周津徽 張欣 王成禹 徐彧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 淮安 223300)

對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患兒，扁桃體和腺樣體切除術(shù)是最有效的治療方法。在美國每年有超過53萬例年齡<15歲的兒童接受扁桃體切除手術(shù)[1]。我國每年行扁桃體切除術(shù)的兒童數(shù)量尚未見報(bào)道。扁桃體、腺樣體切除術(shù)是否影響患兒的免疫功能，目前研究多集中在以體液免疫和細(xì)胞免疫為代表的全身免疫功能方面的改變。事實(shí)上，扁桃體在口咽黏膜局部免疫中的作用也非常重要。扁桃體是口咽黏膜局部免疫反應(yīng)的重要抗原加工和誘導(dǎo)位點(diǎn)。目前扁桃體切除術(shù)是否會(huì)影響口咽黏膜局部免疫功能的研究尚未見報(bào)道，扁桃體切除術(shù)對(duì)口咽黏膜的唾液分泌型免疫球蛋白A(salivary immunoglobulin, SIgA)變化的影響值得研究。本文就扁桃體、腺樣體切除術(shù)對(duì)OSAHS患兒口咽黏膜局部免疫功能的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)照組100例，選取在我院體檢中心體檢的100例健康兒童。近期無口腔疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)感染。其中男性52例、女性48例；年齡4~12歲，平均(7.83±3.35)歲。

研究組100例，選取2017年1月~2018年1月在我科住院行扁桃體、腺樣體切除術(shù)的OSAHS患兒100例，男性54例、女性46例；年齡4~12歲，平均(7.42±2.57)歲。按年齡分成大兒童組(6~14歲)65例和小兒童組(3~5歲)35例。2組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14周歲的OSAHS患者，OSAHS的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2007年制訂的草案[2]；②入院常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證且在全身麻醉下行雙側(cè)扁桃體、腺樣體切除手術(shù)者；③無慢性扁桃體炎急性發(fā)作、上呼吸道感染、口腔疾病，1周內(nèi)無全身及口腔局部抗生素應(yīng)用史，無變應(yīng)性鼻炎、分泌性中耳炎、免疫缺陷及自身免疫性疾病史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<3歲；②術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫≥37.0 ℃，或術(shù)后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×1012g/L；④合并重要器官功能障礙者；⑤術(shù)后失訪及不能積極配合研究者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及研究事項(xiàng)，且所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本采集 對(duì)照組：在我院體檢中心體檢的健康兒童。唾液樣本采取一次性收集方法?；純涸谑占?dāng)天或前1周無咽痛、上呼吸道感染、消化道疾病等，1周內(nèi)無全身及口腔局部抗生素應(yīng)用史。收集時(shí)間為7:00~8:00。晨起漱口，早餐前，將唾液吐入干凈衛(wèi)生、帶有刻度的試管內(nèi)。

研究組：在我科住院行扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒。晨起漱口，早餐前，將唾液吐入干凈衛(wèi)生、帶有刻度的試管內(nèi)。分別采集術(shù)前1 d，術(shù)后第2 天、第1個(gè)月、第3個(gè)月的唾液。樣本收集完畢后，以3 000 轉(zhuǎn)/min離心5 min，放置于-20 ℃的冰箱中保存待測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法 采用武漢華美生物工程有限公司生產(chǎn)的試劑人IgA酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒檢測(cè)唾液中SIgA含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(?)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組術(shù)前1 d的SIgA為(155.27±43.72)μg/mL，研究組為(151.71±41.24)μg/mL，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.592，P=0.55，P>0.05)。

研究組術(shù)后第2天、1個(gè)月的SIgA分別為(123.46±51.35)、(138.62±45.76)μg/mL，與術(shù)前1 d相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.298, 6.160,P值均<0.05)；術(shù)后3個(gè)月為(152.29±39.78)μg/mL，與術(shù)前1 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

大兒童組(6~14歲)和小兒童組(3~5歲)術(shù)前1 d，術(shù)后第2天、1個(gè)月、3個(gè)月的SIgA相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，詳見表1。

表1 研究組大兒童組、小兒童組扁桃體、腺樣體切除術(shù)后SIgA值比較( ±s)單位：μg/mL

3 討論

口咽部局部免疫功能主要由唾液腺分泌的免疫球蛋白完成。唾液中的免疫球蛋白主要分為2類：SIgA(占90%~98%)和SIgG(占1%~10%)[3]，還有極少數(shù)SIgM、SIgD和SIgE[4]。SIgM只占不到2%。此外還有溶菌酶、過氧化物酶等。所以唾液分泌型免疫球蛋白抗體最主要的成分是SIgA。SIgA主要來源于唾液腺,少數(shù)來源于口腔黏膜,以二聚體的形式存在[5]。唾液SIgA與口咽局部免疫功能有關(guān)，是口咽部免疫性疾病的敏感指標(biāo)。有文獻(xiàn)[6-9]表明，唾液SIgA水平與口腔局部、上呼吸道及消化道感染風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。

