付智勇 王艷玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科 北京 100050)

長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡可引起角膜厚度和形態(tài)的改變[1-2]。角膜厚度的改變是佩戴接觸鏡引起角膜缺氧的結(jié)果，表現(xiàn)為角膜水腫，這與接觸鏡的透氧性有關(guān)。角膜形態(tài)的改變既可以是接觸鏡機(jī)械作用的結(jié)果，也可以是角膜不同部位水腫程度差異導(dǎo)致的，表現(xiàn)為角膜中央?yún)^(qū)變陡峭或變扁平導(dǎo)致不規(guī)則散光等。角膜前表面在整個(gè)角膜屈光方面所占比重較大，因此一直是研究的重點(diǎn)。但是，對(duì)于角膜后表面高度變化的精確測(cè)量在有角膜擴(kuò)張傾向個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中至關(guān)重要。近年來(lái)硅水凝膠角膜接觸鏡在鏡面設(shè)計(jì)及透氧性方面已大為改進(jìn)，適用范圍也不斷擴(kuò)大，但其對(duì)于角膜組織的潛在影響仍不容忽視。本文旨在研究短期佩戴硅水凝膠角膜接觸鏡對(duì)于角膜厚度及后表面高度的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 20名健康志愿者在我院近視眼中心納入此次研究，年齡24~36歲，平均為(28.4±3.8)歲；其中男性13例、女性7例。等效球鏡(spherical equivalent，SE)：右眼為-0.75~ -5.75 D，平均(-3.50±2.74)D；左眼為-1.00~-5.50 D，平均(-3.77±1.68)D。最佳矯正視力均達(dá)到5.0或以上。雙眼屈光度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中央角膜厚度為485～580 μm，無(wú)眼部外傷、感染或手術(shù)史，所有參與者至少1個(gè)月內(nèi)未佩戴過(guò)接觸鏡。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 參與者隨機(jī)一眼佩戴硅水凝膠角膜接觸鏡(Sure Sight，愛(ài)爾康公司，美國(guó))，分別于戴鏡前和戴鏡后8 h(上午10點(diǎn)~當(dāng)日下午6點(diǎn))、1 d(下午6點(diǎn)~次日下午6點(diǎn))進(jìn)行 Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查(Oculus公司，德國(guó))，對(duì)側(cè)眼(未戴鏡眼)分別在上午10點(diǎn)及下午6點(diǎn)進(jìn)行同樣檢查。參考最佳擬合球面 (best-f it sphere，BFS)，鎖定角膜中央直徑8 mm區(qū)域，均取戴鏡前同一BFS作為參照，測(cè)量3次，選擇圖像質(zhì)量最佳者。分別測(cè)量中央?yún)^(qū)(角膜中央直徑4 mm以內(nèi)區(qū)域)和周邊部(角膜中央直徑4~8 mm以內(nèi)區(qū)域)角膜厚度和后表面高度。中央?yún)^(qū)選擇角膜頂點(diǎn)及上、下、鼻、顳側(cè)共5個(gè)點(diǎn)進(jìn)行計(jì)算，周邊部選擇鼻上、顳上、鼻下、顳下、上、下、鼻、顳側(cè)共8個(gè)點(diǎn)進(jìn)行計(jì)算。將所得數(shù)值的和取平均值，以此值代表2個(gè)區(qū)域角膜厚度及后表面高度；變化量為戴鏡后減去戴鏡前數(shù)值，觀察戴鏡前后的角膜厚度及后表面高度變化情況。該檢查分別在戴鏡前和摘鏡后5 min內(nèi)進(jìn)行，檢查時(shí)間統(tǒng)一為下午6點(diǎn)，所有檢查均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。

表2 戴鏡1 d后角膜厚度及后表面高度的變化 單位：μm

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析處理。先使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的行配對(duì)t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析方法。顯著性水準(zhǔn)取0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜厚度 戴鏡后8 h和1 d中央?yún)^(qū)平均角膜厚度改變量分別為(1.15±0.51)μm和(1.05±0.33)μm，周邊部平均角膜厚度改變量分別為(2.10±0.78)μm和(1.44±0.75)μm，與戴鏡前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、2)。

2.2 角膜后表面高度 戴鏡后8 h和1 d中央?yún)^(qū)平均角膜后表面高度改變量分別為(0.25±0.15)μm和(0.27±0.14)μm，與戴鏡前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；周邊部平均角膜后表面高度改變量分別為(0.19±0.15)μm和(0.18±0.16)μm，與戴鏡前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、2)。

表1 戴鏡8 h后角膜厚度及后表面高度的變化 單位：μm

2.3 對(duì)側(cè)眼角膜厚度及后表面高度 對(duì)側(cè)眼1 d內(nèi)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)中央?yún)^(qū)和周邊部平均角膜厚度改變量分別為(0.40±0.29)μm和(-1.50±0.71)μm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中央?yún)^(qū)和周邊部平均角膜后表面高度改變量分別為(0.06±0.04)μm和(0.09±0.07)μm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 對(duì)側(cè)眼1 d內(nèi)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)角膜厚度及后表面高度的變化 單位：μm

