蔡曉磊

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院婦科 洛陽471000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是患者在剖宮產(chǎn)術后妊娠胚囊在剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，隨著孕周增加可導致患者出現(xiàn)大出血、子宮破裂等[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕的發(fā)生率也呈上升趨勢，故早期診斷并采取有效的治療措施，對預防大出血、子宮破裂等尤為重要[2]。臨床對于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的治療尚無統(tǒng)一方案，其中病灶切術及藥物治療是臨床常用的治療方案[3]。以往臨床多采用清宮術聯(lián)合藥物治療，但效果并不明顯；隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，宮腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢在臨床治療宮內病變中廣泛應用，且有一定效果[4]。鑒于此，本研究旨在探討宮腔鏡下電切術聯(lián)合甲氨蝶呤注射治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年1 月～2019 年1 月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者60 例采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組年齡22～38 歲，平均（31.23±3.48）歲；孕次 2～6 次，平均（3.97±0.56）次；產(chǎn)次 1～3 次，平均（1.56±0.23）次。觀察組年齡 23～37 歲，平均（31.46±3.74）歲；孕次2～6 次，平均（4.04±0.58）次；產(chǎn)次 1～3 次，平均（1.57±0.22）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 （1）納入標準：無活動性出血；孕周＜10 周；無宮腔鏡禁忌；患者及家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：生殖道感染；肝腎功能障礙；對本研究藥物過敏；伴有嚴重的精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組采用清宮術聯(lián)合甲氨蝶呤治療。肌注注射用甲氨蝶呤（國藥準字H20074246）20 mg，1 次 /d，連續(xù) 5 d；1 周后超聲下進行清宮，如有活動性出血，放置雙腔氣囊導尿管，如無效改為開腹或腹腔鏡手術治療。

1.3.2 觀察組 觀察組采用宮腔鏡下電切術聯(lián)合甲氨蝶呤注射治療。甲氨蝶呤用法、用量同對照組，血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）顯著下降后行宮腔鏡下電切術，硬膜外麻醉后取截石位，采用Olympus公司生產(chǎn)的宮腔鏡及其配套設施，電切功率80 W，電凝功率50 W，超聲探查病灶位置，直視下置入宮腔鏡，對病灶進行觀察，確定妊娠病灶部位及周邊情況，將妊娠病灶徹底切除，采用電極環(huán)或滾球電凝止血，保證子宮形態(tài)完整。術后予以促宮縮及抗生素治療。

1.4 評價指標 （1）比較兩組臨床療效，療效劃分標準參照《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[5]，治愈：血清 β-hCG 呈進行性下降，術后15 d 內恢復正常，陰道流血少于15 d，臨床癥狀體征消失；顯效：患者血清β-hCG 呈進行性下降，治療15 d 內恢復正?；蛭椿謴?，陰道流血少于15 d，臨床癥狀體征消失；無效：患者臨床癥狀體征無改變，陰道流血不止或多于月經(jīng)量，血清β-hCG 下降＜20%。總有效率＝治愈率+顯效率。（2）比較兩組臨床指標，包括術中出血量、住院時間、血清β-hCG 復常時間、月經(jīng)來潮時間。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括大出血、生殖道感染、發(fā)熱及子宮壓痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率為96.67%（29/30），高于對照組的 63.33%（19/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組臨床指標對比 觀察組術中出血量、住院時間、血清β-hCG 復常時間、月經(jīng)來潮時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標對比（）

表2 兩組臨床指標對比（）

月經(jīng)來潮時間（d）對照組觀察組組別 n 術中出血量（ml）住院時間（d）血清β-hCG復常時間（d）30 30 tP 173.51±52.72 35.28±13.86 13.889 0.000 26.73±6.89 13.72±4.61 8.596 0.000 39.29±11.79 21.79±6.28 7.176 0.000 46.07±6.48 37.67±5.53 5.401 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是臨床較為罕見的異位妊娠，雖然發(fā)病率較低，但可導致患者出現(xiàn)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥[6]。當剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診后應立即終止妊娠，將胚胎殺死，排出妊娠物，并盡可能保留患者的生育功能。臨床對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠尚無統(tǒng)一的治療方案，主要包括藥物及手術治療[7]。其中甲氨蝶呤是臨床應用較多的治療方式，可有效殺胚，但單純藥物難以達到治療效果。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為96.67%（29/30），高于對照組的 63.33%（19/30），術中出血量、住院時間、血清β-hCG 復常時間、月經(jīng)來潮時間均少于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡下電切術聯(lián)合甲氨蝶呤注射治療療效顯著，且術中出血量較少，利于術后恢復，安全性較高。甲氨蝶呤為化療藥物，在短時間內可在無活性的氧狀態(tài)下積儲滋養(yǎng)細胞內葉酸，抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成，使滋養(yǎng)細胞死亡，但會對卵巢及子宮造成不可逆的損傷，且治療時間較長[8]。清宮術聯(lián)合甲氨蝶呤可完全切除病灶，有效修復子宮的生理結構，但清宮手術創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢。宮腔鏡電切術具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，并可最大程度保留患者子宮，手術時間較短，術后恢復較快[9]；且在術中可對發(fā)現(xiàn)肉眼無法發(fā)現(xiàn)的病灶，并徹底清除，在直視下環(huán)形電極、電切，剝離、清除妊娠囊及陳舊的妊娠組織，避免對宮腔內膜造成損傷，進而減少出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且避免因盲目刮宮導致大出血，在直視下進行電凝止血的效果較好。同時宮腔鏡可分辨其他部位種植及妊娠囊，對妊娠囊進行分離，可將剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠完整切除，術后創(chuàng)面較小，無須進行二次手術。此外，在術前聯(lián)合甲氨蝶呤進行干預，使絨毛及脫膜組織變形壞死，局部血流減少，再進行宮腔鏡對妊娠組織清除，局部電凝止血，進一步提升臨床效果[10]。

綜上所述，宮腔鏡下電切術聯(lián)合甲氨蝶呤注射治療可減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者術中出血量，利于術后恢復，且安全性較高。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應加大樣本，延長隨訪時間，進一步分析結論的可靠性。