陳建伯

(鄭州市第一人民醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450000)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)是隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)的一種新型手術(shù)方法。1983年德國婦產(chǎn)科醫(yī)生Semm[1]首次報(bào)道了腹腔鏡下非急性炎癥的闌尾切除術(shù)，1990年G?tz等[2]報(bào)道了對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)。急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎的腹腔鏡切除術(shù)早已成熟，已成為普外科醫(yī)生的必備技能，在有條件的醫(yī)院，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為闌尾切除的首選方法[3]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢早已得到共識(shí)，但對(duì)于急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎，腹腔鏡手術(shù)中是否對(duì)闌尾周圍或腹腔中的膿液進(jìn)行沖洗仍存在爭議[4-5]，本文就沖洗與不沖洗的效果進(jìn)行對(duì)比性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年2月至2020年2月在鄭州市第一人民醫(yī)院因急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎而接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者的臨床資料。共納入56例患者，其中沖洗組28例，男17例，女11例，年齡9～70歲，平均(35.3±9.0)歲，病程12 h～2 d，平均(1.2±0.27)d，21例伴局限性腹膜炎，7例伴彌漫性腹膜炎。未沖洗組28例，男18例，女10例，年齡10～69歲，平均(35.6±8.9)歲，病程11 h～2 d，平均(1.19±0.27)d，21例伴局限性腹膜炎，7例伴彌漫性腹膜炎。兩組患者性別、年齡、病程、并發(fā)腹膜炎情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔春喜⑵渌膊。g(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比明顯高于正常值，術(shù)前彩超或CT檢查提示闌尾腫大、闌尾周圍和/或盆腹腔積液，術(shù)后病理檢查結(jié)果均為急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎。排除年齡<9歲及>70歲的患者、心肺功能障礙不能耐受手術(shù)者，以及曾有盆腔或腹部手術(shù)史者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)方法采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，取頭低腳高右側(cè)抬高20°～30°仰臥體位。常規(guī)三孔法建立氣腹，腹腔鏡下尋找并顯露闌尾，超聲刀處理并離斷闌尾系膜，在闌尾根部距盲腸0.5 cm處用homelock夾夾閉闌尾根部或用10號(hào)絲線做成Roeder’s結(jié)雙重結(jié)扎闌尾根部后切除闌尾，闌尾殘端電灼處理后不予包埋，炎性增厚的闌尾系膜一并切除，闌尾及系膜由10 mm套管中取出。(1)未沖洗組后續(xù)處理方法：對(duì)闌尾周圍局部的膿液，使用吸引器吸出，不沖洗，右下腹闌尾區(qū)留置引流管，右下腹戳孔引出并接引流袋；對(duì)存在于盆腹腔的膿液，使用吸引器吸出，不沖洗，盆腔留置引流管，右下腹戳孔引出并接引流袋。(2)沖洗組后續(xù)處理方法：若僅闌尾周圍局部有少量膿液，先使用吸引器吸出，然后在闌尾周圍局部使用生理鹽水少量多次沖洗，每次沖洗液量為20～50 mL，直至吸出的沖洗液清亮，沖洗過程中避免沖洗液向周圍擴(kuò)散，右下腹留置引流管，右下腹戳孔引出并接引流袋；若盆腹腔和/或腸間隙有較多膿液，先使用吸引器吸出膿液，然后使用大量生理鹽水反復(fù)多次沖洗盆腹腔和/或腸間隙，每次沖洗液為100～300 mL，甚至可達(dá)500 mL。使用輸液器導(dǎo)管連接吸引器將沖洗液灌入腹腔后，用手適當(dāng)用力由體表推動(dòng)腹壁，使腹腔內(nèi)腸管輕柔震蕩，使腸管間隙的膿液被充分沖出，吸出渾濁的沖洗液，直至沖洗液清亮，盆腔留置引流管，右下腹戳孔引出并接引流袋。

1.3 術(shù)前術(shù)后治療術(shù)前術(shù)后給予美洛西林和奧硝唑聯(lián)合抗感染治療，血常規(guī)正常后停用抗生素。術(shù)后肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，無明顯引流液后拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛腹脹時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)兩組患者術(shù)后戳孔感染及盆腹腔膿腫發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)沖洗組手術(shù)時(shí)間長于未沖洗組(P<0.001)，術(shù)后腹痛腹脹時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間短于未沖洗組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥沖洗組術(shù)后戳孔感染、盆腹腔膿腫發(fā)生率均低于未沖洗組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

