鄭東興 羅曉芳 周秀芬 孫泳譽(yù) 雷帥臣

翼狀胬肉為常見眼科病癥,通常認(rèn)為是一種受外界刺激所引起的慢性炎癥性病變,是位于瞼裂部球結(jié)膜及角膜上的贅生組織,其侵犯角膜后不斷增大,最終可覆蓋瞳孔區(qū)域,從而對患者視力造成干擾［1］。當(dāng)前治療翼狀胬肉多通過手術(shù)方式進(jìn)行,手術(shù)方式多采用翼狀胬肉伴角膜干細(xì)胞移植術(shù),其雖然療效顯著,但也未能完成解決術(shù)后復(fù)發(fā),以及其存在對眼表微環(huán)境的改變,因此在術(shù)后對患者結(jié)膜植片及淚膜功能進(jìn)行觀察,了解患者病情變化,是防止術(shù)后并發(fā)癥的有效手段［2］。AS-OCT 為一種利用光學(xué)原理進(jìn)行診斷成像的設(shè)備,可提供清晰的眼前段結(jié)構(gòu)圖像,常用于青光眼、視網(wǎng)膜病的術(shù)后觀察之中,但運(yùn)用于翼狀胬肉術(shù)后觀察的研究相對較少［3］。本研究將探討AS-OCT 運(yùn)用于翼狀胬肉患者術(shù)后觀察的效果,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月～2021年3月于本院接受治療的 60例翼狀胬肉患者,根據(jù)病情分為單純組(單純翼狀胬肉患者)與合并組(合并2 型糖尿病的翼狀胬肉患者),各30例。單純組男17例,女13例；年齡27～67 歲,平均年齡(43.57±7.81)歲；均發(fā)生于鼻側(cè)。合并組男16例,女14例；年齡25～66 歲,平均年齡(45.21±7.51)歲；均發(fā)生于鼻側(cè)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》［4］中有關(guān)翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼部有異物感、散光、視力下降、存在眼球運(yùn)動障礙,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)瞼裂區(qū)結(jié)膜增生、肥厚,其下纖維血管入侵角膜,均為鼻側(cè)翼狀胬肉且頭部越過角鞏緣覆蓋角膜＞2 mm,結(jié)膜充血；②合并2 型糖尿病患者術(shù)前及術(shù)后隨訪期間血糖控制良好(空腹血糖≤8.3 mmol/L)；③全程配合研究；④均為首次接受翼狀胬肉切除術(shù)治療；⑤知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有眼部感染性疾病、過敏性結(jié)膜炎等可能引起干眼的癥狀；②合并有青光眼、高眼壓等其他眼部疾病；③存在藥物過敏史；④存在眼部外傷病史的患者。

1.3 方法 翼狀胬肉伴角膜干細(xì)胞移植術(shù)：使用利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021073)于結(jié)膜下及翼狀胬肉部分進(jìn)行浸潤麻醉,使用齒鑷夾持翼狀胬肉頭部,于胬肉頭部邊緣外0.5 mm 處對淺層角膜進(jìn)行剝離,剝離及撕除角膜上皮層及浸潤胬肉頭部直至角膜緣處,鈍性分離胬肉頭部、頸部及體部胬肉,分離胬肉體部結(jié)膜下增生結(jié)締組織,剪除頭部、頸部及體部胬肉及結(jié)膜下增生組織,隨后于上方角鞏緣處取矩形帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣,將其覆蓋于暴露的鞏膜之上,角膜緣對角膜緣對位縫合,縫線穿過淺層鞏膜固定于鞏膜暴露區(qū)。術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020496)涂眼包扎,術(shù)后2 d 使用妥布霉素地塞米松滴眼液(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020497)滴眼1～2 滴/次,4～6 次/d,根據(jù)患者結(jié)膜恢復(fù)情況于術(shù)后7～10 d 拆線。

