田麗佳 陳倩

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031；3.上海市視覺(jué)損害與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031)

資料 女童，3歲，因出生后發(fā)現(xiàn)雙眼異色就診?；純鹤阍马槷a(chǎn)，既往身體健康，生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母漢族，非近親聯(lián)姻，否認(rèn)異族通婚史及家族成員雙眼異色史。查體情況如下。最佳矯正視力：右眼-0.50 DC×115°→0.7,左眼+0.25 DS/-0.50 DC×105°→0.7。患兒發(fā)色正常，呈連眉，眼距較寬，第一眼位正，交替遮蓋試驗(yàn)(-)。雙眼角膜透明，前房中深， KP(-)，Tyn(-)；右眼虹膜呈淺藍(lán)色，左眼虹膜棕褐色，均紋理清晰(圖1A)。雙瞳等大、等圓，對(duì)光反射靈敏。雙眼晶狀體透明。雙眼視網(wǎng)膜平伏，視盤(pán)邊界清晰，杯盤(pán)比0.2。右眼呈脫色素改變，透見(jiàn)脈絡(luò)膜血管。雙眼超廣角眼底自發(fā)熒光檢查未見(jiàn)明顯異常(圖2)。光學(xué)相干層析成像顯示雙眼黃斑部視網(wǎng)膜均未見(jiàn)明顯異常(圖3)。全身體檢：患兒雙耳聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位未見(jiàn)明顯異常(圖1C)，右側(cè)下肢見(jiàn)局限皮膚脫色素灶(圖1B)。

圖1 患兒相關(guān)檢查 A.雙眼外觀(guān)照示連眉，寬眼距，雙眼虹膜異色；B.右下肢皮膚脫色素灶；C.聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位圖示雙側(cè)正常。

圖2 患兒超廣角眼底照 A.右眼視網(wǎng)膜脫色素改變，透見(jiàn)脈絡(luò)膜血管；B.左眼正常。

圖3 患兒眼部相關(guān)檢查 A和B.雙眼超廣角自發(fā)熒光檢查未見(jiàn)明顯異常；C和D.光學(xué)相干層析成像顯示雙眼黃斑部視網(wǎng)膜均未見(jiàn)明顯異常。

對(duì)患兒及父母行全基因外顯子檢測(cè)顯示：患兒存在PAX3基因自發(fā)雜合突變，該變異位點(diǎn)為瓦登伯格綜合征(Waardenburg syndrome, WS)已知相關(guān)位點(diǎn)[1-4]。結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和基因檢測(cè)結(jié)果，診斷為WS 型。

討論 WS最早由荷蘭醫(yī)師于1951年首次報(bào)道[5]，主要表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)和眼部色素異常，感覺(jué)神經(jīng)性耳聾及其他臨床表現(xiàn)，主要與黑色素細(xì)胞缺失相關(guān)[1]，發(fā)病率為1/20 000~1/42 000[6]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為4個(gè)亞型。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括5個(gè)主要指標(biāo)和5個(gè)次要指標(biāo)。主要指標(biāo)：①先天性神經(jīng)性耳聾；②內(nèi)眥異位；③虹膜異色；④頭發(fā)色素減少；⑤一級(jí)親屬中有WS患者。次要指標(biāo)：①先天性白斑；②內(nèi)側(cè)眉毛濃密或融合成并眉；③寬鼻根；④鼻翼發(fā)育不全；⑤早熟灰發(fā)(30歲之前)。WS Ⅰ型需符合2個(gè)主要指標(biāo)或1個(gè)主要指標(biāo)加2個(gè)次要指標(biāo)。WS Ⅱ型需滿(mǎn)足2個(gè)主要指標(biāo)，且無(wú)內(nèi)眥間距離寬等顱面發(fā)育異常表現(xiàn)，該型多伴有聽(tīng)力損失。WS Ⅲ型為WS Ⅰ型伴四肢骨骼肌發(fā)育不良。WS Ⅳ型為WS Ⅱ型伴巨結(jié)腸、胃腸閉鎖癥等消化道異常。本例患兒具有虹膜異色、內(nèi)眥外移、并眉和先天性白斑特征，符合WS Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

WS以常染色體顯性遺傳為主，其中WSⅠ型和Ⅲ型與轉(zhuǎn)錄因子PAX3基因突變相關(guān)[1-4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明PAX3基因突變可引起胚胎神經(jīng)嵴發(fā)育異常，神經(jīng)嵴發(fā)育與黑色素細(xì)胞、肢體肌肉和腸道的形成都密切相關(guān)，因此該基因突變將導(dǎo)致一系列相關(guān)異常臨床表現(xiàn)?；純耗壳奥?tīng)覺(jué)誘發(fā)電位雖正常，但因年幼無(wú)法進(jìn)行詳細(xì)聽(tīng)力檢測(cè)，仍需隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)其聽(tīng)覺(jué)功能。WS患者眼部虹膜、眼底脫色素表現(xiàn)需與眼白化病(ocular albinism, OA)相鑒別。后者表現(xiàn)為雙眼先天性眼球震顫、視力低下、虹膜及眼底色素沉著不足、黃斑中心凹發(fā)育不良。而WS患者雖然存在虹膜、眼底色素沉著不足的臨床表現(xiàn)，但黃斑中心凹發(fā)育正常，通常視力預(yù)后良好。

WS無(wú)特殊治療，但患者應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)力篩查和消化道疾病甄別。