張茹麗

(平輿縣中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 駐馬店 463400)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，可導(dǎo)致血栓形成，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。老年患者呼吸功能、免疫功能下降，極易發(fā)展為重癥肺炎，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。CHF合并重癥肺炎患者多數(shù)存在不同程度凝血功能紊亂，與疾病嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性[2]。急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHEⅡ)能準(zhǔn)確評(píng)估疾病嚴(yán)重程度[3]。通過(guò)監(jiān)測(cè)患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平變化，可為臨床診斷、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度提供重要依據(jù)。本研究選取74例老年CHF合并重癥肺炎患者，旨在探討凝血四項(xiàng)、D-二聚體(D-Dimer)水平變化與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年9月平輿縣中心醫(yī)院收治的74例老年CHF合并重癥肺炎患者，選取同期74例重癥肺炎患者、74例健康體檢者。其中CHF合并重癥肺炎患者男38例，女36例；年齡61～81歲，平均(72.25±4.36)歲；紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Disease Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)34例。重癥肺炎患者男37例，女37例；年齡62～82歲，平均(72.87±4.42)歲。健康體檢者男36例，女38例；年齡62～83歲，平均(72.95±4.47)歲。3組一般資料(性別、年齡)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)平輿縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查確診為CHF，NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(2)經(jīng)X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累；(3)在ICU采用機(jī)械通氣；(4)簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)2周內(nèi)使用過(guò)抗血小板、抗凝藥物；(2)血液系統(tǒng)疾病或血栓史；(3)合并嚴(yán)重肝?。?4)合并惡性腫瘤、肺纖維化、肺結(jié)核。

1.3 檢查方法所有患者均接受機(jī)械通氣、抗感染、化痰、升壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡等治療。凝血四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)]、D-D水平檢查方法：入院第1天清晨，采用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管采集2.7 mL空腹靜脈血，采用全自動(dòng)血細(xì)胞凝集分析儀(型號(hào)：STAGO REVOLUTION)進(jìn)行檢測(cè)。APACHEⅡ評(píng)估方法：采集數(shù)據(jù)為搶救開(kāi)始或進(jìn)入ICU后24 h內(nèi)的最差值，總分2～71分，分?jǐn)?shù)越高提示病情越嚴(yán)重，病死率越高。

1.4 觀察指標(biāo)(1)CHF合并重癥肺炎患者、重癥肺炎患者、健康體檢者凝血四項(xiàng)(PT、TT、APTT、Fib)及D-D水平(2)死亡、存活CHF合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)(PT、TT、APTT、Fib)、D-D水平及APACHEⅡ評(píng)分。(3)凝血四項(xiàng)、D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 3組凝血四項(xiàng)、D-D水平3組間凝血四項(xiàng)、D-D水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較：CHF合并重癥肺炎患者PT、TT、APTT短于重癥肺炎患者、健康體檢者，D-D水平高于重癥肺炎患者、健康體檢者，F(xiàn)ib水平低于重癥肺炎患者、健康體檢者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組凝血四項(xiàng)、D-D水平比較

2.2 凝血四項(xiàng)、D-D水平、APACHEⅡ評(píng)分74例CHF合并重癥肺炎患者中存活47例，死亡27例。存活患者PT、TT、APTT短于死亡患者，F(xiàn)ib水平高于死亡患者，D-D水平低于死亡患者，APACHEⅡ評(píng)分低于死亡患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 存活及死亡患者凝血四項(xiàng)、D-D水平、APACHEⅡ評(píng)分比較

2.3 凝血四項(xiàng)、D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，CHF合并重癥肺炎患者PT、TT、APTT、D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，F(xiàn)ib水平與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 凝血四項(xiàng)、D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

3 討論

CHF患者左心房壓力升高，肺靜脈回流受阻，可導(dǎo)致肺淤血。老年患者身體功能、免疫力均較差，容易引發(fā)肺部感染，從而引起重癥肺炎。該病發(fā)病危急，治療難度較大，臨床醫(yī)生應(yīng)快速評(píng)價(jià)患者病情，并給予相應(yīng)干預(yù)措施，從而有效延緩病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床應(yīng)積極尋找簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確度高的預(yù)測(cè)指標(biāo)與因子。

機(jī)體受到嚴(yán)重感染時(shí)會(huì)釋放大量炎癥因子，引發(fā)機(jī)體纖溶系統(tǒng)及凝血功能紊亂，引起全身小動(dòng)脈痙攣、微循環(huán)障礙、高黏滯綜合征，導(dǎo)致凝血功能改變，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，進(jìn)一步加重病情[4]。因此臨床對(duì)老年CHF合并重癥肺炎患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義。有研究表明，老年心力衰竭合并重癥肺炎患者多存在凝血功能異常，且凝血功能指標(biāo)與疾病預(yù)后具有相關(guān)性，可用于判斷患者病情嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后[5]。本研究評(píng)估74例CHF合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)、D-D水平，結(jié)果表明CHF合并重癥肺炎患者PT、TT、APTT、短于重癥肺炎患者、健康體檢者，D-D水平高于重癥肺炎患者、健康體檢者，F(xiàn)ib水平低于重癥肺炎患者、健康體檢者。74例CHF合并重癥肺炎中存活47例，死亡27例；存活患者PT、TT、APTT短于死亡患者，F(xiàn)ib水平高于死亡患者，D-D水平低于死亡患者，APACHEⅡ評(píng)分低于死亡患者。分析其原因可能為，PT、APTT分別為外源性、內(nèi)源性凝血實(shí)驗(yàn)常用指標(biāo)，均能反映凝血強(qiáng)度及凝血因子水平；TT與血液中肝素或類(lèi)肝素物質(zhì)有關(guān)；Fib是凝血因子-Ⅰ，能介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)，具有凝血功能，參與機(jī)體凝血過(guò)程[6]。D-D屬于交聯(lián)纖維蛋白特征性降解產(chǎn)物，能有效反映纖溶酶與凝血酶生成情況[7]。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估急重癥或UCU患者病情及預(yù)后的指標(biāo)，能準(zhǔn)確了解疾病嚴(yán)重程度與發(fā)展進(jìn)程，評(píng)價(jià)治療效果。老年CHF合并重癥肺炎患者合并嚴(yán)重感染時(shí)，機(jī)體會(huì)大量合成并釋放炎癥因子，從而影響凝血功能，凝血四項(xiàng)異常[8]?；颊卟∏樵絿?yán)重，凝血四項(xiàng)、D-D水平及APACHEⅡ評(píng)分變化越大。

本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，CHF合并重癥肺炎患者PT、TT、APTT及D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，F(xiàn)ib與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。隨病情發(fā)展，PT、TT、APTT逐漸延長(zhǎng)，F(xiàn)ib水平逐漸下降，引起凝血功能紊亂。對(duì)D-D水平的監(jiān)測(cè)有助于早期診斷血栓性疾病。隨病情不斷發(fā)展，纖溶與凝血系統(tǒng)紊亂程度進(jìn)行性加重，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此通過(guò)對(duì)CHF合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)、D-D水平變化進(jìn)行分析，可評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有重要臨床價(jià)值。

綜上所述，老年CHF合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)、D-D水平會(huì)發(fā)生改變，與APACHEⅡ評(píng)分具有一定相關(guān)性，對(duì)預(yù)測(cè)死亡具有一定價(jià)值。但本研究樣本量較小，該研究數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，臨床下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行論證。