AC-OCT 檢查：所有患者于術(shù)后1周、2周、1個月及3個月分別進(jìn)行AS-OCT 檢查,使用AS-OCT 掃描儀的增強(qiáng)高清角膜掃描程序?qū)颊叩谋莻?cè)結(jié)膜植片厚度進(jìn)行檢查,檢查范圍為距鞏膜突1、2、3 mm 處。紅外激光波長設(shè)定為1310 nm,頻率設(shè)定為200 Hz,掃描深度設(shè)定為3～5 mm,分辨率為10 μm。讓患者處在自然光線房間內(nèi),坐于掃描儀前進(jìn)行掃描,患者下頜需置于頜托之上,雙眼固視鏡頭,待系統(tǒng)完成掃描。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察兩組患者結(jié)膜植片厚度變化,分別于術(shù)后1周、2周、1個月及3個月距鞏膜突1、2、3 mm 處用AS-OCT 測量患者的鼻側(cè)結(jié)膜植片厚度,取3 處測量點(diǎn)的平均值作對比。②觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月的淚膜功能指標(biāo),進(jìn)行淚液分泌試驗(yàn),試驗(yàn)方法遵循Schirmner 氏淚液試驗(yàn)：讓患者背光而坐,避免因光線刺激引起反射性淚液分泌增加,將標(biāo)準(zhǔn)濾紙條一段5 mm 處折疊成直角,將折疊端放置于患者下眼瞼內(nèi)側(cè)1/3 處結(jié)膜囊內(nèi),另一端則垂掛于瞼外,讓患者輕閉雙眼稍微向上方注釋,可隨意瞬目,5 min 后輕拉下瞼取出濾紙條,再等待2 min觀察濾紙濕潤長度,觀察兩組患者淚液分泌試驗(yàn)平均值。使用角膜染色評分觀察角膜炎癥及浸潤情況,使用2%熒光素融合于溶液之中,將其滴于結(jié)膜囊內(nèi),將角膜分為4個象限,單個象限滿分為3分,總分為12分,

分?jǐn)?shù)越高則角膜炎癥及浸潤情況越嚴(yán)重。淚膜破裂時(shí)間為患者眨眼后始終保持睜眼狀態(tài),至淚膜表現(xiàn)出第一個干燥斑的時(shí)間間隔,正常淚膜破裂時(shí)間≥10 s,若＜10 s 則意味著淚膜不穩(wěn)定,時(shí)間越短提示結(jié)膜杯狀細(xì)胞受損越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)膜植片厚度變化對比 術(shù)后1周、2周、1個月及3個月,單純組患者的結(jié)膜植片厚度均低于合并組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1,圖1。

圖1 兩組術(shù)后結(jié)膜植片厚度變化

表1 兩組結(jié)膜植片厚度變化對比(,μm)

表1 兩組結(jié)膜植片厚度變化對比(,μm)

注：與合并組對比,aP＜0.05

2.2 兩組圍術(shù)期淚膜功能指標(biāo)對比 術(shù)前,兩組淚液分泌試驗(yàn)平均值、角膜染色評分、淚膜破裂時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3個月,單純組淚液分泌試驗(yàn)平均值高于合并組,角膜染色評分低于合并組,淚膜破裂時(shí)間長于合并組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2,表3,表4。

表2 兩組圍術(shù)期淚液分泌試驗(yàn)平均值對比(,mm)

表2 兩組圍術(shù)期淚液分泌試驗(yàn)平均值對比(,mm)

注：與合并組對比,aP＜0.05

表3 兩組圍術(shù)期角膜染色評分對比(,分)

表3 兩組圍術(shù)期角膜染色評分對比(,分)

注：與合并組對比,aP＜0.05

表4 兩組圍術(shù)期淚膜破裂時(shí)間對比(,s)

表4 兩組圍術(shù)期淚膜破裂時(shí)間對比(,s)

