荊浩 李國義 郜元坤

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院耳鼻喉科 十堰 442000)

聲帶白斑是指聲帶黏膜表面的片狀角化增生病變，主要病理變化是黏膜上皮增生并有不全角化，黏膜下組織有輕度增生[1]。發(fā)病率較低，有文獻[2]統(tǒng)計低于0.2%，也有研究[3]指出，絕大多數(shù)患者為中年男性。聲帶白斑具有惡變傾向，但鑒別哪些患者具有癌變傾向是困難的[4]，多項研究[5]表明聲帶白斑的病變范圍與其癌變具有正相關(guān)性。目前對其惡變因素及相關(guān)分子標(biāo)志物的研究不多。細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)是上皮細(xì)胞中穩(wěn)定表達(dá)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白，不同類型上皮細(xì)胞所表達(dá)的CK不同，因此可作為鑒別腫瘤來源、判斷患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)記物[6]。多項研究[7-10]指出，CK的各種分型在甲狀腺癌、乳腺癌、食管癌、肺癌及口腔惡性腫瘤等多種上皮來源惡性腫瘤中具有評估預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療等作用。其中，CK13和CK4在研究聲帶白斑分類及咽喉鱗狀細(xì)胞癌(laryngeal squamous cell carcinoma，LSCC)的生物學(xué)行為中有一定的價值[11]?，F(xiàn)就聲帶白斑的臨床特點及與CK的相關(guān)性研究進展做一綜述。

1 聲帶白斑病因

聲帶白斑病因未明，發(fā)病機制復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，包括物理因素、化學(xué)因素、生物因素、免疫異常及基因調(diào)控因素等，其中化學(xué)因素中的吸煙和酗酒在聲帶白斑病程的進展中占有重要地位。已有多項研究[12]證實煙、酒刺激是口腔白斑和食管白斑形成的危險因素。除此之外，近年來咽喉反流導(dǎo)致聲帶白斑的研究成為熱點[13]，抗反流治療在聲帶白斑的綜合治療中占據(jù)一定的地位。此外，有關(guān)基因調(diào)控異常導(dǎo)致聲帶白斑的報道也越來越多。多項研究表明，腫瘤抑制因子P53過表達(dá)可導(dǎo)致口腔白斑發(fā)生惡變，而在聲帶白斑伴異形增生病例中可檢測到高度表達(dá)P53蛋白，且異形程度越高P53的陽性率越高[14]。近年來，國內(nèi)有多項研究報道幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)在喉部定植，并且結(jié)合咽喉反

流與Hp感染互為因果，可能與聲帶白斑、食管白斑及喉惡性腫瘤的發(fā)生相關(guān)[15-16]。在眾多生物感染因素中，有研究發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染與多數(shù)口腔白斑和外陰白斑的發(fā)生有關(guān)，亦有國外學(xué)者[17]研究認(rèn)為感染HPV的患者發(fā)生口腔白斑的風(fēng)險高于無HPV感染者。但是Waters等[18]在檢測15例聲帶白斑患者HPV分型后僅發(fā)現(xiàn)1例HPV陽性，并且所有15例患者在后期隨訪中均未出現(xiàn)癌變，因此，他們認(rèn)為HPV感染與聲帶白斑的病因及其進展無明顯關(guān)聯(lián)。最近的研究發(fā)現(xiàn)EB病毒感染后的復(fù)制過程可使抗凋亡基因Bcl-2上調(diào)，導(dǎo)致黏膜上皮過度角化[19]，但是并未檢索到有關(guān)EB病毒與聲帶白斑的相關(guān)報道，而CK在聲帶白斑的病因?qū)W研究方面也處于空白。

