聞 瑛，董 敏，葉蓓蕾，俞蓮娟

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

腦卒中后吞咽障礙將影響患者食物的攝入及營(yíng)養(yǎng)的利用，易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。出院準(zhǔn)備服務(wù)(discharge planning)，又稱出院計(jì)劃、出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃，是以患者為中心的理論，在患者入院后立即對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，篩選出后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院風(fēng)險(xiǎn)的患者，由出院準(zhǔn)備服務(wù)小組共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護(hù)計(jì)劃或協(xié)助轉(zhuǎn)入合適的下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照護(hù)，使患者和家屬能放心地離開醫(yī)院，同時(shí)保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[1]。目前我國延續(xù)性護(hù)理模式尚不夠完善，患者出院后可獲得的社區(qū)服務(wù)有限，然而有研究表明，腦卒中患者在延續(xù)性護(hù)理方面需求較高[2]。本研究將出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四次全國腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱和肺部感染；經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查存在不同程度的口腔期以及咽期吞咽障礙的患者；無精神障礙及認(rèn)知功能障礙，能理解并配合相關(guān)治療；出院回家后由患者家屬承擔(dān)主要照顧者角色；患者及家屬自愿參加本研究，并接受研究人員家庭訪視。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識(shí)障礙；不愿接受家庭訪視者。選取2019年6月至12月住院治療的腦卒中患者27例作為對(duì)照組，2020年1月至6月住院治療的腦卒中患者28例作為觀察組。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、卒中類型、吞咽障礙程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理措施，即入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行洼田飲水評(píng)估篩查和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理計(jì)劃，并要求患者或家屬參與計(jì)劃，在出院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士完成相關(guān)出院指導(dǎo)，并于出院一周內(nèi)完成院后隨訪。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開展出院準(zhǔn)備服務(wù)。

1.2.2.1 組建出院準(zhǔn)備服務(wù)小組

由醫(yī)生2人、護(hù)士4人、營(yíng)養(yǎng)師1人、康復(fù)治療師1人、藥劑師1人組成，均具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)成員開展為期1個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)、常見的護(hù)理問題、溝通能力、出院準(zhǔn)備服務(wù)的相關(guān)知識(shí)等。小組成員固定，不得隨意退出且職責(zé)明確、分工合作。醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診斷和治療、解釋疾病預(yù)后、決定出院日期等；護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估腦卒中后吞咽障礙患者和照顧者目前存在的主要問題及需求，制定及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)健康指導(dǎo)，同時(shí)追蹤出院后照顧需求是否得到滿足，其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)出院準(zhǔn)備服務(wù)小組間的溝通與協(xié)調(diào)工作，定期組織召開小組會(huì)議；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)提供患者飲食設(shè)計(jì)與營(yíng)養(yǎng)宣教和咨詢；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)提供患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃與康復(fù)技巧指導(dǎo)；藥劑師負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行藥物調(diào)整，提供用藥指導(dǎo)與咨詢。

1.2.2.2 服務(wù)對(duì)象篩選

護(hù)士在患者入院后常規(guī)完成標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能評(píng)分(Standardized Swallowing Assessment, SSA)[3]和NRS 2002評(píng)價(jià)，并于24 h內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩選表(Blaylock Risk Assessment Screen,BRASS)測(cè)評(píng)。BRASS包含年齡、居住狀態(tài)/社會(huì)支持、功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、行為模式、活動(dòng)能力、感覺異常、既往住院/進(jìn)急診的次數(shù)、現(xiàn)存的疾病問題及目前使用的藥物種類10個(gè)項(xiàng)目，該量表總分0～40分[4]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為3個(gè)級(jí)別：0～10分代表患者出院風(fēng)險(xiǎn)低，不需要提供出院計(jì)劃服務(wù)；11～19分表明患者有中等程度的出院風(fēng)險(xiǎn)，需要出院計(jì)劃服務(wù)資源的介入；≥ 20分表明患者病情復(fù)雜，強(qiáng)烈需要出院計(jì)劃服務(wù)及后續(xù)照護(hù)資源的介入。評(píng)估分?jǐn)?shù)≥13分需報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并于72 h內(nèi)完成復(fù)評(píng)[5]，如復(fù)評(píng)后該患者得分仍≥13分則予擬定出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃。

