朱陳萍，葉志弘，鮮雪梅，程麗麗，徐群利，吳巧玉，王云丹，徐偉英，謝 探

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

慢性非傳染性疾病(non-communicable chronic disease，NCD)簡稱慢性病，是一類病因復(fù)雜、病程長且遷延不愈、不具有傳染性的疾病。以慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等為代表的慢性病已成為全球死亡與傷殘的主要原因[1]。隨著疾病譜的改變和平均壽命的延長,慢性病具有多種疾病并存、病情危重復(fù)雜且變化快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，常成為臨床護(hù)理的難點(diǎn)，提高慢性病患者的護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理者的關(guān)注焦點(diǎn)。由于患者住院時(shí)間長，涉及的?？浦R廣，護(hù)理問題多，常會出現(xiàn)患者不滿意和護(hù)士不滿意雙重困難情境。而困難情境常給臨床護(hù)士帶來非常大的職業(yè)壓力和負(fù)性的體驗(yàn)，降低了護(hù)士的專業(yè)自我效能感[2]。護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作中最基本、最重要的活動之一，是解決護(hù)理工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)，提高業(yè)務(wù)能力，全面提高護(hù)理質(zhì)量的重要途徑。多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team, MDT)是近期國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床的一種重要的醫(yī)學(xué)模式，團(tuán)隊(duì)成員從不同專業(yè)視角分析患者現(xiàn)存的問題，從而提出更有效、更經(jīng)濟(jì)、更安全的解決方案[3-4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院通過建立多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房模式，對慢性病患者進(jìn)行聯(lián)合查房，在一定程度上提高了慢性病患者的護(hù)理質(zhì)量，改善了慢性病護(hù)理單元的護(hù)理敏感指標(biāo)，通過解決臨床困難情境提升了護(hù)理人員的專業(yè)自我效能感。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 組建多專科護(hù)理專家?guī)?/h3>

國外護(hù)理領(lǐng)域的專家主要是臨床高級護(hù)士(advanced practice nurse，APN)和臨床護(hù)理專家[5-6]。我國的護(hù)士長和?？谱o(hù)理組長在處理臨床困難情境時(shí)具有較豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的溝通技巧，因此，國內(nèi)一些研究將相關(guān)臨床科室的護(hù)士長及?？谱o(hù)理組長也列入護(hù)理專家?guī)靃7]。以內(nèi)科科護(hù)士長為專家?guī)熵?fù)責(zé)人，組建多學(xué)科護(hù)理專家?guī)欤蓡T共24人，均具有本科以上學(xué)歷，中級以上職稱，包括護(hù)理部質(zhì)量管理專家、糖尿病APN、卒中管理APN、精神衛(wèi)生APN、靜脈管理APN、傷口造口APN、疼痛管理APN、相關(guān)?？频淖o(hù)士長和護(hù)理組長。另外，當(dāng)有與治療相關(guān)或涉及到醫(yī)護(hù)合作的問題時(shí)，邀請主管醫(yī)生參與。

1.2 多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房

1.2.1聯(lián)合查房的發(fā)起

臨床護(hù)士在遇到包含2個以上護(hù)理?？茊栴}的案例(如皮膚/傷口問題、靜脈通路問題、血糖管理問題、心理問題、疼痛問題等)時(shí)，特別是與護(hù)理敏感指標(biāo)相關(guān)的疑難問題，如跌倒、壓力性損傷、醫(yī)院感染等高風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)可發(fā)起聯(lián)合查房申請。首先由責(zé)任護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長根據(jù)患者的評估結(jié)果做病情總結(jié)，包括現(xiàn)病史、過去史、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、主要治療措施、目前評估結(jié)果、存在的護(hù)理疑難問題，并確定需要邀請的護(hù)理專家；之后由科護(hù)士長向各護(hù)理專家發(fā)出聯(lián)合查房申請，并協(xié)調(diào)聯(lián)合查房時(shí)間。

