李嬌 陳書(shū)文 李曼玉 陳華

導(dǎo)致胎盤(pán)植入發(fā)生的原因有很多,其中較為主要的是子宮內(nèi)膜損傷、侵入性操作、創(chuàng)傷性宮腔操作、子宮胎盤(pán)新生血管異常形成等［1］。隨著二胎的開(kāi)放,剖宮產(chǎn)分娩的幾率比較高,所以導(dǎo)致兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入發(fā)病幾率也逐漸上升［2］。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者在分娩時(shí)會(huì)出現(xiàn)臟器損傷、大量出血狀況,胎兒和產(chǎn)婦的生命也會(huì)受到威脅［3］。早期對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入兇險(xiǎn)等級(jí)做出預(yù)測(cè)可以有效保證母嬰安全,避免過(guò)度醫(yī)療,在手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,避免發(fā)生不良事件。在產(chǎn)前對(duì)患者進(jìn)行檢查,可以早期及時(shí)發(fā)現(xiàn),避免不良情況的發(fā)生［4］。本次研究分析MRI 與彩超聯(lián)合診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2020年12月收治的62例疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者作為研究對(duì)象,均為單胎妊娠；年齡23～45 歲,平均年齡(33.5±4.2)歲；孕周23～35周,平均孕周(29.2±2.6)周。

1.2 方法 孕婦均行產(chǎn)前彩超及MRI 檢查。

1.2.1 彩超 彩超診斷儀型號(hào)為：GE VolusonE8,將探頭的頻率設(shè)定為3.6～5.0 MHz,患者呈仰臥位,膀胱充盈,經(jīng)腹部連續(xù)檢查,對(duì)于胎兒以及其他結(jié)構(gòu)均進(jìn)行仔細(xì)觀察,同時(shí)對(duì)胎盤(pán)厚度及內(nèi)部是否有異?；芈暋⑻ケP(pán)位置、胎盤(pán)邊緣等情況進(jìn)行了解［5,6］。在此過(guò)程中需要注意胎盤(pán)和子宮肌層之間的關(guān)系,觀察子宮輪廓、子宮前壁間隙大小,測(cè)量子宮肌壁厚度、膀胱壁是否光滑、膀胱后壁等情況［7,8］。如果腹部觀察胎盤(pán)情況顯示不清,排尿后經(jīng)陰道超聲(TVS)來(lái)鑒別宮頸管、子宮內(nèi)口以及胎盤(pán)邊緣和子宮內(nèi)口的關(guān)系,對(duì)子宮下壁和膀胱界面進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 MRI 本次研究使用的西門(mén)子公司(SIEMENS)磁共振成像儀(Magnetom Harmony 1.0T)。在掃描前患者的膀胱需要保持充盈狀態(tài),保證膀胱底壁可以更加清晰的呈現(xiàn)出?；颊叱恃雠P位之后,腳先進(jìn)入,選擇DWI、FIESTA、SSFSE、T1WI 序列實(shí)施掃描。對(duì)冠狀位、矢狀位、軸位進(jìn)行常規(guī)掃描,對(duì)于胎盤(pán)植入高級(jí)危險(xiǎn)的位置,加掃SSFSE 序列,在掃描過(guò)程中需要和子宮壁的方向保持垂直。SSFSE 序列掃描參數(shù)：層厚7.00 mm,TE 80 ms、TR 4000 ms、FOV 42 cm×42 cm。T1WI 序列參數(shù)：層厚7.01 mm,FOV 42 cm×42 cm,TE 2.2 ms,TR 180 ms。FIESTA 掃描參數(shù)：層厚7.01 mm,FOV 42 cm×42 cm,TE 1.6 ms,TR 3.5 ms。DWI 掃描參數(shù)：層厚7.01 mm,TE 76 ms,TR 5400 ms,FOV 42 cm× 42 cm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史,且此次妊娠為前置胎盤(pán),胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位。胎盤(pán)植入MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌層和胎盤(pán)界限并不清楚,子宮結(jié)合帶的信號(hào)呈現(xiàn)不均勻,胎盤(pán)組織侵入周?chē)M織和子宮肌層中。子宮輪廓可以發(fā)現(xiàn)病灶呈現(xiàn)外凸?fàn)?同時(shí)子宮下段的寬度增加,在掃描過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)管徑粗大行走較為異常,血管影異常增多。胎盤(pán)下方子宮壁較薄,對(duì)三層結(jié)構(gòu)不能區(qū)分。胎盤(pán)植入彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤(pán)后間隙消失；②膀胱后壁與子宮漿膜層交界的強(qiáng)回聲帶中斷；③子宮漿膜層見(jiàn)到局限性胎盤(pán)樣回聲的外向凸出結(jié)構(gòu)；④胎盤(pán)陷窩,指胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)大小不一、形態(tài)不規(guī)則液性暗區(qū),為胎盤(pán)內(nèi)靜脈池；⑤胎盤(pán)后子宮肌層最?。? mm；⑥胎盤(pán)與子宮肌層間交界的低回聲帶中斷。

