陳鄭，趙國昌，趙文增，劉超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科一病區(qū)，河南 鄭州 450052)

目前，雖然缺血性冠狀動(dòng)脈疾病的最佳治療方案仍存爭議，但一項(xiàng)薈萃分析指出，無論是從短期還是長期來看，與經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)相比，經(jīng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)治療的患者存活率更高，不良心血管事件(尤其是心肌梗死和卒中)及再次血運(yùn)重建發(fā)生率更低，對(duì)于多支病變及左主干病變的患者尤其如此[1]。CABG自出現(xiàn)以來已得到長足的發(fā)展，但術(shù)后移植物通暢性仍是亟待解決的問題之一。本研究根據(jù)患者CABG術(shù)后早期冠脈CT血管成像結(jié)果，統(tǒng)計(jì)并分析橋血管早期病變的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素，以期為CABG圍手術(shù)期管理提供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005年1月1日至2020年12月1日由同一醫(yī)生主刀完成CABG治療的348例患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性心臟病、瓣膜病、心房血栓、室壁瘤等需術(shù)中同時(shí)處理的情況；(2)術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或急性心肌梗死合并心源性休克需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持；(3)再次接受CABG治療；(4)圍手術(shù)期死亡；(5)關(guān)鍵臨床資料缺失。

1.2 分組方法據(jù)高興鋒等[2]報(bào)道，與CT冠脈造影比較，CTA診斷冠脈搭橋血管狹窄≥50%的敏感度為82.6%，特異度為88.8%，受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積為0.857。本研究根據(jù)術(shù)后1個(gè)月冠脈CTA所示橋血管狹窄程度將患者分為兩組，狹窄≥50%為病變組，狹窄<50% 為通暢組。

1.3 資料收集收集患者臨床資料，術(shù)前資料包括：年齡、性別、吸煙史、肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥28 kg·m-2]情況、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥[空腹血清總膽固醇(total cholesterol，TC)>5.18 mmol·L-1和/或甘油三酯(triglyceride，TG)>1.70 mmol·L-1，伴或不伴血清高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.04 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)>3.37 mmol·L-1]情況、PCI史、心肌梗死病史、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。術(shù)中指標(biāo)包括：體外循環(huán)情況、聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)情況、搭橋血管數(shù)量。

1.4 治療方法患者術(shù)前1周暫停口服抗血小板藥物，改用低分子量肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063909)4 100 IU，每12 h皮下注射1次。采用靜脈加吸入復(fù)合全麻，經(jīng)胸前正中開胸，取左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈備用，所有大隱靜脈移植物均置入罌粟堿保存液中。根據(jù)患者心功能、靶血管吻合難度、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)等因素于體外或非體外循環(huán)下行CABG。術(shù)中探查冠狀動(dòng)脈，對(duì)于符合內(nèi)膜剝脫術(shù)條件者同期行內(nèi)膜剝脫治療，所有靜脈橋均按序貫法吻合?；颊咝g(shù)后入住心外科ICU，6 h后引流量<50 mL·h-1，即給予4 100 IU低分子肝素，皮下注射，后續(xù)每12 h皮下注射4 100 IU低分子肝素。拔出氣管插管后進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，同時(shí)行擴(kuò)張冠脈、降血脂、抗感染、強(qiáng)心利尿、營養(yǎng)心肌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等常規(guī)治療。

2 結(jié)果

2.1 一般資料348例患者中，通暢組284例，病變組64例。男225(64.7%)例，女123(35.3%)例，年齡30～80歲，平均(58.6±8.4)歲。126例(36.2%)存在吸煙史，139例(39.9%)肥胖，173例(49.7%)合并高血壓，103例(29.6%)合并糖尿病，79例(22.7%)合并高脂血癥，131例(37.6%)有心肌梗死病史，43例(12.4%)存在PCI史。57例(16.4%)患者在體外循環(huán)下接受CABG，術(shù)中40例(11.5%)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)前LVEF為31%～77%，平均(58.4±7.9)%，搭橋血管總數(shù)1 077支，通暢血管1 007支，通暢率為93.5%。

2.2 影響橋血管病變的單因素分析肥胖、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史、LVEF、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是術(shù)后早期橋血管通暢性的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響橋血管病變的單因素分析

2.3 影響橋血管病變的多因素分析多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、高脂血癥、心肌梗死病史是CABG術(shù)后橋血管早期病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，肥胖為其保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 橋血管通暢性的多因素logistic回歸分析

2.4 橋血管來源對(duì)術(shù)后通暢性的影響病變組靜脈橋占比高于通暢組(χ2=4.388，P=0.037)，提示靜脈橋比動(dòng)脈橋更易發(fā)生早期閉塞。見表3。

表3 橋血管來源對(duì)其術(shù)后通暢性的影響

3 討論

吸煙作為冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外已有大量報(bào)道。吸煙者，即使是偶爾吸煙，其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著高于不吸煙者[3]。吸煙會(huì)干擾脂質(zhì)和脂蛋白的代謝，其與TC、TG及LDL-C水平升高及HDL-C水平降低有關(guān)[3]。一項(xiàng)隊(duì)列研究指出，與不吸煙者相比，吸煙者高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和白介素-6(interleukin 6，IL-6)水平較高，其他一些研究[4-5]結(jié)果一致。該隊(duì)列研究還指出，吸煙者更易出現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚和冠狀動(dòng)脈鈣化，提示吸煙對(duì)冠心病發(fā)病的影響主要體現(xiàn)在炎癥反應(yīng)和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化[6]。綜合以上研究結(jié)果可以得出，吸煙造成的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、鈣化及循環(huán)中炎癥因子水平的升高，使本研究結(jié)果可以得到一定程度的解釋。