2 聲帶白斑的臨床特點

2.1 聲帶白斑的臨床表現(xiàn) 主要是聲音嘶啞(簡稱聲嘶)，絕大多數(shù)患者以持續(xù)性聲嘶為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者可有咽部異物感，部分患者可伴有咳嗽、咳痰等咽部不適癥狀。有研究[20]報道指出，部分急性喉炎患者除了聲嘶癥狀外在喉鏡下可表現(xiàn)為聲帶黏膜表面出現(xiàn)白色纖維素蛋白樣滲出物，大多數(shù)局限于聲帶前中部，容易與聲帶白斑混淆，經(jīng)過保守治療基本可治愈。目前尚未有研究指出聲帶白斑的臨床表現(xiàn)與病理結(jié)果有明確相關(guān)性。楊慶文等通過研究124例聲帶白斑的臨床表現(xiàn)指出，即使組織形態(tài)相近其病理學(xué)特點也可有明顯差異，因此聲帶白斑的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，喉鏡檢查結(jié)合黏膜活組織檢查仍為聲帶白斑病理診斷分類的可靠方法。聲帶白斑在喉鏡下多表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)白色斑塊，形態(tài)學(xué)分為平坦型、隆起型和粗糙型。在頻閃喉鏡下聲帶白斑黏膜波均較正常組織減弱，并且與病理分型呈正相關(guān)，輕度異型增生和單純角化僅表現(xiàn)為黏膜波的輕度減弱，重度不典型增生和原位癌則表現(xiàn)為黏膜波重度減弱[21]，因此頻閃喉鏡檢查可作為間接判斷上皮病變嚴(yán)重程度的參考標(biāo)準(zhǔn)。近年來，通過研究黏膜下血管形態(tài)來提高診斷癌前病變和早期癌的敏感度和特異度成為研究熱點。窄帶成像(narrow band imaging，NBI)內(nèi)鏡技術(shù)可以在高對比度下準(zhǔn)確觀察黏膜下血管形態(tài)，聲帶白斑在NBI內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為白色角化黏膜覆蓋的放射狀血管束，增生性上皮表現(xiàn)為微褐色或微棕色；并且異型性增生越明顯，棕褐色斑點越多且越密集[22-23]。但是，如何克服傘效應(yīng)(準(zhǔn)確分析隱藏在斑塊下的黏膜下血管模式)成為技術(shù)難點。Klimza等通過NBI內(nèi)鏡技術(shù)研究41例聲帶白斑患者斑塊周圍黏膜下血管模式，得出通過NBI評估斑塊周圍黏膜下血管模式可有效克服傘效應(yīng)，并且對聲帶白斑的早期分型和風(fēng)險評估及治療方案選擇提供指導(dǎo)[24]。

2.2 聲帶白斑的病理學(xué)表現(xiàn) 定義范圍較廣，基本涵蓋從黏膜慢性炎癥到浸潤癌的一系列病理變化，因此有學(xué)者將聲帶白斑定義為癌前病變。但是，并非所有類型的聲帶白斑均屬于癌前病變，早在2010年英國多名耳鼻喉科醫(yī)師和病理學(xué)醫(yī)師已達(dá)成共識，認(rèn)為聲帶白斑僅為一個描述性診斷[25]。而國內(nèi)研究[26]報道大多數(shù)聲帶白斑的病理學(xué)表現(xiàn)為黏膜慢性炎癥和鱗狀上皮增生，不伴有異型增生的不能歸類為組織學(xué)上的癌前病變，而只有病理表現(xiàn)為異型增生(輕、中、重度異型增生)才屬于癌前病變。最常用的聲帶白斑病理學(xué)分類是2005年WHO根據(jù)上皮異型增生程度分為單純增生無不典型增生、輕度不典型增生(LIN1)、中度不典型增生(LIN2) 和重度不典型增生(LIN3) 或原位癌[27]；而2017年WHO最新修訂的頭頸部腫瘤分類中將聲帶白斑病理類型分為2種，即低級別異型增生和高級別異型增生[28]。根據(jù)形態(tài)學(xué)分類，雖未明確定義但大致可分為喉鏡下Ⅰ型(平坦光滑型)、Ⅱ型(隆起光滑型)和Ⅲ型(粗糙型)。近年來有研究表明聲帶白斑的形態(tài)學(xué)特征與其病理分型有一定的相關(guān)性，其中喉鏡下Ⅱ型病變患者病理結(jié)果出現(xiàn)中度不典型增生和重度不典型增生的比例明顯高于喉鏡下Ⅰ型病變患者，而喉鏡下Ⅲ型病變患者病理結(jié)果出現(xiàn)原位癌及重度不典型增生的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于喉鏡下Ⅱ型病變患者。并且根據(jù)患者年齡，病變范圍等因素可以評估其惡變風(fēng)險，并可作為選擇性保守治療依據(jù)[29-31]。

3 聲帶白斑與CK的關(guān)系

3.1 CK的概念 CK是一類由CK基因編碼的水溶性聚合多肽，是構(gòu)成哺乳類動物上皮細(xì)胞的骨架。由30 種不同的基因編碼, 這些基因可以轉(zhuǎn)錄成20 種不同的多肽，每種CK的表達(dá)與其所在上皮組織的分化有密切關(guān)系。調(diào)控CK表達(dá)的基因具有極高的規(guī)律性和特異性，并且CK根據(jù)相對分子質(zhì)量和化學(xué)等電點可分為Ⅰ型酸性CK (CK9~CK19)和Ⅱ型中性CK (CK1~CK8) 2種亞型[32]。在各種類型上皮細(xì)胞發(fā)展的不同時期、不同階段所表達(dá)的CK類型也不同[33]，每種上皮組織至少表達(dá)1種Ⅰ型及1種Ⅱ型CK。CK作為細(xì)胞骨架蛋白的主要功能是維持上皮細(xì)胞的形態(tài)完整性[34]。有研究[35]指出腫瘤細(xì)胞在惡性增殖過程中能夠保留產(chǎn)生CK的能力，也可能會獲得一種新的能力產(chǎn)生新型的細(xì)胞中間絲，而且在腫瘤細(xì)胞增殖過程中產(chǎn)生的各型CK結(jié)構(gòu)與正常細(xì)胞表達(dá)的CK結(jié)構(gòu)沒有區(qū)別。更重要的是，根據(jù)CK的表達(dá)特點，血液循環(huán)中沒有可以表達(dá)CK的細(xì)胞類型，即使是骨髓分裂和未分化細(xì)胞也不能表達(dá)，因此CK亞型的檢測在研究腫瘤細(xì)胞不同階段和分化狀態(tài)的演進過程中具有成為特異性分子標(biāo)志物的可能[33]。

