余志豪

（河南省光山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 光山465450）

高血壓性腦出血（HICH）多見(jiàn)于中老年人群，血壓急劇升高引起血管破裂，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，壓迫腦組織神經(jīng)，造成預(yù)后不良，危及患者生命健康。手術(shù)雖可及時(shí)解除顱內(nèi)高壓狀態(tài)，但手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后置管引流增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，而顱內(nèi)感染是影響HICH術(shù)后預(yù)后不良的重要因素[1]。萬(wàn)古霉素是治療神經(jīng)系統(tǒng)感染的一線藥物[2]，經(jīng)腦室內(nèi)給藥可繞過(guò)血腦屏障，發(fā)揮殺菌效果，但仍有部分患者獲益不佳，影響預(yù)后。臨床對(duì)于單用抗生素或聯(lián)合抗生素使用存在爭(zhēng)議，有研究顯示聯(lián)合用藥可提高治療效果[3]。本研究在萬(wàn)古霉素腦室內(nèi)注射基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，探討其在HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年5月～2020年8月我院HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者65例，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組32例和研究組33例。研究組男19例，女14例；年齡45～74歲，平均（59.02±6.95）歲；高血壓病程5～10年，平均（7.11±1.03）年；出血部位：基底節(jié)區(qū)17例，丘腦10例，殼核4例，其他2例。對(duì)照組男20例，女12例；年齡46～75歲，平均（60.13±7.01）歲；高血壓病程4～10年，平均（6.97±1.38）年；出血部位：基底節(jié)區(qū)18例，丘腦9例，殼核4例，其他1例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查確診為HICH[4]；顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）高熱、頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性；（2）腦脊液檢查顯示白細(xì)胞＞10×106/L，蛋白質(zhì)定量＞2.2 g/L，糖定量＜1.9 mmol/L；（3）腦脊液涂片病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（4）腦脊液顯示白細(xì)胞＞10×106/L，白細(xì)胞:紅細(xì)胞＞1:500，滿足（1）、（2）、（3）或（1）、（3）、（4）即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) CT顯示幕上出血量≥30 ml、幕下出血量≥10 ml，有明確手術(shù)指征，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后均留置引流管持續(xù)減壓；無(wú)萬(wàn)古霉素、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉禁忌證；臨床資料完整。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦血管畸形、腦外傷等其他原因?qū)е履X出血者；合并腦疝者；既往有腦卒中史、顱腦手術(shù)史、神經(jīng)病史者；合并惡性腫瘤者；合并心肺功能不全而無(wú)法耐受手術(shù)者；術(shù)前已存在發(fā)熱等感染征象，無(wú)法排除是否合并顱內(nèi)感染者；死亡病例。

1.3 治療方法 兩組均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓、血常規(guī)、體溫等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀予以腦室型外引流管留取腦脊液化驗(yàn)，確定顱內(nèi)感染后，予以腦室內(nèi)注射抗生素治療。

1.3.1 對(duì)照組 予以注射用鹽酸萬(wàn)古霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033366）腦室內(nèi)注射治療，患者仰臥位實(shí)施微創(chuàng)側(cè)腦室前角引流術(shù)，于腦室外放置引流管，醫(yī)用三通聯(lián)連接引流管開(kāi)口端，接引流袋，保證銜接緊密，無(wú)菌紗布固定，防止滑脫，使用0.9%氯化鈉注射液5 ml稀釋10 mg萬(wàn)古霉素，向腦室內(nèi)注射萬(wàn)古霉素稀釋液，每日1次，保留1～2 h后持續(xù)引流。治療5～10 d。

