劉永浩 潘昕 金燕

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科 長(zhǎng)春 130022；2.青海省西寧市第一人民醫(yī)院眼科 西寧 810000)

資料 患者男性，39歲，因左眼視力下降1個(gè)月就診，門診以左眼視網(wǎng)膜脫離收入院。外傷史：20年前左眼被鐵棒碰傷。入院后眼部檢查如下。最佳矯正視力：右眼1.0；左眼0.6，矯正不應(yīng)。眼壓：右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；左眼27 mmHg。右眼前節(jié)及眼底檢查無明顯異常。左眼房水輕度閃輝，視盤邊界清，鼻上方視網(wǎng)膜淺脫離，多次行三面鏡檢查，未見視網(wǎng)膜裂孔(圖1)。熒光素眼底血管造影：晚期左眼視盤輕度染色，上方末梢血管輕度滲漏(圖2)；右眼未見異常熒光。臨床診斷：左眼視網(wǎng)膜脫離?；颊呓?jīng)多次檢查未見裂孔，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的形態(tài)及熒光素眼底血管造影檢查，考慮孔源性視網(wǎng)膜脫離的可能性大，決定行鞏膜扣帶手術(shù)，于術(shù)中頂壓鞏膜查找裂孔。

圖1 術(shù)前廣角眼底照 可見鼻上方視網(wǎng)膜淺脫離。

圖2 術(shù)前熒光素眼底血管造影 顯示晚期視盤輕度染色，上方末梢血管輕度滲漏。

術(shù)中分離球結(jié)膜，發(fā)現(xiàn)鼻上方球結(jié)膜與結(jié)膜下組織存在明顯粘連。間接檢眼鏡下頂壓鞏膜查找裂孔，于12：30方位視網(wǎng)膜變性區(qū)內(nèi)見鋸齒緣裂隙狀截離，鼻上方睫狀上皮見多個(gè)細(xì)小裂孔，冷凝并定位裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)。縫線固定環(huán)扎條帶，于10:00~1:00方位環(huán)扎帶下放置硅膠塊，術(shù)畢檢查眼底。術(shù)后第1天左眼眼壓為20 mmHg，眼底檢查見視網(wǎng)膜完全復(fù)位。術(shù)后第3天出院，最佳矯正視力：右眼1.0，左眼0.15(擴(kuò)瞳下)；眼壓：右眼13 mmHg，左眼17 mmHg。左眼房水無閃輝，瞳孔呈藥物性散大，眼底視網(wǎng)膜完全復(fù)位。出院診斷：左眼 Schwartz-Matsuo綜合征。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查視網(wǎng)膜在位(圖3)。最佳矯正視力：右眼1.0，左眼0.8；眼壓：右眼16 mmHg，左眼15 mmHg。

圖3 術(shù)后3個(gè)月廣角眼底照 視網(wǎng)膜完全復(fù)位。

討論 Schwartz-Matsuo綜合征是一種孔源性視網(wǎng)膜脫離、高眼壓和前部葡萄膜反應(yīng)并存的三聯(lián)征，青年患者居多，多為單眼發(fā)病，患眼常有眼部鈍挫傷史[1]。其裂孔常為鋸齒緣截離和(或)睫狀體的無色素上皮裂孔。手術(shù)封閉裂孔后視網(wǎng)膜復(fù)位，眼壓即恢復(fù)正常，前部葡萄膜反應(yīng)消退[2-3]。Schwartz-Matsuo綜合征是視網(wǎng)膜脫離中較少見的一種類型，由于對(duì)本病的臨床特征缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，許多病例首診未能診斷為Schwartz-Matsuo綜合征[4]。