目前國內(nèi)外相關(guān)研究表明，扁桃體切除術(shù)短期使IgA、IgM、IgG減低，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10-13]，且術(shù)后1~3個(gè)月可恢復(fù)至正常[14-15]，Pidelaserra Martí等[12]和Cassano等[16]研究發(fā)現(xiàn)扁桃體手術(shù)前后相比，IgA、IgM、IgG無明顯變化。但Richardson[17]的研究認(rèn)為扁桃體術(shù)后IgA、IgM、IgG減低，3個(gè)月后未恢復(fù)至正常水平。細(xì)胞免疫和體液免疫并不能完全代表人體的全部免疫功能，口咽部的局部免疫功能也是人體免疫功能的重要組成部分。在健康個(gè)體中，唾液的細(xì)菌數(shù)量每天多達(dá)1 000億個(gè)[18]?？谘什筐つねㄟ^分泌足夠的唾液和各種局部免疫球蛋白以清除微生物來維持口腔中的健康環(huán)境，其中扁桃體起重要作用[19]。唾液SIgA通過阻止微生物凝集和表面排斥減小病原體的附著力從而阻斷傳播和進(jìn)一步的感染，亦可通過免疫清除和中和作用將病原體排出體外從而保護(hù)機(jī)體，是黏膜免疫中最重要的抗體之一，對(duì)一系列病原體表現(xiàn)出廣譜抗菌活性，為人體提供了“第一道防線”[5]。所以，扁桃體切除術(shù)后對(duì)口咽局部免疫功能的影響值得研究。

兒童的免疫系統(tǒng)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸發(fā)展，免疫因子及其在人體免疫反應(yīng)中的功能也會(huì)隨著時(shí)間而改變。目前尚未見“年齡”對(duì)扁桃體、腺樣體切除術(shù)后兒童免疫功能影響的報(bào)道。本研究將OSAHS患者按年齡分為大兒童組(6~14歲)和小兒童組(3~5歲)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)扁桃體、腺樣體切除術(shù)對(duì)大兒童和小兒童唾液SIgA的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與Yan等[20]的研究結(jié)果一致。扁桃體的免疫活性在3~10歲時(shí)最強(qiáng)[21]，考慮到3歲以下是手術(shù)高危因素，且3歲以下的患兒全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，因此對(duì)于這些患兒推薦藥物保守治療。一般建議患兒3歲以后進(jìn)行扁桃體和腺樣體切除術(shù)。只有對(duì)重度OSAHS藥物治療無效，有明確的病灶型扁桃體或無法控制的頻繁急性發(fā)作的慢性扁桃體炎，在3歲以內(nèi)需要考慮手術(shù)。另外，一二歲的患兒睡眠打鼾，大部分是單純腺樣體肥大所致，所以對(duì)1歲以內(nèi)的重度OSAHS患兒，單純腺樣體切除術(shù)是有效的方法。

目前健康個(gè)體唾液SIgA的正常值范圍仍未確定，所以我們選取同期在我院體檢中心體檢的健康兒童的唾液SIgA作對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒手術(shù)前1 d唾液SIgA與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且大、小兒童組之間術(shù)前1 d的SIgA相比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Childers研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體炎患者術(shù)前唾液SIgA比對(duì)照組高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與我們的研究不一致，原因可能為：本研究對(duì)象主要是OSAHS患兒，以扁桃體增生肥大阻塞通氣功能為主，扁桃體炎癥較輕；而Childers等的研究對(duì)象以慢性扁桃體炎為主，且反復(fù)發(fā)作，有手術(shù)適應(yīng)證需手術(shù)切除。由于慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作時(shí)，病原微生物反復(fù)刺激扁桃體及唾液腺導(dǎo)致唾液SIgA分泌增多，所以較對(duì)照組明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)后第2天，唾液SIgA降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Nasrin等[14]的研究結(jié)果一致。這說明扁桃體在口咽黏膜局部免疫功能中起重要作用，扁桃體可能是黏膜免疫反應(yīng)的重要抗原加工和誘導(dǎo)位點(diǎn)。其主要原因可能為：首先，扁桃體、腺樣體是韋氏環(huán)的重要組成部分，位于消化道和呼吸道的起始部。這種淋巴組織不斷暴露于吸入和攝入的抗原中，有助于唾液腺分泌SIgA。其次，扁桃體黏膜上皮向扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)陷入形成6~20個(gè)深淺不一的扁桃體隱窩，可以使扁桃體的表面積增加約300 cm2，顯著增大了口咽局部免疫的面積，為唾液SIgA提供了更多場(chǎng)所，可以使更多的唾液SIgA與病原體接觸。同時(shí)可以延長(zhǎng)病原體在口咽部的停留時(shí)間。手術(shù)后扁桃體的黏膜屏障作用消失，所以唾液SIgA降低。本研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體、腺樣體切除術(shù)后1個(gè)月唾液SIgA升高，但較術(shù)前相比仍較低，尚未達(dá)到術(shù)前水平。這與Childers等[22]的研究結(jié)果一致。術(shù)后3個(gè)月唾液SIgA值升高，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后3個(gè)月，患兒的唾液SIgA值恢復(fù)正常。Jung等[23]研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)后3~6個(gè)月，唾液SIgA值升高到術(shù)前水平，與本研究結(jié)果一致。這說明，扁桃體切除術(shù)似乎導(dǎo)致唾液免疫反應(yīng)短暫缺乏，術(shù)后3個(gè)月，唾液SIgA可以通過唾液腺及口咽部其他組織的代償恢復(fù)正常。

綜上所述，兒童扁桃體、腺樣體切除術(shù)后，短期內(nèi)可降低口咽部局部免疫功能，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常。所以扁桃體切除術(shù)后要加強(qiáng)口腔局部衛(wèi)生及護(hù)理，必要時(shí)在扁桃體切除術(shù)后，口咽局部應(yīng)用抗菌藥物或含抗菌藥物的漱口液以預(yù)防術(shù)后口咽局部免疫功能下降所致的感染，促進(jìn)術(shù)區(qū)恢復(fù)?？紤]到扁桃體在口咽局部免疫中的重要作用，扁桃體術(shù)后疼痛、感染及出血等并發(fā)癥是否與術(shù)后短期唾液SIgA的降低有關(guān)將是我們接下來研究的重點(diǎn)。本研究樣本量較少，缺乏遠(yuǎn)期隨訪，同時(shí)對(duì)于扁桃體肥大未分級(jí)，仍需做進(jìn)一步研究。