盧凱 陳智慧 鄧有強 黎俊強 駱峰 羅惠蘭

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一,可引起患腎積水甚至導致腎功能損害。對于保守治療失敗的患者,目前治療輸尿管上段結(jié)石的方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管硬鏡下碎石術(shù)、輸尿管軟鏡下碎石術(shù)(fexible ureteroscope lithotripsy,F-URS)、經(jīng)皮腎窺鏡下碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及,開放手術(shù)取石術(shù)臨床中已較少開展。各種手術(shù)方式各有優(yōu)劣,對于單發(fā)的輸尿管上段結(jié)石選用何種手術(shù)方法更好,目前臨床上沒有定論,缺乏前瞻性的對照試驗研究。本文對輸尿管上段單發(fā)結(jié)石患者分組分別給予輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)與后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療,對其臨床療效及并發(fā)癥等進行比較。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2019年7月于本院門診就診的83例輸尿管上段單發(fā)結(jié)石患者研究對象,按手術(shù)方式不同分為輸尿管軟鏡組(42例)和腹腔鏡組(41例)。輸尿管軟鏡組中,男23例,女19例；平均年齡(41.6±10.5)歲,平均結(jié)石直徑(1.8±0.3)cm；結(jié)石位置：左18例,右24例；其中,合并尿路感染20例,合并糖尿病5例。腹腔鏡組中,男20例,女 21例；平均年齡(43.2±11.8) 歲,平均結(jié)石直徑(1.9±0.4)cm；結(jié)石位置：左16例,右25例；其中,合并尿路感染20例,合并糖尿病4例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 手術(shù)方法 兩組的手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成。合并泌尿系統(tǒng)感染的患者均行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查,并予抗感染治療至尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后手術(shù)治療。合并高血壓、糖尿病患者,術(shù)前控制好血壓、血糖。所有患者術(shù)后隨訪3～6個月。

輸尿管軟鏡組接受輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療：術(shù)前14 d 于門診在局部麻醉(局麻)下行患側(cè)輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)。采用插管全身麻醉(全麻),取截石位,先拔除預先留置的雙J 管,然后輸尿管硬鏡進鏡到輸尿管上段置入導絲,在導絲引導下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入輸尿管軟鏡鞘,置入輸尿管軟鏡并找到輸尿管結(jié)石,經(jīng)軟鏡工作通道置入200 μm 鈥激光光纖,調(diào)整鈥激光能量,將結(jié)石擊碎至粉末后退出軟鏡,再次留置雙J 管。

腹腔鏡組接受后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療：氣管插管全麻,取健側(cè)臥位,腰橋墊高,腋中線髂前上棘上約2 cm 處作一長約1.5 cm 橫行切口,鈍性分開肌層與腰背筋膜,手指進入推開腹膜,擴大間隙,置入自制氣囊,充氣600～700 ml 以擴大腹膜后空間,然后分別于腋前線髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm、腋后線 12 肋下置入10 mm 及5 mm Trocar。自腋中線骼嵴上的工作通道置入腹腔鏡,建立氣腹,維持壓力12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),尋找腰大肌并在靠近腰大肌側(cè)分離出輸尿管,找到結(jié)石所在部位,無損傷鉗固定結(jié)石上方防止結(jié)石上移,用電鉤切開結(jié)石所在處上方輸尿管壁,完整取出結(jié)石,探查輸尿管是否通暢并沖洗結(jié)石部位。留置5F 雙J 管,4-0 薇喬線間斷縫合輸尿管切口,留置引流管。術(shù)后2～3 d 無明顯引流液后拔除。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組術(shù)后2～4 d 復查腹部平片,術(shù)后4～6周拔除雙J 管。比較兩組Clavien-Dindo 分級、結(jié)石清石率、術(shù)后發(fā)熱率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、住院時間、疼痛評分及住院費用。結(jié)石清除：術(shù)后1個月復查泌尿系CT 或者平片,結(jié)石大小＜3 mm。術(shù)后采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后8 h 的疼痛程度。并發(fā)癥采用并發(fā)癥評分系統(tǒng)Clavien-Dindo 分級,Clavien-Dindo 分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅱ級。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組的Clavien-Dindo 分級、結(jié)石清石率、術(shù)后發(fā)熱率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。輸尿管軟鏡組手術(shù)時間(58.1±11.2)min 及住院時間(4.2±0.6)d 均明顯短于腹腔鏡組的(77.3± 17.5)min、(6.5±1.2)d,術(shù)后疼痛評分(2.3±0.5)分低于腹腔鏡組的(4.3±1.3)分,住院費用(2.5±0.4)萬元高于腹腔鏡組的(1.8±0.6)萬元,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。輸尿管軟鏡組術(shù)后結(jié)石殘留5例,其中,3例予藥物排石治療,1例行ESWL 聯(lián)合藥物排石治療后排出,1例患者拒絕再次處理；腹腔鏡組 1例術(shù)中結(jié)石上行至腎盂,改行PCNL 清除結(jié)石。輸尿管軟鏡組術(shù)后發(fā)熱5例,腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱1例,均給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。輸尿管軟鏡組并發(fā)癥為泌尿道感染需要抗生素升級治療；腹腔鏡組為術(shù)后出現(xiàn)漏尿,經(jīng)過引流后恢復。