2.4 角膜后表面高度差與角膜厚度變化相關(guān)性分析 中央?yún)^(qū)角膜后表面高度差與中央?yún)^(qū)角膜增厚呈輕度正相關(guān)關(guān)系(r=0.20，0.17；P=0.04，0.05)，戴鏡8 h后中央?yún)^(qū)角膜后表面高度差與周邊部角膜增厚呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.26，P=0.01)。見(jiàn)表4。

表4 戴鏡8 h、1 d后角膜后表面高度差與角膜厚度變化相關(guān)性分析

3 討論

角膜接觸鏡具有維持淚膜穩(wěn)定、加速眼表?yè)p傷修復(fù)等特點(diǎn)[3-4]，近年來(lái)由于其材料及工藝的不斷改進(jìn)，已被越來(lái)越多的眼科醫(yī)師所接受，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。既往大量研究[5-6]著眼于準(zhǔn)分子激光術(shù)后佩戴角膜接觸鏡對(duì)淚膜及角膜的影響，但是對(duì)于非手術(shù)眼佩戴接觸鏡，尤其是短期佩戴后角膜所發(fā)生的改變至今仍不十分清楚。本研究利用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)，比較了短期佩戴硅水凝膠角膜接觸鏡前后角膜厚度及后表面高度的變化，同時(shí)對(duì)角膜后表面高度變化與角膜厚度變化進(jìn)行了相關(guān)分析。

Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)采用旋轉(zhuǎn)式Scheimpf lug攝像掃描原理，可以準(zhǔn)確測(cè)量并顯示角膜厚度及前后表面高度等指標(biāo)，是研究角膜表面形態(tài)的可靠工具[7]。硅水凝膠材質(zhì)的角膜接觸鏡由于保持了鏡片良好的氧氣通透性，因而實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期連續(xù)佩戴而水腫率低的要求[4,8]。有學(xué)者[9]證明，要保持角膜接觸鏡過(guò)夜佩戴角膜水腫率不高于3.2 %，角膜接觸鏡的透氧量DK/t不能低于125×10-9(cm×mLO2) / s× mL×mmHg。Sure Sight 鏡片的中心厚度為0.08 mm，含水量為24 %，透氧能力達(dá)到175×10-9(cm×mLO2) / s×mL×mmHg，日間佩戴后的角膜水腫率僅為(1.5±1.6)%[10],過(guò)夜佩戴水腫率為(4.0±1.7)%[11]。

正常角膜的厚度在1 d中會(huì)有著微小但明顯的波動(dòng)，一般在早晨剛睡醒時(shí)厚度最大，伴隨著角膜前表面曲率輕度變扁平和后表面輕度變陡峭[12]。既往文章在研究佩戴角膜接觸鏡對(duì)角膜厚度及角膜形態(tài)影響時(shí)，多選擇早晨摘鏡后測(cè)量角膜厚度，并與前一日戴鏡前進(jìn)行比較。但夜間佩戴早晨摘鏡這一設(shè)計(jì)本身就可能對(duì)測(cè)量結(jié)果造成偏倚，因?yàn)槭艿揭归g閉瞼的影響，晨起時(shí)角膜厚度一般來(lái)說(shuō)是1 d中最厚的時(shí)候。此時(shí)角膜增厚可能包含2方面因素：一是由于佩戴角膜接觸鏡使角膜組織缺氧引起的角膜水腫；另一方面是角膜正常的生理性增厚，這是角膜自身代謝及淚液膜自然變化的結(jié)果。這種角膜形態(tài)的自然改變并不顯著，但當(dāng)我們將要對(duì)戴鏡前后同樣微小卻很重要的角膜形態(tài)改變進(jìn)行比較時(shí)，這一混雜因素可能造成的影響就必須被考慮進(jìn)去。因此，我們將戴鏡8 h的時(shí)間規(guī)定為上午10點(diǎn)~當(dāng)日下午6點(diǎn)，戴鏡1 d的時(shí)間規(guī)定為下午6點(diǎn)~次日下午6點(diǎn)，戴鏡前后的測(cè)量時(shí)間統(tǒng)一定為每日下午6點(diǎn)，使比較條件盡可能一致。

角膜厚度反映了角膜新陳代謝的功能狀態(tài)，由角膜內(nèi)皮的泵功能維持。由于角膜基質(zhì)膠原纖維在中央?yún)^(qū)和周邊部的分布不一致[13]，角膜不同部位對(duì)于缺氧所引起的水腫程度也不盡相同。雖然膠原纖維的直徑相同，但中央?yún)^(qū)膠原纖維分布比周邊部致密，這也可以解釋為什么周邊部水腫較中央?yún)^(qū)明顯。事實(shí)上，角膜接觸鏡的鏡面參數(shù)(包括材質(zhì)、含水量等)、佩戴時(shí)長(zhǎng)以及是偶爾佩戴還是每日佩戴都是改變角膜形態(tài)的影響因素[14]。以往關(guān)于角膜接觸鏡對(duì)角膜前表面的研究比較多，認(rèn)為接觸鏡通過(guò)改變角膜組織正常的新陳代謝或者通過(guò)機(jī)械壓力影響前表面的形態(tài)。但對(duì)后表面的研究相對(duì)較少，對(duì)于接觸鏡相關(guān)的后表面形態(tài)改變更是所知甚少。