1.3.2 研究組 予以萬(wàn)古霉素腦室內(nèi)注射聯(lián)合注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058069）靜脈滴注，萬(wàn)古霉素用藥方法同對(duì)照組；3 g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉溶于50 ml 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，滴注時(shí)間30～60 min，每日滴注1次。治療5～10 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）療效。顯效：治療后頭痛、嘔吐等癥狀消失，體溫正常，顱內(nèi)壓明顯下降，腦脊液病原菌培養(yǎng)超過(guò)2次呈陰性；有效：治療后癥狀改善，體溫正?；蛳陆担X脊液病原菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，但只有1種病原菌；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效計(jì)入總有效。（2）腦脊液指標(biāo)。比較治療前后兩組腦脊液蛋白質(zhì)、葡萄糖、白細(xì)胞水平。（3）預(yù)后效果。采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估術(shù)后3個(gè)月兩組預(yù)后，分值5分、4分、3分、2分、1分分別對(duì)應(yīng)恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡，分值越高，恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料%表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，U檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組總有效率90.91%高于對(duì)照組71.88%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較 研究組腦脊液蛋白質(zhì)、白細(xì)胞水平低于對(duì)照組，腦脊液葡萄糖水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

蛋白質(zhì)（g/L）治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n 白細(xì)胞（×106/L）治療前 治療后葡萄糖（mmol/L）治療前 治療后33 32 t P 25.17±5.72 24.43±6.02 0.508 0.613 7.33±2.17*10.75±3.05*5.222＜0.001 1.34±0.37 1.27±0.42 0.714 0.478 4.11±0.95*3.24±0.87*3.847＜0.001 2.04±0.63 1.89±0.59 0.990 0.326 0.58±0.21*0.91±0.30*5.151＜0.001

2.3 兩組預(yù)后情況比較 術(shù)后3個(gè)月，研究組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

HICH患者受血管破裂出血及手術(shù)創(chuàng)傷因素影響，血腦屏障受到破壞，易引發(fā)顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，若未及時(shí)進(jìn)行治療，可加重病情，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[5～6]。

研究顯示，HICH術(shù)后顱內(nèi)感染致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，對(duì)臨床常用抗生素耐藥性較高，若抗生素選用不當(dāng)，會(huì)增加臨床病死率[7]。腦室內(nèi)注射抗生素可直接將抗生素作用于病灶部位，提高藥物濃度，而萬(wàn)古霉素是顱內(nèi)感染的常用藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌敏感性較高，可起到有效抗感染作用[8]。但萬(wàn)古霉素對(duì)桿菌治療效果并不理想，且在持續(xù)用藥下，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生耐藥性，一定程度上難以達(dá)到預(yù)期效果。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是舒巴坦、頭孢哌酮鈉復(fù)合制劑，其中舒巴坦屬于酰胺酶抑制劑，對(duì)桿菌、淋球菌等敏感性高；頭孢哌酮屬于頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌、多種酰胺酶、革蘭陽(yáng)性菌等都有降解作用，抗感染效果更加明顯[9～10]。本研究將萬(wàn)古霉素腦室內(nèi)注射、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注聯(lián)合應(yīng)用于HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者，結(jié)果顯示研究組總有效率與腦脊液葡萄糖水平高于對(duì)照組，腦脊液蛋白質(zhì)、白細(xì)胞水平低于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合作用下可從血腦屏障、靜脈血循環(huán)多途徑方向增強(qiáng)病原菌清除效果，提高腦脊液白細(xì)胞水平，降低顱內(nèi)糖分分解，進(jìn)而提高腦脊液葡萄糖水平，還可促進(jìn)腦循環(huán)障礙恢復(fù)，改善腦微循環(huán)，促進(jìn)腦脊液蛋白質(zhì)分解，降低腦脊液蛋白質(zhì)水平，從整體提高總有效率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月研究組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明使用腦室內(nèi)注射萬(wàn)古霉素聯(lián)合靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，機(jī)體抗菌藥物保持有效濃度，可促進(jìn)腦組織代謝，利于顱內(nèi)感染恢復(fù)，進(jìn)而提高預(yù)后。

綜上所述，腦室內(nèi)注射萬(wàn)古霉素聯(lián)合注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注應(yīng)用于HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者，可提高治療效果，改善預(yù)后，但需注意為防止過(guò)敏，應(yīng)使用前進(jìn)行皮試，避免加重患者負(fù)擔(dān)。