崔雄儉 陳瑤 肖東 毛建雄

兒童腹股溝疝是兒童外科常見(jiàn)的疾病,主要是先天性鞘狀突閉鎖不全導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物突出于腹部表面所形成的可回納性包塊［1］。一旦內(nèi)容物發(fā)生嵌頓,手法復(fù)位不能成功,或嵌頓時(shí)間長(zhǎng),臨床上需要急診手術(shù)干預(yù),傳統(tǒng)的手術(shù)干預(yù)方式是腹部切開行嵌頓疝松解+疝囊高位結(jié)扎手術(shù),但是由于需要對(duì)腹股溝進(jìn)行逐層解剖,其手術(shù)創(chuàng)傷較大,提高了手術(shù)后感染、陰囊腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率,易復(fù)發(fā),增加患兒痛苦［2］。腹腔鏡手術(shù)方式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療其他的外科疾病,目前臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)方式治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝進(jìn)行了嘗試,但是并未系統(tǒng)的研究其治療效果及復(fù)發(fā)情況。故本次研究鉤針?lè)ǜ骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝患兒的效果。研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月本院收治的嵌頓性腹股溝斜疝患兒127例為研究對(duì)象,按患兒家屬意愿分為對(duì)照組(63例)和觀察組(64例)。對(duì)照組男45例,女18例；年齡2～13 歲,平均年齡(6.01±2.35)歲；右側(cè)腹股溝斜疝42例,左側(cè)腹股溝斜疝18例,對(duì)側(cè)合并腹股溝斜疝3例。觀察組男44例,女20例；年齡2～12 歲,平均年齡(6.09±1.98)歲；右側(cè)腹股溝斜疝43例,左側(cè)腹股溝斜疝17例,對(duì)側(cè)合并復(fù)股溝斜疝4例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并且患兒家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)超聲或CT 診斷為嵌頓性腹股溝斜疝；②年齡均＞1 歲；③均可以行手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重感染的患兒；②合并先天性疾病的患兒；③合并凝血功能障礙的患兒；④合并免疫系統(tǒng)疾病的患兒；⑤本次研究中脫落的患兒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用腹部切開行嵌頓疝松解+疝囊高位結(jié)扎手術(shù)。選擇吸入全身麻醉的方式,麻醉成功后,取平臥位,在內(nèi)環(huán)體表投影上方下皮橫紋的位置行 2 cm 的切口,利用中彎的血管鉗將皮下組織撐開,打開腹外斜肌腱膜,找到疝囊并切開,進(jìn)一步剪開腹外斜肌腱膜松解疝囊,還納疝內(nèi)容物,如有疝內(nèi)容物壞死則行壞死組織切除,游離疝囊提到疝環(huán)的頸部,見(jiàn)到腹膜外脂肪后予以高位結(jié)扎,重建腹外斜肌腱膜,檢查術(shù)區(qū)情況,無(wú)活動(dòng)性出血后將切口關(guān)閉。

1.3.2 觀察組 采用嵌頓疝手法復(fù)位+鉤針?lè)ǜ骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前排空膀胱,麻醉狀態(tài)下行嵌頓疝手法復(fù)位成功,在臍下緣放置1個(gè)5 mm 的trocar,然后將鏡頭置入進(jìn)行探查,觀察雙側(cè)鞘狀突的開放情況。并且在內(nèi)鏡下找到內(nèi)環(huán)口的體表投影,用尖刀作一個(gè)約2 mm 的切口,將帶線的疝針(特制鉤針帶注水孔)從此切口置入,腹膜外潛行穿過(guò)內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈至精索,疝針注水使精索與腹膜分離,疝針繼續(xù)潛行繞過(guò)輸精管后穿破腹膜,松線后從原路返回至腹膜外,從另外一側(cè)繞行半圈,再次突破腹膜,疝針頭伸出抓鉤將帶線的針原路抓出,在腹膜外行外科打結(jié)將內(nèi)環(huán)口結(jié)扎,應(yīng)用組織膠水將皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行粘連。手術(shù)完成。腔鏡下探查如有腸壞死,則局部小切口提出腹腔吻合。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間。

1.4.2 術(shù)后VAS 評(píng)分及住院時(shí)間 采用VAS 評(píng)分［3］對(duì)患兒術(shù)后8、12、24 h 的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示重度疼痛。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后并發(fā)癥包括陰囊腫脹、腹脹、感染等。

1.4.4 術(shù)后6個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)情況 兩組患兒均電話隨訪1年,每3個(gè)月進(jìn)行1 次電話隨訪。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：術(shù)后1年內(nèi)對(duì)側(cè)腹股溝及同側(cè)腹股溝再次出現(xiàn)腹部包塊,經(jīng)B 超診斷為腹股溝疝。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患兒的術(shù)中出血量少于對(duì)照組、手術(shù)切口小于對(duì)照組、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患兒術(shù)后VAS 評(píng)分、住院時(shí)間比較 術(shù)后12、24 h,兩組患兒的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后8 h,且觀察組患兒術(shù)后8、12、24 h 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后VAS 評(píng)分、住院時(shí)間比較()