注：與合并組對比,aP＜0.05

3 討論

翼狀胬肉為常見眼科病癥,其病因與患者自身遺傳因素、營養(yǎng)不足、淚膜異常、淚液分泌不足引起角膜或結(jié)膜局部干燥造成的局部組織增生有關(guān),外界因素如眼部長期受風(fēng)沙、花粉、煙塵等刺激也可能引起角膜緣部結(jié)膜血管或結(jié)膜上皮組織發(fā)生非感染性慢性炎癥,最終形成翼狀胬肉［5-7］。AS-OCT 為利用光學(xué)原理成像的設(shè)備之一,是根據(jù)眼組織結(jié)果的不同光學(xué)散射性,使用光干涉進(jìn)行二維顯像及定量分析的方法,可提供其他設(shè)備所缺少的視網(wǎng)膜動態(tài)信息及完整的視網(wǎng)膜剖視圖,具有非接觸性、高分辨率、可重復(fù)性高、圖像獲取速度快等特征［8-10］。AS-OCT 不僅不會對患者身體造成任何損害,且操作簡單,可用于角膜、晶狀體等眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的生物測量中,其于手術(shù)前后進(jìn)行動態(tài)觀察及實(shí)時(shí)成像。在翼狀胬肉的治療中,AS-OCT 可通過提供較為完整的圖像以觀察患者的結(jié)膜植片厚度變化,為后續(xù)的恢復(fù)治療奠定基礎(chǔ)［11］。

在本研究中,術(shù)后1周、2周、1個月及3個月,單純組患者的結(jié)膜植片厚度均低于合并組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這意味著相比于單純翼狀胬肉患者而言,合并糖尿病的翼狀胬肉患者于術(shù)后的結(jié)膜植片水腫情況更為嚴(yán)重。傷口愈合有很復(fù)雜的機(jī)制,正常的傷口愈合過程可分為凝血期、炎癥期、增生期、修復(fù)期。研究顯示已超過100個已知的生理因素和糖尿病傷口愈合不良有關(guān),很多生長因子參與其中,在 2 型糖尿病患者身上,這些因子的表達(dá)水平和表達(dá)時(shí)程與正常患者有較大的差異。糖尿病患者的微血管異常導(dǎo)致創(chuàng)面周圍的血流量減少,這也不利于傷口的愈合。結(jié)膜植片水腫的原因多為炎癥反應(yīng),2 型糖尿病患者體內(nèi)炎性因子相比普通人群而言濃度偏高,在實(shí)施翼狀胬肉切除術(shù)后也可能因炎性因子濃度偏高引起炎癥反應(yīng),加重結(jié)膜植片水腫程度,導(dǎo)致結(jié)膜植片厚度較單純翼狀胬肉患者更厚。其次,眼表的傷口愈合跟淚膜有很大的關(guān)系,淚膜與角膜、結(jié)膜相互影響,淚膜的穩(wěn)定與否關(guān)系著整個眼表微環(huán)境的是否良好,是否有利于傷口愈合。而很多研究都發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病可以影響淚膜的各個方面,包括淚液成分及眼表滲透壓等,其會進(jìn)一步減少基礎(chǔ)淚液分泌,降低角膜知覺,破壞淚膜的穩(wěn)定性,影響了翼狀胬肉術(shù)后的創(chuàng)面愈合。本研究顯示術(shù)后1、3個月,單純組淚液分泌試驗(yàn)平均值高于合并組,角膜染色評分低于合并組,淚膜破裂時(shí)間長于合并組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明合并2 型糖尿病的翼狀胬肉患者手術(shù)后其淚膜功能較單純組更加難以恢復(fù),與AS-OCT 所測量的結(jié)膜植片厚度變化相吻合。

綜上所述,AS-OCT 能很好的觀察翼狀胬肉術(shù)后結(jié)膜植片的厚度變化,合并有2 型糖尿病的翼狀胬肉患者相比單純翼狀胬肉患者而言術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)更慢,淚膜受損更為嚴(yán)重。