糖尿病作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在心血管疾病中的影響已被證實(shí)，心血管疾病合并糖尿病時(shí)，冠狀動(dòng)脈更多是以彌漫性、多支病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)[7]。高血糖癥可直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)展，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)，促使脂質(zhì)和氧化的脂蛋白等沉積于血管壁上，同時(shí)激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致進(jìn)行性血管內(nèi)皮損傷和富含脂質(zhì)的斑塊形成，胰島素抵抗也會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。隨著時(shí)間的推移，該過程反復(fù)發(fā)生，致使管腔逐漸變窄、斑塊破裂伴血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生[8]。此外，在2型糖尿病患者中存在的代謝異常，會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞長期功能障礙，術(shù)中內(nèi)皮損傷后，會(huì)釋放出大量的炎癥因子和生長因子，誘發(fā)血管平滑肌細(xì)胞異常增殖和遷移，造成橋血管狹窄[9]。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為一種完全血運(yùn)重建方式，已被國內(nèi)外廣泛采納[10]。然而，與本研究結(jié)果類似，有文獻(xiàn)報(bào)道：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)降低了術(shù)后橋血管的通暢性[11]。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫導(dǎo)致的內(nèi)膜活瓣形成及內(nèi)膜損傷，都是術(shù)后早期橋血管管腔狹窄的原因。有研究術(shù)中聯(lián)合電熨烙術(shù)，術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷)、低分子肝素及前列腺素E1，可有效改善術(shù)后早期橋血管通暢性[12-13]。

肥胖作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與糖尿病、高血壓、高脂血癥等密切相關(guān)[14]。體質(zhì)量每增加10 kg，冠心病風(fēng)險(xiǎn)提高12%[15]。然而，在本研究中，肥胖患者在搭橋術(shù)后橋血管早期通暢性方面卻有著更好的收益?！胺逝帚Ｕ摗笨赡苁且鹪摤F(xiàn)象的原因，即雖然體質(zhì)量增加會(huì)導(dǎo)致患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)提高，但在已患心血管疾病的情況下，肥胖患者反而較體質(zhì)量正常患者有著更好的預(yù)后[16]。但是，并非所有文獻(xiàn)報(bào)道都支持心血管疾病中的“肥胖悖論”，有研究指出，“肥胖悖論”可由BMI和臨床研究的局限性來解釋[16-18]。BMI的測量簡單易行，是鑒定肥胖的理想指標(biāo)，然而其不能精確區(qū)分各種肥胖亞型，不能反映脂肪的分布情況。BMI較低通常是由于高齡、惡性疾病、營養(yǎng)不良或多器官功能障礙等。向心性肥胖(內(nèi)臟脂肪聚集)的患者不良心血管事件發(fā)生率更高，但同時(shí)肥胖患者治療心血管疾病的藥物往往更容易確定劑量，比非肥胖患者治療方案更準(zhǔn)確。此外，有研究表明，代謝正常的肥胖者健康狀況較好，其往往擁有更好的心肺適應(yīng)性和更低的體脂百分比，心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)比代謝異常的肥胖者低30%～50%[19]。綜上，肥胖毋庸置疑是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而合并肥胖的冠心病患者，其不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍難以明確。本研究以BMI≥28 kg·m-2作為肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)，并未考慮脂肪的分布，未區(qū)分正常體質(zhì)量、過重、超重、輕度肥胖、重度肥胖等，后續(xù)可進(jìn)一步細(xì)化研究。

血脂代謝異常為冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道，高密度脂蛋白具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，低水平的高密度脂蛋白與CABG術(shù)后橋血管狹窄和內(nèi)膜增生有關(guān)，且其水平越低，橋血管病變概率越高[20]。低密度脂蛋白是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及發(fā)展為彌漫性病變的關(guān)鍵因素[21]。降脂治療可以防止橋血管內(nèi)膜增生，有效降低CABG術(shù)后橋血管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也顯示，心肌梗死病史為橋血管早期閉塞的危險(xiǎn)因素，與Domanski等[22]的報(bào)道一致。

目前，CABG手術(shù)經(jīng)常使用的橋血管包括大隱靜脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等。據(jù)Athanasiou等[23]報(bào)道，與靜脈橋血管相比，動(dòng)脈橋血管在術(shù)后早中晚期通暢率均較高，Goldman等[24]的研究也表明胸廓內(nèi)動(dòng)脈長期通暢率高于大隱靜脈(85%比61%，P<0.001)。Gaudino等[25]的研究指出，橈動(dòng)脈作為橋血管時(shí)不良心血管事件發(fā)生率低于大隱靜脈(RR=0.67，95% CI：0.49～0.90，P=0.01)，且在遠(yuǎn)期隨訪中，橈動(dòng)脈閉塞率也低于大隱靜脈(RR=0.41，95% CI：0.28～0.70，P=0.001)。本研究結(jié)果也證明了動(dòng)脈橋在早期通暢率方面的優(yōu)越性。

CABG是一種重要的血運(yùn)重建方式，本研究顯示影響移植物早期通暢性的因素有橋血管來源及術(shù)中是否行內(nèi)膜剝脫等手術(shù)因素，還有吸煙史、肥胖、糖尿病、高脂血癥及心肌梗死病史等患者自身因素。其中，BMI≥28 kg·m-2為移植物早期通暢性的保護(hù)因素，戒煙、控制血糖、降脂、合適的術(shù)中處理(包括靜脈橋的獲取、內(nèi)膜剝脫等處理)有助于提高CABG術(shù)后橋血管通暢率。本研究樣本量有限，且為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)可能有一定的偏倚，后續(xù)需多中心合作，加大樣本量，以得出更有力的結(jié)論。