1.4 觀察指標(biāo) 孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠,將手術(shù)診斷和(或)病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。觀察彩超及MRI 聯(lián)合彩超診斷結(jié)果及聲像圖表現(xiàn)；比較彩超及MRI 聯(lián)合彩超的敏感度、特異度；特異度=真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性)×100%；敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩超及MRI聯(lián)合彩超診斷結(jié)果 手術(shù)診斷和(或)病理診斷結(jié)果為陽(yáng)性47例,陰性15例。MRI 聯(lián)合彩超診斷結(jié)果中假陰性1例,占比1.6%；真陰性14例,占比22.6%；假陽(yáng)性1例,占比1.6%；真陽(yáng)性46例,占比74.2%。彩超診斷結(jié)果中假陰性6例,占比9.7%；真陰性9例,占比14.5%；假陽(yáng)性6例,占比9.7%；真陽(yáng)性41例,占比66.1%。見(jiàn)表1。

表1 彩超及MRI 聯(lián)合彩超檢查結(jié)果(n,n=62)

2.2 彩超及MRI 聯(lián)合彩超的敏感度、特異度比較 MRI 聯(lián)合彩超的敏感度、特異度均高于彩超,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 彩超及MRI 聯(lián)合彩超的敏感度、特異度比較(%)

2.3 MRI 檢查聲像圖表現(xiàn) ①胎盤(pán)內(nèi)異常迂曲擴(kuò)張的流空血管；②胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻或胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)帶；③胎盤(pán)呈不同程度的增厚；④胎盤(pán)信號(hào)侵入子宮肌層或直接侵犯盆腔內(nèi)器官；⑤胎盤(pán)與肌層的交界面毛糙；⑥ 胎盤(pán)呈“駝峰狀”改變或胎盤(pán)局部凸起。62例患者檢查至少有2 項(xiàng)MRI 超聲表現(xiàn)。見(jiàn)圖1。

圖1 MRI 檢查聲像圖

2.4 彩超檢查聲像圖表現(xiàn) ①子宮前壁胎盤(pán)附著處漿膜層與膀胱交界處血流豐富紊亂；②子宮肌層弓狀動(dòng)脈血流紊亂；③胎盤(pán)陷窩內(nèi)血流呈漩渦狀,宮旁血管充盈。47例患者彩超檢查至少有2 項(xiàng)表現(xiàn)。見(jiàn)圖2。