表1 兩組Clavien-Dindo 分級、結(jié)石清石率、術(shù)后發(fā)熱率及并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間、疼痛評分及住院費用比較()

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間、疼痛評分及住院費用比較()

注：與腹腔鏡組比較,aP＜0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一,可引起輸尿管梗阻至腎積水,若不及時處理,則可導致患側(cè)腎功能受損。對于輸尿管上段單發(fā)結(jié)石,治療方法有多種,包括體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、后腹腔鏡切開取石等。在臨床工作中,治療方案的選擇取決于多種因素,包括結(jié)石的大小、位置、硬度、結(jié)石嵌頓時間長短、腎積水情況、外科醫(yī)生熟悉的技術(shù)、儀器設(shè)備以及患者的意愿等。ESWL 因簡單、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小,是輸尿管上段結(jié)石的常用治療手段,但其清石效果受結(jié)石大小、輸尿管條件等多種因素影響,總體清石率較低,特別對于直徑＞1 cm 的草酸鈣結(jié)石,常需反復多次ESWL 治療,而反復多次的ESWL 治療可導致輸尿管受損,療效下降,并發(fā)癥增多［1］。輸尿管硬鏡是治療輸尿管中、下段結(jié)石的首選方法,但對于輸尿管上段結(jié)石的治療效果并不理想,結(jié)石清除率相對較低,結(jié)石有上行至腎盂而致手術(shù)失敗的風險,當患者存在輸尿管迂曲、輸尿管狹窄等畸形時也會導致進鏡或者碎石困難而無法完成手術(shù)［2］。PCNL 是大體積腎結(jié)石、復雜腎結(jié)石及合并腎結(jié)石的輸尿管上段結(jié)石的首選治療手段,但PCNL 較其他幾種微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷大,出血、感染的風險相對較高［3］,并不是輸尿管上段單發(fā)結(jié)石的首選治療。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、清石率高,是輸尿管上段單發(fā)結(jié)石的常用治療手段之一,特別對于上段較大較硬或嵌頓時間較長的輸尿管單發(fā)結(jié)石、輸尿管嚴重迂曲或者需要同時處理同側(cè)腹膜后疾病的患者,后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)可作為首選。同時后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)不會導致腎內(nèi)壓力升高,術(shù)中切開輸尿管可以降低近端腎盂內(nèi)壓力,因此感染的風險相對較低［4］,但是后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)對于醫(yī)生的技術(shù)要求相對較高,特別對于肥胖患者,尋找輸尿管存在一定難度,手術(shù)時間相對較長。輸尿管軟鏡通過人體自然腔道碎石,鏡體柔軟度高,末端活動度大,對上移至腎盂或腎盞的結(jié)石有絕對優(yōu)勢,顯著提高了結(jié)石清除率,也是治療輸尿管上段結(jié)石的常用方法,具有微創(chuàng)、恢復快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點［5］,但輸尿管軟鏡成本高、易損壞、耐用性差,住院費用相對較高,同時術(shù)中存在腎集合系統(tǒng)內(nèi)高壓,有發(fā)生感染的風險。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管上段單發(fā)結(jié)石上孰優(yōu)孰劣結(jié)論不一,且現(xiàn)有研究多為回顧性研究,缺乏嚴謹?shù)那罢靶噪S機對照研究。有研究顯示,后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)清石率高于輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù),但后者具有手術(shù)時間及住院時間短等優(yōu)點［6］。

綜上所述,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段單發(fā)結(jié)石均能取得滿意的清石率,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)患者術(shù)后疼痛更輕,恢復更快。臨床中采取哪一種術(shù)式要結(jié)合患者的具體情況選擇,因輸尿管軟鏡下集合系統(tǒng)壓力較大,所以對于感染較重的患者,應優(yōu)先選擇后腹腔鏡下輸尿管切開取石,而對于肥胖患者、心肺功能不理想的患者,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)更合適。另外,手術(shù)醫(yī)生應根據(jù)自己對手術(shù)方式的熟練程度去選擇術(shù)式,才能取得更好的手術(shù)療效。