1.2.2聯(lián)合查房

查房前，各護(hù)理專家熟悉患者的病歷資料，至患者床旁進(jìn)行專科評估，并針對性地補(bǔ)充收集?？瀑Y料。查房過程由科護(hù)士長主持，首先由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情并提出護(hù)理難點(diǎn)，病房護(hù)士長進(jìn)行補(bǔ)充；然后，各護(hù)理專家圍繞責(zé)任護(hù)士提出的問題逐一進(jìn)行討論，不同的專家從問題的不同角度進(jìn)行分析，相互補(bǔ)充并對責(zé)任護(hù)士沒有關(guān)注的其他重要問題進(jìn)行補(bǔ)充；最后，由科護(hù)士長進(jìn)行總結(jié)和澄清，形成綜合性的建議，為臨床護(hù)士提供決策和技術(shù)支持。查房后，由責(zé)任護(hù)士整理護(hù)理專家聯(lián)合查房記錄，并實(shí)施形成的護(hù)理決策。病區(qū)護(hù)士長對護(hù)理決策的實(shí)施情況及患者轉(zhuǎn)歸進(jìn)行追蹤，并保持和護(hù)理專家的聯(lián)系，如有需要則再次發(fā)起聯(lián)合查房申請。

1.3 后續(xù)追蹤和改進(jìn)

病區(qū)護(hù)士長組織科室護(hù)士在當(dāng)月科會上對查房案例再次進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論?？谱o(hù)士長對發(fā)起查房的問題、查房專家意見匯總情況、查房各環(huán)節(jié)所用時(shí)間、查房科室后續(xù)的反饋等進(jìn)行總結(jié)和反饋，并對查房過程中產(chǎn)生的效應(yīng)、團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)作情況進(jìn)行綜合分析，及時(shí)調(diào)整協(xié)作形式，促進(jìn)查房流程的專業(yè)性和高效性。

2 效果評價(jià)及結(jié)果

2.1 效果評價(jià)

2.1.1聯(lián)合查房情況

統(tǒng)計(jì)2019年4月至2020年1月的聯(lián)合查房情況，包括患者情況、參與查房的護(hù)理專家情況以及聯(lián)合查房解決的主要問題等。

2.1.2臨床護(hù)士專業(yè)自我效能感

采用整群抽樣方法，分別在2019年3月(聯(lián)合查房前)和2020年2月(聯(lián)合查房后)對參與聯(lián)合查房的4個護(hù)理單元除病產(chǎn)假外的所有臨床護(hù)士進(jìn)行評價(jià)(聯(lián)合查房前61人，聯(lián)合查房后67人)。采用護(hù)士專業(yè)自我效能感量表對專業(yè)自我效能進(jìn)行評價(jià)，該量表由意大利護(hù)理學(xué)家Caruso等[8]根據(jù)社會認(rèn)知理論研制而成，由張亞靜等[2]漢化，含有護(hù)理實(shí)踐情況(12個條目)和護(hù)理專業(yè)情況(7個條目)2個維度，共19個條目，得分范圍19～95分，得分越高表示自我效能水平越高。Cronbach’sα系數(shù)為0.95，重測信度為0.91[2]。

2.2 結(jié)果

2.2.1多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房的一般資料

2019年4月至2020年1月共聯(lián)合查房16例患者，其中男12例、女4例；年齡52～96歲，平均(70.35±13.71)歲；患者主要診斷為慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、消化道腫瘤等，并至少有2個以上的疾病診斷。查房時(shí)間45～97 min，平均(62.5±12.77)min；每次護(hù)理專家人數(shù)4～8人，共96人次，其中副高及以上專家共查房52人次(54.17%)，護(hù)士長共69人次(71.88%)。16次護(hù)理聯(lián)合查房中，科護(hù)士長及以上的護(hù)理管理人員參與14次(87.50%)；APN參與9次(56.25%)；專科護(hù)理組長參與11次(68.75%)；醫(yī)生參與8次(50.00%)。

2.2.2多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房解決的主要護(hù)理問題

16次聯(lián)合查房中，共解決臨床護(hù)理疑難問題67條，其中護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問題31條(46.27%)，疾病護(hù)理相關(guān)問題31條(46.27%)，護(hù)理流程和制度相關(guān)問題5條(7.46%)，見表1。

表1 多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房解決問題類型及占比

2.2.3護(hù)理敏感指標(biāo)的改善

2019年第三、第四季度數(shù)據(jù)顯示，參與聯(lián)合查房的4個護(hù)理單元均未發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)和導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)；2期及以上壓力性損傷患病率3個護(hù)理單元降為0，神經(jīng)內(nèi)科由2018年四季度的2.63%降為2019年三季度的2.44%。