表2 兩組患兒術(shù)后VAS 評(píng)分、住院時(shí)間比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組患兒術(shù)后6個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)情況比較 觀 察組患兒術(shù)后6個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后6個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

小兒腹股溝由于鞘狀突等發(fā)育不全,在腹腔高壓的作用下,使腹腔內(nèi)容物突出腹部表面,形成可復(fù)性、移動(dòng)性好的包塊,男童多見(jiàn),右側(cè)多于左側(cè)［4］。發(fā)生嵌頓可引起腸壞死,需馬上手術(shù)處理,臨床上常應(yīng)用嵌頓疝松解+疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療,但是手術(shù)切口長(zhǎng),會(huì)增加感染、陰囊血腫等并發(fā)癥,同時(shí)提高了復(fù)發(fā)的幾率［5］。目前隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床上的普及,腹腔鏡治療成人嵌頓疝逐漸得到應(yīng)用［6］。本次研究鉤針?lè)ǜ骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝的效果及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥等的影響是否優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)行高位疝囊縫合,腹腔鏡可以擴(kuò)大手術(shù)視野,直觀的看到內(nèi)環(huán)口,結(jié)扎的位置更加準(zhǔn)確,更有利于觀察嵌頓腸管情況及對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口是否閉合。減少對(duì)手術(shù)部位周圍結(jié)構(gòu)的損傷。本研究使用鉤針?lè)ǜ骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù),比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口更小,更為美觀。

術(shù)中出血量、手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間均是評(píng)價(jià)手術(shù)的指標(biāo),數(shù)值越大,說(shuō)明手術(shù)方式對(duì)患兒越不利。在本次研究中,觀察組患兒的術(shù)中出血量少于對(duì)照組、手術(shù)切口小于對(duì)照組、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。說(shuō)明鉤針?lè)ǜ骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間、減小切口長(zhǎng)度,減少術(shù)中出血量?？赡茉蚴怯捎诟骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)無(wú)需逐層切腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu),從臍周做切口進(jìn)入,故縮短了切口長(zhǎng)度。在手術(shù)操作中,傳統(tǒng)手術(shù)方式需要松解腹膜斜肌腱膜后進(jìn)行游離,在此找到疝囊后進(jìn)行手術(shù),并需重建腹外斜肌腱膜,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在腹腔鏡的指導(dǎo)下可以直接找到內(nèi)環(huán)口,節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。由于腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)切口的縮小,并且對(duì)周圍組織的結(jié)構(gòu)損傷較小,減少了術(shù)中出血量。

術(shù)后疼痛及住院時(shí)間是評(píng)價(jià)手術(shù)方式對(duì)于術(shù)后影響的指標(biāo)。疼痛評(píng)分越高,住院時(shí)間越長(zhǎng),說(shuō)明其對(duì)患兒越不利,患兒恢復(fù)越差。術(shù)后12、24 h,兩組患兒的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)后8 h,且觀察組患兒術(shù)后8、12、24 h 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。說(shuō)明鉤針?lè)ǜ骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛,并且對(duì)患兒恢復(fù)有利。可能原因是,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)直接經(jīng)過(guò)臍周進(jìn)行打孔將腹腔鏡置入,無(wú)需經(jīng)過(guò)腹股溝區(qū)進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)的分離,減少了組織的損傷,故術(shù)后24 h的疼痛均低于傳統(tǒng)的手術(shù)方式,組織損傷的減少,切口的縮短有利于術(shù)后恢復(fù),故縮短了住院時(shí)間。

在本次研究中,觀察組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.38%低于對(duì)照組的26.98%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組患兒術(shù)后6個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)率分別為1.56%、4.69%,低于對(duì)照組的9.52%、19.05%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。說(shuō)明鉤針?lè)ǜ骨荤R疝囊手術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的幾率?？赡茉蚴歉骨荤R下可以直接作用于內(nèi)環(huán)口進(jìn)行疝囊的結(jié)扎,操作中對(duì)周圍組織的損傷少,切口小,減少感染及腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生,并且由于無(wú)需游離精索,減少術(shù)中對(duì)陰囊的影響,故減少術(shù)后陰囊血腫的發(fā)生。手術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)行,手術(shù)操作方便,對(duì)疝囊的結(jié)扎更加牢固,故減少了復(fù)發(fā)的可能性。

綜上所述,鉤針?lè)ǜ骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝患兒可以縮短切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)中出血及降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少?gòu)?fù)發(fā)率。