黃少濤 楊偉雄 林映紅 張小藝

任何年齡段均可發(fā)生闌尾炎,尤其以20～30 歲的青壯年群體較為常見(jiàn),發(fā)病率可占40%左右［1］。闌尾的解剖特點(diǎn)使其容易管腔阻塞或血供終止而引起闌尾壞死,并發(fā)細(xì)菌感染,造成闌尾炎。大部分闌尾炎需行手術(shù)治療,而腹腔鏡是較開(kāi)放性手術(shù)而言更具優(yōu)勢(shì)的一個(gè)手術(shù)方案。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,益于術(shù)后更好的恢復(fù)。無(wú)論采取何種手術(shù)方案,術(shù)后均存在不同程度的疼痛,腹腔鏡手術(shù)也不例外［2］。現(xiàn)階段,最常應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的為靜脈自控鎮(zhèn)痛,因無(wú)法控制患者給藥劑量和次數(shù),往往存在誘發(fā)惡心、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［3］。故,臨床上急需一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式。在超聲引導(dǎo)下行腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面阻滯已應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后、腹腔鏡全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛,并且獲得了令醫(yī)患共同滿意的鎮(zhèn)痛效果［4］。腹橫肌平面阻滯無(wú)法滿足腹部正中部位手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛,因此使得臨床上鎮(zhèn)痛推廣應(yīng)用受限［5］。但是,以上兩種阻滯方式均存在不同程度的鎮(zhèn)痛作用,基于此,作者將其應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者,探討哪一種阻滯方式更具優(yōu)勢(shì),旨在為臨床操作提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取本院2019年6月～2020年12月收治的90例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：①均行腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)者；②均已實(shí)施全身麻醉(全麻)者；③年齡18～60 歲,體重40～70 kg 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本研究藥物過(guò)敏者；②伴凝血功能障礙者；③伴心、肝等器官嚴(yán)重障礙者。根據(jù)阻滯不同將患者分為A組、B組、C組,每組30例。A組男17例、女13例,平均年齡(44.81±8.51)歲,平均體重(54.71±5.32)kg；B組男16例、女14例,平均年齡(46.39±8.24)歲,平均病程(55.03±5.71)kg；C組男18例、女12例,平均年齡(45.09±8.53)歲,平均體重(55.84±5.69)kg。三組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究均已獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 三組患者均在全麻下建立人工氣道,氣管插管或插喉罩。首先使用鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219)40 μg 于20 min 內(nèi)泵完,然后依次靜脈注射丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn) 字H20133248)1～2 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869) 0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.3～0.4 μg/kg,麻醉維持使用丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、苯磺順阿曲庫(kù)銨、鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)持續(xù)靜脈泵入。麻醉誘導(dǎo)插管成功后,A組未行任何阻滯；B組患者由富有豐富臨床操作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)麻醉科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下平臍腋中線行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯,給予0.3%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137)30 ml,15 ml/側(cè)。在此基礎(chǔ)上,C組患者平臍超聲引導(dǎo)下聯(lián)合行雙側(cè)腹直肌鞘阻滯,給予0.3%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml,10 ml/側(cè)。手術(shù)結(jié)束后待患者呼吸和意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩,送回住院部病房進(jìn)行后續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者T1、T2、T3、T4 時(shí)的VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、BCS 評(píng)分。

1.3.1 VAS 評(píng)分［7］VAS 評(píng)分常用的包括靜態(tài)VAS、動(dòng)態(tài)VAS,輕、中、重度評(píng)分分別為1～3 分、4～6 分、7～10 分,分值越高提示疼痛越明顯,其中動(dòng)態(tài)評(píng)分需要患者配合,囑患者咳嗽后進(jìn)行VAS 疼痛程度評(píng)估。

1.3.2 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分［8］分別于患者T1、T2、T3、T4 時(shí)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜水平,評(píng)分范圍為1～6 分,6 分為深睡,對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)；5 分為入睡,對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；4 分為淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒；3 分為嗜睡,對(duì)指令反應(yīng)敏捷；2 分為清醒,安靜合作；1 分為煩躁不安。其中鎮(zhèn)靜滿意和過(guò)度分值范圍分別為2～4 分、5～6 分。

1.3.3 BCS 評(píng)分［9］分別于患者T1、T2、T3、T4 時(shí)評(píng)估患者舒適度情況,評(píng)分范圍為0～4 分,0 分為持續(xù)性疼痛；1 分和2 分均在安靜時(shí)無(wú)痛的基礎(chǔ)上,分別為深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重、輕微疼痛；3 分和4 分 分別為深呼吸和咳嗽時(shí)均無(wú)痛。分值與患者舒適度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組患者T1、T2、T3 時(shí)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均明顯低于B組、A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組患者T1、T2、T3時(shí)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均明顯低于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組患者T4 時(shí)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較(,分)

