲法，盡可能增加樣本量；詳細報道結(jié)局指標。

本研究為臨床兒科醫(yī)生在處理新生兒黃疸提供了新的治療思路并提供一定參考依據(jù)，但由于受到本研究的局限性影響，結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、多中心、大規(guī)模臨床隨機對照實驗進一步驗證。