Schwartz-Matsuo綜合征發(fā)生眼壓升高的機(jī)制：孔源性視網(wǎng)膜脫離的視網(wǎng)膜下液中存在脫落的視細(xì)胞外節(jié)盤膜。當(dāng)裂孔位于周邊部視網(wǎng)膜，同時(shí)存在玻璃體前界膜破裂時(shí)，視網(wǎng)膜下間隙與前房自由交通，視細(xì)胞外節(jié)盤膜通過玻璃體前界膜裂孔進(jìn)入前房，堵塞小梁網(wǎng)引起眼壓增高。睫狀上皮裂孔時(shí)，視網(wǎng)膜下液不經(jīng)過玻璃體腔直接到達(dá)前房也可導(dǎo)致Schwartz-Matsuo綜合征的發(fā)生[3]。本例患者就是同時(shí)存在鋸齒緣截離和睫狀上皮裂孔。Schwartz-Matsuo綜合征的高眼壓為波動(dòng)性眼壓升高，這與視細(xì)胞外節(jié)盤膜脫落量和陣發(fā)性有關(guān)，常規(guī)降眼壓藥物不能控制眼壓升高[4-5]。一般眼壓呈輕度升高，多在檢查眼底時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，因臨床癥狀不明顯容易被忽略。但也有些患者眼壓達(dá)到50 mmHg以上，這部分患者需要和開角型青光眼、青光眼睫狀體炎綜合征(簡(jiǎn)稱青睫綜合征)相鑒別。開角型青光眼患者雙眼發(fā)病，常規(guī)降眼壓藥物有效；青睫綜合征患者角膜后KP呈灰白色羊脂狀，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)可控制炎癥，降眼壓藥物能控制眼壓。

Schwartz-Matsuo綜合征前節(jié)炎癥反應(yīng)輕微，無睫狀充血，前房?jī)?nèi)浮游物為棕色色素顆粒而非灰白色炎性細(xì)胞，沒有角膜后KP或僅有少數(shù)色素性KP，無虹膜后粘連，局部激素治療無效，視網(wǎng)膜脫離一般為淺脫離，呈扁平狀，裂孔位于周邊眼底。因術(shù)前查找裂孔困難，加上合并前部葡萄膜反應(yīng)及眼壓升高，容易誤診為葡萄膜炎導(dǎo)致的滲出性視網(wǎng)膜脫離及繼發(fā)性青光眼。后者一般有睫狀充血，前房?jī)?nèi)可見灰白色炎性細(xì)胞，角膜后有灰白色KP，有虹膜后粘連。局部激素應(yīng)用可控制前節(jié)炎癥。滲出性視網(wǎng)膜脫離一般位于下方呈球形，視網(wǎng)膜下液隨體位改變而移動(dòng)，熒光素眼底血管造影有后葡萄膜炎的表現(xiàn)，沒有視網(wǎng)膜裂孔。Schwartz-Matsuo綜合征多發(fā)生于青年人，多伴有眼部鈍挫傷史，眼部鈍挫傷容易導(dǎo)致鋸齒緣的截離以及睫狀體的無色素上皮裂孔[1,3]。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)左眼鼻上方球結(jié)膜與結(jié)膜下組織存在明顯的粘連，裂孔位于相應(yīng)部位的鋸齒緣及睫狀體上皮，追問病史于20年前左眼被鐵棒碰傷。

本病治療的關(guān)鍵是手術(shù)封閉視網(wǎng)膜裂孔使視網(wǎng)膜復(fù)位。由于Schwartz-Matsuo綜合征的裂孔位于周邊眼底，多數(shù)病例選擇鞏膜扣帶手術(shù)即可，對(duì)于伴有玻璃體視網(wǎng)膜增殖性改變者，選擇玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。Schwartz-Matsuo綜合征一般預(yù)后較好[4-5]。在房水中查到視細(xì)胞的外節(jié)盤膜是診斷Schwartz-Matsuo綜合征的最可靠依據(jù)[3]。本例患者臨床符合Schwartz-Matsuo綜合征，遺憾的是首診沒有考慮本病，未取房水進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。本例患者由于伴隨體征輕微，首診單純?cè)\斷為視網(wǎng)膜脫離。本病例提示，臨床上對(duì)視網(wǎng)膜脫離伴眼壓輕度升高的患者，特別是有眼外傷病史者，要考慮Schwartz-Matsuo綜合征的可能，不要忽略掉輕微的伴隨癥狀和體征，以免延誤診治。