1.2.2.3 制定和實(shí)施計(jì)劃

出院準(zhǔn)備服務(wù)小組召開討論會(huì)議，并邀請(qǐng)患者和主要照顧者參與，評(píng)估患者后續(xù)照護(hù)需求，制定個(gè)性化的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃。院內(nèi)階段：入院3 d內(nèi)，出院準(zhǔn)備服務(wù)小組中的醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共同確定患者的飲食方案，包括營(yíng)養(yǎng)方式及營(yíng)養(yǎng)制劑種類等，密切關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)支持的效果和常見并發(fā)癥，并及時(shí)調(diào)整。出院準(zhǔn)備服務(wù)小組中的護(hù)士根據(jù)患者及照顧者的評(píng)估需求和不同等級(jí)的吞咽障礙，擬定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)宣教；對(duì)經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，如飲食種類的選擇、餐具的選擇、進(jìn)餐姿勢(shì)等安全進(jìn)食相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)；對(duì)鼻飼患者并發(fā)癥觀察、導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)等進(jìn)行宣教指導(dǎo)，以滿足其出院后的照顧需求。出院準(zhǔn)備服務(wù)小組中的康復(fù)治療師根據(jù)患者吞咽障礙程度制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃，按時(shí)開展吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練，20 min/次，2次/d，要求主要照顧者在場(chǎng)共同參與。出院準(zhǔn)備服務(wù)小組加強(qiáng)培養(yǎng)患者及主要照顧者的自我管理能力，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)主要照顧者的心理護(hù)理，加強(qiáng)其心理適應(yīng)能力。院后階段：出院前3 d，由出院準(zhǔn)備服務(wù)小組再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)患者后續(xù)安置方案，對(duì)于擬返家者，確認(rèn)主要照顧者人選，評(píng)估主要照顧者安全喂食技巧、噎食急救能力及帶管出院者管道維護(hù)相關(guān)護(hù)理技巧的掌握情況、家中醫(yī)療輔助材料是否配備以及社區(qū)相關(guān)服務(wù)簡(jiǎn)介。此外，針對(duì)需要居家照護(hù)的患者，提供自制“居家照護(hù)注意事項(xiàng)”一覽表，內(nèi)附出院準(zhǔn)備服務(wù)小組的聯(lián)系方式及公眾號(hào)，便于聯(lián)系。針對(duì)需轉(zhuǎn)介至其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的患者，提供自制轉(zhuǎn)介表，便于其他照護(hù)機(jī)構(gòu)能快速了解患者病情及治療護(hù)理經(jīng)過。

1.2.2.4 出院后隨訪

患者出院后一周和出院后一個(gè)月由出院準(zhǔn)備服務(wù)小組人員根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行電話回訪、微信公眾號(hào)互動(dòng)及家庭訪視等。強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和加強(qiáng)提升患者自我管理的能力。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1吞咽功能

兩組分別于入院24 h內(nèi)、出院后1個(gè)月由同一位研究者采用SSA評(píng)估患者吞咽功能。SSA由3個(gè)部分組成：臨床檢查，包括意識(shí) 、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分為 8～23分；讓患者吞咽5 ml水3次，觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分為5～11分；如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等，總分為5～12分[3]。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)狀況

兩組分別于入院24 h內(nèi)、出院后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，選取血生化檢驗(yàn)指標(biāo)和身體測(cè)量指標(biāo)，血生化檢驗(yàn)包括血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)，身體測(cè)量包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例(%)進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。吞咽功能采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)采用協(xié)方差分析,以干預(yù)前的數(shù)據(jù)作為協(xié)變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組吞咽功能評(píng)分小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者吞咽功能評(píng)分比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

結(jié)果顯示：Alb、TG、TC、TSF、BMI固定因子分組的主效應(yīng)顯著(P<0.05)，說明出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況有改善作用。見表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)協(xié)方差分析

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能

腦卒中患者及家屬普遍缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度和長(zhǎng)期恢復(fù)過程缺乏心理準(zhǔn)備，且因患者的吞咽障礙在急性期治療結(jié)束后還不能完全康復(fù)，患者及家屬對(duì)出院后的康復(fù)情況存在焦慮和恐懼心理[6]。出院準(zhǔn)備服務(wù)鼓勵(lì)患者及家屬盡早加入康復(fù)過程并全程參與[7]，服務(wù)小組為觀察組患者及家屬提供個(gè)性化疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，根據(jù)吞咽障礙程度來擬定階段性計(jì)劃，即住院期間和出院后階段性訓(xùn)練計(jì)劃，內(nèi)容涉及吞咽障礙恢復(fù)訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練以及吞咽功能補(bǔ)償訓(xùn)練。此外，對(duì)食物種類、進(jìn)食時(shí)間、攝食姿勢(shì)等進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組吞咽功能評(píng)分小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示充分的出院準(zhǔn)備服務(wù)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。

3.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系密切，吞咽障礙較大程度影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良又可通過神經(jīng)肌肉功能障礙加重吞咽障礙，互為因果形成惡性循環(huán)[8]。本研究中，觀察組在患者入院24 h內(nèi)即啟動(dòng)了出院準(zhǔn)備服務(wù)，通過開展標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取具有及時(shí)性和針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和觀察組在實(shí)施干預(yù)措施后營(yíng)養(yǎng)學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)都有一定程度改善，但是觀察組患者在實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)后，其Alb、TG、TC、TSF及BMI指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明充分的出院準(zhǔn)備服務(wù)可以更有效地提高腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。