圖2 彩超檢查聲像圖

3 討論

發(fā)生胎盤(pán)植入的女性,胎盤(pán)會(huì)進(jìn)入到子宮肌層中,導(dǎo)致異常胎盤(pán)附著。發(fā)病因素較為復(fù)雜,一般發(fā)生在二胎產(chǎn)婦中,在孕期時(shí)對(duì)胎兒和產(chǎn)婦沒(méi)有較大的影 響［9］,但是在分娩時(shí)會(huì)發(fā)生大出血,如果胎盤(pán)剝離困難需要將產(chǎn)婦的子宮切除,較為嚴(yán)重的情況可能因此失去生命［10］。準(zhǔn)確診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入是關(guān)鍵,使用最多的是MRI 和彩超診斷［11］。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)生的原因是剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷或者缺乏,手術(shù)中切口縫合感染、錯(cuò)位、愈合不良、子宮內(nèi)膜炎等,再次妊娠時(shí)孕囊會(huì)經(jīng)過(guò)帶有瘢痕的縫隙進(jìn)入［12］。通過(guò)彩超觀察血流情況和胎盤(pán)實(shí)質(zhì),但是對(duì)于浸潤(rùn)的子宮肌層深度了解會(huì)被限制［13］。這是因?yàn)椋孩侔螂鬃訉m漿膜交界的位置有較多的血管；②子宮肌層和胎盤(pán)、宮頸組織之間的劃分線并不清楚,缺少蛻膜區(qū)域；③局部或者廣泛胎盤(pán)實(shí)質(zhì)中有腔隙血流；④非胎盤(pán)組織中可以看到靜脈叢；⑤子宮肌層和胎盤(pán)接觸的位置發(fā)生異常的血流［14］。使用MRI 檢查,組織分辨率比較高,多平面成像,對(duì)于血流有一定的敏感度,可以及時(shí)的診斷出子宮和胎盤(pán)之間的聯(lián)系,但是這種檢查方式費(fèi)用較高。彩超經(jīng)濟(jì)性較強(qiáng),并且操作簡(jiǎn)單,可以反復(fù)性的操作,所以彌補(bǔ)了MRI 的不足［15］。

MRI 聯(lián)合彩超的敏感度、特異度均高于彩超,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明MRI 聯(lián)合彩超對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者進(jìn)行檢查,可以及時(shí)了解疾病的具體情況,針對(duì)結(jié)果做出及時(shí)的準(zhǔn)備。但是因?yàn)楸敬窝芯康膬蓸颖玖勘容^小,還需要進(jìn)一步的證實(shí)。

產(chǎn)前MRI 診斷在臨床中使用的時(shí)間比較短,臨床經(jīng)驗(yàn)也有所不足,可能是依賴(lài)于檢查者的參考標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn),例如胎盤(pán)植入范圍相對(duì)較小、胎盤(pán)植入程度相對(duì)較輕、目測(cè)差距性、MRI 掃描層厚薄度不夠等會(huì)導(dǎo)致最終的檢測(cè)結(jié)果受到干擾。雖然MRI 和產(chǎn)前超聲在診斷中具有局限性,但是敏感度較高,產(chǎn)前超聲對(duì)于前置胎盤(pán)的類(lèi)型判斷以及血管分布更加有力,MRI 對(duì)于軟組織的分辨率以及胎盤(pán)植入深度的判斷更加有優(yōu)勢(shì)感,兩種方式對(duì)于后續(xù)的手術(shù)有一定的意義。所以,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的產(chǎn)前影像學(xué)診斷主要依靠MRI 和超聲兩種方式,均具有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),兩種方式不能替代。和MRI 進(jìn)行對(duì)比,產(chǎn)前超聲價(jià)格比較低,人員培訓(xùn)也比較簡(jiǎn)單,方便在基層醫(yī)院應(yīng)用和推廣。彩超和MRI 相互補(bǔ)充、結(jié)合、補(bǔ)短,可以預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)程度和產(chǎn)前診斷率,有效改善孕產(chǎn)婦的預(yù)后。

綜上所述,采用MRI 與彩超聯(lián)合診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入,可降低漏診率,臨床上應(yīng)推廣應(yīng)用。