本研究顯示，佩戴接觸鏡8 h和1 d后的角膜厚度及后表面高度改變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1 d這個(gè)時(shí)間點(diǎn)盡管受到了過(guò)夜佩戴的影響，但由于我們選擇的佩戴時(shí)間為下午6點(diǎn)~次日下午6點(diǎn)，避開(kāi)了早晨剛睜眼時(shí)角膜形態(tài)生理性變化可能引起的測(cè)量偏差，使得佩戴后8 h和1 d這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)與佩戴前的比較在基本相同的前提下進(jìn)行，增加了結(jié)果的科學(xué)性。因?yàn)閽侀_(kāi)角膜形態(tài)1 d中的自然變化，如果不僅戴鏡8 h這一個(gè)時(shí)間點(diǎn)角膜厚度及后表面高度與佩戴前有某種變化，當(dāng)把佩戴時(shí)間延長(zhǎng)至1 d后這種變化仍然顯著，那么這一額外變化基本可以認(rèn)定是由接觸鏡本身引起的，盡管程度并不一定很大。研究結(jié)果顯示，戴鏡后中央?yún)^(qū)角膜厚度與戴鏡前相比沒(méi)有明顯改變，周邊部角膜比戴鏡前稍有增厚，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明佩戴硅水凝膠角膜接觸鏡8 h和1 d并未引起明顯的角膜水腫。此外，我們還注意到，戴鏡后8 h和1 d的中央?yún)^(qū)角膜后表面高度與戴鏡前相比均輕度增加，表明此處角膜后表面較戴鏡前輕度前凸。究其原因，可能是因?yàn)楸狙芯拷悄そ佑|鏡引起的角膜水腫在不同部位程度不同，周邊部水腫程度比中央?yún)^(qū)更明顯。既往研究[15]認(rèn)為，角膜接觸鏡可以阻止角膜中央?yún)^(qū)由于缺氧而發(fā)生的水腫改變，從而相應(yīng)地導(dǎo)致中周部和周邊部的角膜后表面發(fā)生比中央?yún)^(qū)相對(duì)明顯的后移，這也可以作為本研究后表面輕度前凸的解釋。另一方面，有學(xué)者[16-19]利用鞏膜接觸鏡(scleral contact lenses)對(duì)佩戴后不同時(shí)間點(diǎn)角膜各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行了比較性研究，結(jié)果顯示，由于鞏膜接觸鏡在眼表的著力點(diǎn)為鞏膜，所以佩戴后無(wú)論是角膜厚度還是前后表面曲率變化均不明顯，這提示我們除了接觸鏡的透氧性外，機(jī)械力作用的結(jié)果也不可忽視?？紤]到角膜厚度及后表面高度自身有可能隨時(shí)間變化而發(fā)生上述改變，從而造成檢測(cè)結(jié)果的偏倚。我們同時(shí)在1 d內(nèi)2個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)對(duì)側(cè)角膜相關(guān)參數(shù)進(jìn)行了測(cè)量比較，結(jié)果顯示，角膜厚度及后表面高度改變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明戴鏡后測(cè)得結(jié)果的變化確實(shí)是角膜接觸鏡所導(dǎo)致的。當(dāng)然，這種改變相對(duì)于角膜形態(tài)的日間自然變化更為微小，并在摘鏡后逐漸消失，因?yàn)榻悄け砻娴哪z原組織為了維持角膜彈性在壓力去除后會(huì)恢復(fù)至正常形態(tài)和體積[20]，但長(zhǎng)期過(guò)夜佩戴接觸鏡后角膜形態(tài)能否完全恢復(fù)仍有待于進(jìn)一步觀察。

總之，短期佩戴角膜接觸鏡雖然不會(huì)導(dǎo)致明顯的角膜水腫，但可引起角膜后表面的輕度前凸。雖然角膜接觸鏡已廣泛應(yīng)用于多種角膜疾病及角膜屈光手術(shù)后，但對(duì)于角膜屈光手術(shù)后的患者或者某些具有擴(kuò)張性角膜病潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，佩戴時(shí)尤其要謹(jǐn)慎，嚴(yán)格角膜篩查及密切隨訪至關(guān)重要。另一方面，本研究結(jié)果顯示角膜后表面前凸與角膜水腫程度成正相關(guān)關(guān)系，這提醒我們，通過(guò)角膜接觸鏡特性的不斷改進(jìn)，如提高透氧性，可減輕角膜水腫，從而減少戴鏡后角膜后表面前凸的風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一些不足之處：一方面，未能對(duì)雙眼同一時(shí)間點(diǎn)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較分析，對(duì)于可能造成結(jié)果偏倚混雜因素的控制仍顯不足；另一方面，由于條件所限，本研究的樣本量偏小，檢測(cè)的時(shí)間點(diǎn)還不夠充分，使研究?jī)?nèi)容略顯單薄。這些不足，我們將盡力在之后的研究中加以彌補(bǔ)和完善。