表1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

2.2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜及BCS評(píng)分比較 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分組內(nèi)及組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS 評(píng)分組內(nèi)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4 時(shí)的BCS 評(píng)分均明顯高于A組、B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組患者術(shù)后T1、T2、T3 的BCS評(píng)分均明顯高于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜及BCS 評(píng)分比較(,分)

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜及BCS 評(píng)分比較(,分)

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

3 討論

腹壁穿刺孔是腹腔鏡術(shù)后疼痛刺激的主要緣由,有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯可直接阻斷刺激向中樞傳輸,降低患者術(shù)后疼痛程度［10］。腹壁感覺(jué)神經(jīng)主要由胸 椎7 至胸椎12 及腰椎1 脊神經(jīng)前支支配,相關(guān)研究指出［11］腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)可為12 h,但無(wú)法滿足腹部正中部位鎮(zhèn)痛。而腹直肌鞘阻滯通過(guò)阻滯其所在部位的神經(jīng),可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛和肌松的作用,但只限于腹部正中部位,與藥物無(wú)法擴(kuò)散向外側(cè)有關(guān)［12］。本研究采用腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面阻滯,可彌補(bǔ)這一弊端。加之,利用超聲可視化點(diǎn)位技術(shù)可極大的降低傳統(tǒng)阻滯方式所造成的不良反應(yīng),超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯操作更具安全性［13］。

既往傳統(tǒng)區(qū)域阻滯是通過(guò)解剖位置進(jìn)行定位,憑借麻醉醫(yī)師的手感評(píng)估肌肉突破感確定穿刺成功,但效果難以確保。目前,利用超聲可視化技術(shù)進(jìn)行定位,操作過(guò)程中可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的進(jìn)針位置和藥物擴(kuò)散情況,保障了操作安全性和提升阻滯成功率。本研究行區(qū)域阻滯時(shí)所采用的羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥,具備鎮(zhèn)痛和麻醉雙重作用,且鎮(zhèn)痛效果顯著高于利多卡因,B組和C組患者均未出現(xiàn)毒副作用。注入相同體積濃度的局部麻醉藥物時(shí),腹直肌鞘區(qū)域阻滯通過(guò)腹壁感覺(jué)神經(jīng)支配位置走行于腹直肌及其后鞘的空隙,同時(shí)穿行并分布支配腹直肌及其前鞘相應(yīng)的皮膚、肌肉區(qū)域,較腹橫肌平面阻滯而言阻滯腹壁神經(jīng)范圍廣,加之本研究采用腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面阻滯的效果更全面,使患者無(wú)論靜態(tài)痛還是動(dòng)態(tài)痛均優(yōu)于單純腹橫肌平面阻滯者。C組患者采用聯(lián)合區(qū)域阻滯行腹壁切開(kāi)時(shí),未出現(xiàn)應(yīng)激現(xiàn)象,而A組和B組患者均出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激現(xiàn)象,且并未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合阻滯發(fā)生麻醉延遲的現(xiàn)象,由此可見(jiàn),聯(lián)合阻滯效果明顯優(yōu)于腹橫肌平面阻滯效果。羅瑤等［14］研究發(fā)現(xiàn),開(kāi)腹結(jié)直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌鞘阻滯對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明顯,試驗(yàn)組術(shù)后4、8、16 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),同時(shí)還縮短早期患者下床時(shí)間,促使術(shù)后恢復(fù)。劉松彬等［15］研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)者應(yīng)用雙側(cè)腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面阻滯有助于降低術(shù)后2、6、12 h VAS 評(píng)分,同時(shí)并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生,具備一定的安全可行性。

本研究結(jié)果顯示,C組患者T1、T2、T3 時(shí)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均明顯低于B組、A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面阻滯在減輕患者術(shù)后12 h 內(nèi)的靜態(tài)痛和動(dòng)態(tài)痛方面更具優(yōu)勢(shì)；B組患者T1、T2、T3 時(shí)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均明顯低于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示腹橫肌平面阻滯患者術(shù)后12 h 內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于無(wú)任何阻滯措施者；三組患者T4 時(shí)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？紤]和患者術(shù)后24 h 疼痛程度好轉(zhuǎn)有關(guān),與目前報(bào)道大致相符。三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS 評(píng)分組內(nèi)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),C組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4時(shí)的BCS 評(píng)分均明顯高于A組、B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組患者術(shù)后T1、T2、T3 的BCS 評(píng)分均明顯高于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)聯(lián)合阻滯方案更有利于患者術(shù)后休息,減少不適感。本研究仍存在不足之處,缺乏患者評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛阻滯效果的滿意度和術(shù)后恢復(fù)情況,有待進(jìn)一步收集整理數(shù)據(jù)完善研究。

綜上所述,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用雙側(cè)腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面阻滯有助于增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)具備較高的舒適性,益于術(shù)后恢復(fù)。