于曦 金飛 魏靜文 王楠

直腸癌在消化道惡性腫瘤中發(fā)病率比較高,中低位直腸癌占直腸癌總數(shù)約65%～80%,手術(shù)是其治療的主要方法［1］。但由于腫瘤位于盆腔,靠近齒狀線,解剖結(jié)果復(fù)雜,因此手術(shù)治療效果差,容易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年隨著精確治療的實(shí)施,臨床手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,吻合器械的應(yīng)用及腹腔鏡等在手術(shù)中的應(yīng)用,臨床已經(jīng)能夠?qū)嵤┑臀槐８刂蹦c癌手術(shù),能有效提高療效,提高患者的生活質(zhì)量,但手術(shù)后患者的排便功能受到不同程度的影響［2］。LARS 常出現(xiàn),造成患者排便次數(shù)增多和急迫、腹瀉、大便失禁等癥狀。研究發(fā)現(xiàn),對中低位直腸癌患者術(shù)后采取針對性康復(fù)訓(xùn)練等手段,能改善排便功能,提高其術(shù)后生活質(zhì)量,探討針對性康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后患者進(jìn)行長期康復(fù)干預(yù)的有效性已成為相關(guān)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)［3］。作者選取進(jìn)行低位保肛直腸癌手術(shù)后的患者作為試驗(yàn)對象,對患者實(shí)施不同的干預(yù)措施,觀察分析有效的臨床治療方案,全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年1月60例在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸科進(jìn)行低位保肛直腸癌手術(shù)后的患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組,各30例。對照組年齡41.30～71.70 歲,平均年齡(61.40±6.99)歲。試驗(yàn)組年齡41.40～71.50 歲,平均年齡(62.40±7.01)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前病理診斷為Ⅰ或Ⅱ期直腸癌,患者年齡＞30 歲,腫瘤遠(yuǎn)側(cè)距肛門6～8 cm,所有患者均行保留括約肌手術(shù),研究取得患者同意,并簽署知情同意書,可隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙患者,患有炎癥性腸病,或腸易激綜合征等,影響排便功能的患者；服用如嗎啡等影響排便藥物的患者；有嚴(yán)重心腦血管、或者精神疾病的患者；有其他惡性腫瘤及其相關(guān)并發(fā)癥,腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證的患者。

1.3 方法 對照組采取常規(guī)康復(fù)方法干預(yù),給予患者健康教育,注意飲食,鼓勵(lì)盡早下床。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采取針對性康復(fù)訓(xùn)練。①患者術(shù)后10 h 嚼益達(dá)無糖型口香糖,1 片/次,2～3 次/d,咀嚼10～15 min/次,至其肛門排氣,期間注意預(yù)防患者吞咽［4］。②術(shù)后24 h 進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,3 次/min,每2 小時(shí)進(jìn)行1 次,5組/次,直至出院。方法為：患者全身放松并仰臥,手放在腹部,經(jīng)鼻吸氣后口呼氣,之后緩慢循環(huán)。③術(shù)后36 h 進(jìn)行腹部按摩,4 次/d,3～5 min/次,持續(xù)至出院?；颊咚闹n,仰臥,按摩時(shí)注意手術(shù)切口,并避免增加切口垂直張力。以肚臍為中心順時(shí)針做圓周運(yùn)動(dòng)按摩,半徑由小到大,力度由輕到重［5］。④術(shù)后3 d根據(jù)患者恢復(fù)情況,選擇性的進(jìn)行以下康復(fù)訓(xùn)練：a.盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)。患者取仰臥位,同時(shí)向內(nèi)收縮盆底肌肉,方法是放松腹部及臀部肌肉后,刺激其尿道及肛門肌肉收縮3～5 s 后放松20 s,重復(fù)5 次,20 次/d［6］；b.肛門收縮運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行輕度肛門收縮,每收縮10 s 后放松60 s,5 次/組,5組/d,同時(shí)將食指帶指袖,插入肛門,反復(fù)擴(kuò)肛4～8 次,3～5 min/次,5組/d,至術(shù)后2個(gè)月；c.排便反射練習(xí)。訓(xùn)練患者就餐后無論是否有排便意圖,2 h 排便?；颊吲疟銜r(shí)身體前傾,臀部抬高。有排便意圖時(shí)收縮肛門,深呼吸控制排便,時(shí)間約為5 s。d.抬腿訓(xùn)練。伸直雙腿,逐漸抬高,后逐漸變平,3～4 次/d,每次5 次左右。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組排便功能、LARS 分級(jí)、并發(fā)癥發(fā)生情況、SF-36 評分。①LARS評定量表由丹麥學(xué)者于2011年制定,在了解患者腸功能對生活質(zhì)量的影響研究中,對5個(gè)方面進(jìn)行評價(jià),包括排氣失禁、大便失禁、排便次數(shù)、大便急迫感以及排氣緊迫感,該量表在臨床應(yīng)用中具有較好的實(shí)用性。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)5 分法給予不同的分?jǐn)?shù),總分為0～35 分?？偡衷礁弑砻骰颊吣c道癥狀越嚴(yán)重。0～10 分為患者無腸道癥狀,11～25 分為患者輕度腸道癥狀,26～35 分為患者重度腸道癥狀。②排便功能采用臨床肛腸功能評定量表,測定患者每天排便次數(shù),確定是否有逐漸減少。測定患者每次排便時(shí)間。其中肛門控制能力、排便感覺、排便意向的每項(xiàng)內(nèi)容按程度分為1、2、3 分。排便感覺分為區(qū)分排便和排氣能力、是否能感覺排便的全過程3 項(xiàng),滿分為9 分；肛門控制能力分為是否能控制排便、控制稀便2 項(xiàng),滿分為6 分；排便意向分為對刺激排便的感受、排便感是否準(zhǔn)確2 項(xiàng),滿分為6 分。分?jǐn)?shù)越高,表明患者排便功能越好。③出院前記錄泌尿系統(tǒng)感染、切口感染、胃腸功能紊亂以及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中尿潴留判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者拔除導(dǎo)尿管排尿后測量尿量4 次,如果殘余尿量＞100 ml,則記錄為尿潴留。④患者治療后生存質(zhì)量評分采用SF-36 評定。量表包括身體健康和心理健康 兩個(gè)方面,前者包括生理功能、軀體疼痛,生理職能,后者包括精神健康以及社會(huì)功能,各項(xiàng)采用4 分評分法,各項(xiàng)滿分為80 分。分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量就越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排便功能比較 試驗(yàn)組排便次數(shù)少于對照組,排便時(shí)間短于對照組,排便感覺、肛門控制能力、排便意向評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組排便功能比較()