2.2.4干預(yù)前后臨床護(hù)士專業(yè)自我效能感得分比較

臨床護(hù)士專業(yè)自我效能感得分在聯(lián)合查房前后均呈現(xiàn)非正態(tài)分布，故采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，采用多學(xué)科護(hù)理專家聯(lián)合查房模式后，臨床護(hù)士的護(hù)理實(shí)踐情況維度得分高于聯(lián)合查房前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 聯(lián)合查房前后臨床護(hù)士專業(yè)自我效能感得分比較

3 討論

3.1 多專科護(hù)理專家聯(lián)合查房能提升護(hù)理質(zhì)量且有利于改善患者結(jié)局

相關(guān)研究表明，護(hù)理專家在提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局中具有重要作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示，多專科護(hù)理專家聯(lián)合查房解決的護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問題和疾病護(hù)理相關(guān)問題均占46.27%，分析原因，可能與以下因素有關(guān)。首先，參與聯(lián)合查房的專家包括APN、內(nèi)科各專科護(hù)士長、?？谱o(hù)士或護(hù)理質(zhì)量管理專家，均具有本領(lǐng)域豐富的護(hù)理知識及技能，能夠針對各?？茊栴}進(jìn)行分析并提出解決方案。通過多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房的討論，能夠更全面地評估患者情況，權(quán)衡利弊，制定出更科學(xué)全面、有針對性的護(hù)理方案，并可持續(xù)提供?？谱o(hù)理資源，對改善患者結(jié)局具有重要意義。第二，多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房在必要時(shí)邀請主管醫(yī)生參與，通過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的面對面溝通，能快速、有效地使治療和護(hù)理方案達(dá)成一致，臨床護(hù)士也能及時(shí)澄清方案執(zhí)行過程中的疑問或困難，通過團(tuán)隊(duì)討論形成更優(yōu)化的實(shí)施方案，提高臨床可行性，從而更高效地解決臨床問題，最終有利于改善患者結(jié)局。最后，護(hù)理專家更加關(guān)注患者安全，能全方位地審視護(hù)理工作質(zhì)量，對臨床護(hù)理工作進(jìn)行更全面的指導(dǎo)。在責(zé)任護(hù)士執(zhí)行相關(guān)措施的過程中，護(hù)理單元護(hù)士長保持與多學(xué)科護(hù)理專家間的溝通，起到持續(xù)追蹤與監(jiān)測的效果，對提升護(hù)理質(zhì)量具有一定的效果。

3.2 多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房對梳理護(hù)理流程和制度具有積極作用

聯(lián)合查房的形式可縮短醫(yī)護(hù)人員間的交流通道，有利于快速明確地制定相關(guān)的流程方案，并進(jìn)行實(shí)施[11-13]。本研究中，多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房中涉及的護(hù)理流程和制度相關(guān)問題占7.46%，大部分的聯(lián)合查房過程中有科護(hù)士長及以上的護(hù)理管理者參與(占87.50%)，護(hù)理制度和流程方面的問題可以直接反饋給護(hù)理部或相關(guān)職能部門，從而得到快速有效的解決。另外，本研究中有一半的聯(lián)合查房有主管醫(yī)生參與，醫(yī)生能從不同的角度對臨床護(hù)理過程中的一些流程和制度提出建議，從而有利于護(hù)理團(tuán)隊(duì)改進(jìn)相關(guān)流程，提高管理效率，也能為護(hù)理管理者提供質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)。

3.3 多?？谱o(hù)理專家聯(lián)合查房可在一定程度上提升臨床護(hù)士的專業(yè)自我效能

相關(guān)研究表明，采用多學(xué)科或跨?？频哪Ｊ接欣谔嵘R床護(hù)士的專業(yè)能力和職業(yè)效能，主要體現(xiàn)在更有利于促進(jìn)護(hù)士尊重患者的自主權(quán)，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)資源的合理使用，減少工作中低效率情況的發(fā)生以及促進(jìn)困難情境的積極解決等方面[14-17]。在本研究中，多學(xué)科護(hù)理專家聯(lián)合查房模式重在不斷澄清臨床護(hù)士提出的護(hù)理問題,通過對疾病護(hù)理問題的討論，特別是非專科的疾病護(hù)理相關(guān)問題討論，可使臨床護(hù)士獲得了更多的專業(yè)支持，因此聯(lián)合查房前后臨床護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐情況維度的專業(yè)自我效能感有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在護(hù)理專業(yè)情況維度雖也有提升但效果不顯著，分析原因可能由于護(hù)理專業(yè)維度更側(cè)重于護(hù)士在護(hù)理工作中知識的更新和最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，因此無法在短期內(nèi)得到顯著提高。