3.2 CK與細(xì)胞凋亡 近年來，有關(guān)CK在細(xì)胞凋亡過程中的作用也成為研究熱點，根據(jù)細(xì)胞凋亡時會形成凋亡小體的特點，有研究[36]報道稱許多中間絲蛋白和Ⅰ型角蛋白是caspase的底物，在凋亡過程中促進蛋白水解caspase級聯(lián)(cascade)的活化過程，并且提示CK的caspase斷裂可能促進凋亡小體的形成并增強凋亡信號[36]，但是CK在凋亡過程中如何被降解及具體機制仍未有明確研究。Ausch等[37]在研究CK18片段M30在結(jié)腸癌術(shù)后殘余癌量表達(dá)中指出，在凋亡過程中，通過caspase酶切CK18后，檢測CK18的特有片段M30的量可以評估結(jié)腸癌手術(shù)后殘余癌量進而評估結(jié)腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率及預(yù)后。因為正常血液和組織中無法表達(dá)M30蛋白，而只有該蛋白抗體可以檢測出酶切的CK18片段，因此，抗體M30作為CK 18的特異性抗體在腫瘤檢測和評估中有重要價值。多項研究指出在惡性腫瘤患者血液中檢測到CK，提示CK有可能通過形成蛋白聚集體而逃避了細(xì)胞凋亡過程中吞噬細(xì)胞的清除。

3.3 CK的臨床應(yīng)用 在已報道的惡性腫瘤中，上皮來源惡性腫瘤可占80%。而根據(jù)CK的表達(dá)特點可以對上皮來源腫瘤進行分類。近年來各種特異性CK的檢測已經(jīng)被用來區(qū)分各種上皮來源腫瘤，包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和移行細(xì)胞癌；已有多項研究指出CK和其他中間絲的表達(dá)程度可以作為檢測腫瘤局部浸潤、浸潤深度及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物[38]。CK作為腫瘤標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于臨床，目前應(yīng)用最廣泛的CK單克隆檢測是：組織多肽原(TPA)、CYFRA 21-1和組織多肽特異性抗原(TPS)。

3.4 CK與聲帶白斑 喉部組織上皮均為假復(fù)層柱狀纖毛上皮，而聲帶上皮被覆層為非角化型鱗狀上皮。根據(jù)CK的表達(dá)特點，聲帶、口腔黏膜等非角化復(fù)層鱗狀上皮所表達(dá)的主要CK類型為CK4、CK5、CK6、CK13、CK14、CK15,亦有少量的CK19表達(dá)，而角質(zhì)化的復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞(皮膚型)多表達(dá)CK1、CK10、CK11等。各型CK的功能和在聲帶白斑中的表達(dá)情況見表1。

表1 各型CK 的功能及在聲帶白斑中的表達(dá)水平

從表1可知，雖然聲帶白斑的病理特點是正常聲帶上皮細(xì)胞的角化過度及角化不全，并且CK在口腔白斑和口腔惡性腫瘤中廣泛表達(dá)[39]，但是關(guān)于CK在聲帶白斑中的作用研究極少。Yang等[40]在研究CK1單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)和蛋白水平在聲帶白斑和LSCC易感性中指出，CK-1 SNP的存在與LSCC的風(fēng)險增加有關(guān)，而上皮中CK-1表達(dá)水平的升高促進了聲帶白斑向LSCC的進展。

綜上所述，聲帶白斑病因復(fù)雜，目前有關(guān)聲帶白斑的病因研究重點在化學(xué)因素和基因調(diào)控方面。聲帶白斑的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理特點為正常黏膜上皮細(xì)胞過度角化或角化不全。CK屬于上皮細(xì)胞基本骨架結(jié)構(gòu)，在調(diào)控上皮細(xì)胞角化及增殖等方面具有重要作用，其表達(dá)程度在多種上皮源性腫瘤中具有指導(dǎo)意義。但是CK在聲帶白斑臨床進展中的意義尚未明確，各種類型CK在聲帶白斑中的表達(dá)程度和功能機制研究仍處于空白。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對CK的深入研究將進一步揭示其參與聲帶白斑病理生理過程的機制，明確CK與聲帶白斑發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，可以為聲帶白斑的預(yù)防、喉惡性腫瘤的早期診斷及靶向治療帶來新的思路。