急性化膿性闌尾炎常誘發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，常出現(xiàn)闌尾周圍或盆腹腔積液積膿。腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)切口小，手術(shù)操作空間大，不僅可順利切除病變闌尾，且可對(duì)盆腹腔積液積膿進(jìn)行有效清理[6]。術(shù)中對(duì)盆腹腔積液積膿一般有兩種處理方式，一種方式是僅用吸引器吸出，不沖洗，另一種方式是先用吸引器吸出膿液，然后用生理鹽水多次灌洗。

急性化膿性闌尾炎在腹腔鏡下切除后，使用生理鹽水仔細(xì)沖洗清理盆腹腔膿液及手術(shù)壞死組織等殘余物，能夠最大程度消除盆腹腔膿液、細(xì)菌及壞死組織，減少機(jī)體的吸收量，降低對(duì)人體的損害，減輕人體對(duì)它們的清除負(fù)擔(dān)。如果膿液僅局限于闌尾周圍并且量少，那么沖洗時(shí)間較短，約需10 min左右。如果膿液較多，廣泛存在于腸間隙或盆腹腔，那么沖洗時(shí)間較長，約需30 min左右。沖洗組平均手術(shù)時(shí)間為65.2 min，未沖洗組平均手術(shù)時(shí)間為45.1 min，可見沖洗組手術(shù)用時(shí)約比未沖洗組多20 min。對(duì)于壞疽性或穿孔性闌尾炎，沖洗的作用更重要[7]。

在沖洗過程中，為減少?zèng)_洗液殘留，可采用變換患者體位的方法，使沖洗液聚集在較低部位，以利于吸出，同時(shí)記錄生理鹽水使用量和沖洗液吸出量，了解沖洗液殘留量，最終沖洗液清亮后，即使有少量殘留，也可很快被人體吸收或經(jīng)引流管排出[8]。沖洗組術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)及腸間隙的膿液清理較為徹底，腹腔內(nèi)殘留的膿液及細(xì)菌較少，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，因此術(shù)后腹痛腹脹時(shí)間較短，胃腸道功能恢復(fù)較快，肛門排氣時(shí)間較早，流質(zhì)飲食時(shí)間較短。患者術(shù)后盆腹腔殘存的膿液及炎癥分泌物較少，因此引流管留置時(shí)間較短，切口愈合較早?；颊咝g(shù)后因盆腹腔殘留膿液、細(xì)菌較少，腹膜炎癥反應(yīng)較輕，因此術(shù)后抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間較短。

徹底沖洗清除盆腹腔膿液還可以有效減少或避免切口感染、盆腹腔膿腫、腸粘連等并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。本研究中沖洗組術(shù)后戳孔感染率和盆腹腔膿腫發(fā)生率均低于未沖洗組。兩組患者術(shù)后的戳孔感染，配合戳孔換藥等保守治療后愈合；未沖洗組術(shù)后出現(xiàn)的2例腹腔膿腫，配合紅光理療等保守治療后痊愈。

腹腔鏡手術(shù)中的沖洗操作難度不高，易懂、易學(xué)、易掌握，關(guān)鍵是手術(shù)醫(yī)生要有術(shù)中沖洗的理念，了解沖洗對(duì)患者的好處，及時(shí)在手術(shù)中對(duì)膿液和壞死組織進(jìn)行沖洗清理，這既可以保持術(shù)區(qū)清晰，也有利于患者術(shù)后康復(fù)。有些醫(yī)生經(jīng)常用手術(shù)速度和手術(shù)時(shí)間來衡量手術(shù)水平的高低，因沖洗導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長而放棄沖洗，但手術(shù)水平的高低不僅要看手術(shù)速度的快慢和手術(shù)時(shí)間的長短，更重要的是看患者術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量和速度。

總之，對(duì)于急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎患者，在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中使用生理鹽水對(duì)盆腹腔中的膿液及壞死組織進(jìn)行仔細(xì)沖洗并吸出，雖然會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長，但沖洗組患者術(shù)后康復(fù)速度更快，并發(fā)癥更少，總體來看術(shù)中沖洗這一操作所耗費(fèi)的時(shí)間和勞動(dòng)是值得的。外科醫(yī)生不僅要重視手術(shù)時(shí)間和速度，更重要的是考慮患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和速度，盡可能減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這有助于縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，值得外科醫(yī)生采用。