楊飛鳳 陳鑫 吳書琴

甲狀腺疾病為臨床常見病,發(fā)病機制尚不明確,臨床表現(xiàn)以頸部變粗、腫塊為主,且甲狀腺質地堅硬、表層不平,患者常出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸不暢、吞吐障礙等癥狀,嚴重者會出現(xiàn)吞咽功能障礙、疼痛等不良情況［1,2］。該病還會影響呼吸系統(tǒng)和肝腎功能,頸靜脈受壓時面部會出現(xiàn)水腫,繼而影響面容外觀［3］。近年來,甲狀腺疾病的患病率明顯提升,需行外科手術治療的患者隨之增多。經(jīng)胸乳傳統(tǒng)手術因存在切口大、瘢痕明顯、并發(fā)癥多等缺點,導致患者接受度差,臨床應用受限［4］。隨著科技的進步以及醫(yī)學的發(fā)展,甲狀腺低位小切口手術在臨床中獲得了應用,并在一定程度上滿足了患者尤其是女性患者對手術部分美觀的要求,且具有并發(fā)癥少、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢［5］。本研究為了進一步分析甲狀腺低位小切口手術與經(jīng)胸乳傳統(tǒng)手術患者的預后情況,就本院90例甲狀腺疾病患者的病歷資料進行對比研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山市人民醫(yī)院2018年2月～ 2019年9月住院治療的90例甲狀腺疾病患者,根據(jù)術式不同分為A組與B組,各45例。A組男18例,女27例；年齡32～68 歲,平均年齡(48.62±6.47)歲；病程1～8年,平均病程(2.90±1.71)年；病灶直徑2～ 5 cm,平均病灶直徑(3.02±0.67)cm；疾病類型：結節(jié)性甲狀腺腫37例,甲狀腺腺瘤8例；病灶部位：左側25例,右側17例,雙側3例。B組男19例,女26例；年齡32～67 歲,平均年齡(48.60±6.14)歲；病程1～8年,平均病程(2.93±1.70)年；病灶直徑2～5 cm,平均病灶直徑(3.05±0.66)cm；疾病類型：結節(jié)性甲狀腺腫36例,甲狀腺腺瘤9例；病灶部位：左側24例,右側18例,雙側3例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①病歷完整；②經(jīng) 頸部CT 檢查、穿刺活檢或手術病理證實,滿足甲狀腺疾病診斷規(guī)定；③符合手術指標,SAS 分級為Ⅰ～Ⅱ級；④自愿簽寫同意書。排除標準：①甲狀腺手術史；②血 液傳染性疾??；③全身免疫性疾??；④主要器官的嚴重疾病；⑤凝血功能障礙；⑥精神疾病；⑦妊娠、哺乳期婦女。

1.3 方法 A組行經(jīng)胸乳傳統(tǒng)手術。全身麻醉,患者仰臥；于胸骨切跡上方作一個8 cm 左右的切口,逐層切開皮下組織；分離頸部皮瓣與肌群,有效暴露甲狀腺,切除病灶；沖洗術區(qū),有效止血；縫合切口,加壓包扎；術后常規(guī)予以抗感染治療。

B組行甲狀腺低位小切口手術。全身麻醉,患者取頭高腳低位；于頸部前方作一個3 cm 左右的切口,逐層切開皮下組織；置入鼻腔鏡,分離氣管、喉返神經(jīng)等；結扎并切斷甲狀腺臨近區(qū)域的血管,有效暴露甲狀腺；切除病灶,撤出鼻腔鏡；沖洗術區(qū),有效止血；縫合切口,加壓包扎；術后常規(guī)予以抗感染治療。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術指標、并發(fā)癥發(fā)生情況、切口美觀度、復發(fā)率以及手術前后應激反應指標、炎性因子。①手術指標包括切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間。②應激反應指標包括超氧化物歧化酶、丙二醛,術前1 d 與術后1 d 晨起運用肝素抗凝試管空腹采集肘靜脈血3 ml,于4℃下運用沉淀器以3000 r/min 的速率進行離心處理,10 min后取出,置于-80℃冰箱中儲存,均運用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。③炎性因子指標包括C 反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α,術前1 d 與術后1 d 晨起運用肝素抗凝試管空腹采集肘靜脈血3 ml,于4℃下運用沉淀器以3000 r/min 的速率進行離心處理,10 min 后取出,置于-80℃冰箱中儲存,采用免疫散射比濁法進行C 反應蛋白檢測,采用化學發(fā)光法進行白介素-6、腫瘤壞死因子-α 檢測。④并發(fā)癥：咽部不適、頸前疼痛、暫時性聲嘶、切口感染、術后出血。⑤切口美觀度：運用VSS 進行評估,內容包括瘢痕顏色、厚度、柔軟度、不適感、規(guī)則等,滿分14 分,得分越高提示瘢痕外觀越差,即切口美觀度越好。⑥復發(fā)率：隨訪1年,記錄復發(fā)例數(shù),計算復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 B組的切口長度(2.76± 0.21)cm小于A組的(7.43±0.65)cm、術中出血量(25.12±4.34)ml 少于A組的(37.03±5.59)ml、住院時間(5.13±1.75)d 短于A組的(7.60±2.28)d,手術時間(73.17±8.43)min 長于A組的(57.56±6.70)min,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較()