表1 兩組排便功能比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組LARS 分級(jí)比較 試驗(yàn)組LARS 分級(jí)情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組LARS 分級(jí)比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的30.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組SF-36 評分比較 試驗(yàn)組生理功能、軀體疼痛、生理職能、精神健康、社會(huì)功能評分分別為(56.46±1.46)、(61.13±10.16)、(60.67±5.29)、(65.33± 0.16)、(61.14±1.83)分,均高于對照組的(45.06±1.49)、(52.12±10.21)、(51.11±5.23)、(43.27±0.21)、(51.59±1.92)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組SF-36 評分比較(,分)

表4 兩組SF-36 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

直腸癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)都很高,臨床實(shí)施低位保肛術(shù)可以切除腫瘤,但手術(shù)會(huì)影響其術(shù)后排便,并引起患者焦慮以及排便問題,同時(shí)患者心理壓力大還會(huì)增加其對疾病的敏感性,影響其恢復(fù)［7］。目前醫(yī)療水平也在不斷提高,臨床對患者術(shù)后恢復(fù)工作提出了更高要求。因此,臨床應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)技能,同時(shí)保持愛心和責(zé)任心,為患者提供優(yōu)質(zhì)康復(fù)服務(wù)。與常規(guī)康復(fù)方法相比,針對性康復(fù)訓(xùn)練是一種更為全面的康復(fù)方法。通過運(yùn)動(dòng)鍛煉、術(shù)后早期活動(dòng)等,促進(jìn)患者康復(fù),提高其生活質(zhì)量［8］。針對性康復(fù)訓(xùn)練包括很多內(nèi)容,其中嚼口香糖能刺激患者的消化系統(tǒng),促進(jìn)其消化液的分泌,從而增加胃腸蠕動(dòng),并促進(jìn)腸功能恢復(fù),同時(shí)腹式呼吸訓(xùn)練能鍛煉患者的膈肌,帶動(dòng)腸收縮,從而增加直腸收縮,放松盆底肌,改善排便功能。研究發(fā)現(xiàn),適度運(yùn)動(dòng)能提高神經(jīng)功能興奮性,還能引起盆底肌的收縮,刺激胃腸蠕動(dòng)［9,10］。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組排便次數(shù)少于對照組,排便時(shí)間短于對照組,排便感覺、肛門控制能力、排便意向評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組LARS 分級(jí)情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的30.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組治療后生理功能、軀體疼痛、生理職能、精神健康、社會(huì)功能評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明其對促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)有良好效果,這與相關(guān)的研究結(jié)果一致,同時(shí)其對患者胃腸功能的恢復(fù)也具有益處,對促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收有積極作用,從而改善機(jī)體營養(yǎng),避免營養(yǎng)不良引起的術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述,針對性康復(fù)訓(xùn)練對進(jìn)行低位保肛直腸癌手術(shù)后的患者效果顯著,有助于改善患者生活質(zhì)量。