表1 兩組手術指標比較()

注：與A組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者手術前后應激反應指標比較 術前,兩組患者超氧化物歧化酶、丙二醛水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后,B組術后的超氧化物歧化酶(75.38±6.90)×103U/L高于A組的(70.54±7.42)×103U/L,丙二醛(3.57±0.83)μmol/L低于A組的(5.01±1.06)μmol/L,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后應激反應指標比較()

注：與A組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者手術前后炎性因子水平比較 術前兩組患者C 反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后,B組C反應蛋白(15.67±4.76)mg/L、白介素-6(6.03±0.98)ng/L、腫瘤壞死因子-α(11.76±1.05)ng/L均低于A組的(20.34±5.23)mg/L、(7.76±0.96)ng/L、(14.04±1.25)ng/L,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后炎性因子水平比較()

注：與A組比較,aP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組的并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于A組的24.44%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n,n(%)］

2.5 兩組的切口美觀度比較 B組患者VSS 評分(2.35±0.65)分低于A組的(4.17±1.01)分,差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.165,P=0.000＜0.05)。

2.6 兩組復發(fā)率比較 A組復發(fā)4例,復發(fā)率為9.52%,B組0例復發(fā),復發(fā)率為0,B組復發(fā)率低于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.186,P=0.041＜0.05)。

3 討論

甲狀腺臨近區(qū)域的解剖結構復雜,氣管、食管、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)等環(huán)繞,導致術中的操作難度較大,因此對相關解剖結構的保護成為手術操作的重點與難點［6］。手術治療甲狀腺疾病的效果確切,目前臨床常用的術式較多,包括經(jīng)胸乳傳統(tǒng)手術、低位小切口手術、腔鏡下超聲刀微創(chuàng)手術等。經(jīng)胸乳傳統(tǒng)手術經(jīng)胸乳入路,頸部不作切口,能夠達到頸部無瘢痕的目的,滿足了患者對美容效果的要求,但術后患者常有胸前緊迫感,且這種癥狀可持續(xù)一段時間,這在一定程度上影響了患者的生活質量［7,8］。甲狀腺低位小切口手術具有切口小、創(chuàng)傷輕微、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)勢［9］。臨床實踐表明,該術式能提高臨床療效,縮短住院時間,且能在一定程度上改善患者預后,降低復發(fā)率［10］。不足的是,低位小切口手術對操作者的技術要求較高,學習曲線長,需要經(jīng)過嚴格培訓與刻苦練習方能掌握。

本研究對比甲狀腺低位小切口手術與經(jīng)胸乳傳統(tǒng)手術的治療效果及對患者預后的影響,結果顯示,B組的切口長度小于A組、術中出血量少于A組、住院時間短于A組,手術時間長于A組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與國內的相關報道基本一致。超氧化物歧化酶、丙二醛是評價機體應激反應的相關指標,本研究對比結果顯示,兩組的超氧化物歧化酶、丙二醛均較術前有所變化,但B組的變化幅度小于A組,提示B組患者的應激反應較A組輕微,由此證實,甲狀腺低位小切口手術對患者應激反應的影響小于經(jīng)胸乳傳統(tǒng)手術。機體應激反應同時也會引起炎癥反應,促使機體釋放炎性因子,導致炎性因子水平上升。另外,C 反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 作為臨床評價炎癥反應的主要指標,本研究對比發(fā)現(xiàn),術后,B組C 反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-α均低于A組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示B組患者的炎癥反應較A組輕微。并發(fā)癥對比結果顯示,B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。證實了甲狀腺低位小切口手術具有并發(fā)癥少的優(yōu)勢。切口美觀度評價發(fā)現(xiàn),B組患者VSS 評分低于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示B組患者的切口美觀度優(yōu)于A組,分析原因,與小切口引起的傷口疤痕較小有直接關系。隨訪1年的復發(fā)率對比顯示,A組復發(fā)4例,復發(fā)率為9.52%,B組0例復發(fā),復發(fā)率為0,B組復發(fā)率低于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示甲狀腺低位小切口手術可顯著降低復發(fā)率,對改善患者預后有重要意義。

綜上所述,甲狀腺低位小切口手術治療甲狀腺疾病的效果優(yōu)于經(jīng)胸乳傳統(tǒng)手術,具有切口長度小、術中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、切口美觀度高等優(yōu)勢,且能減輕機體應激反應,降低炎性因子水平,隨訪復發(fā)率低,值得推廣。