聞 瑛，董 敏，葉蓓蕾，俞蓮娟

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

腦卒中后吞咽障礙將影響患者食物的攝入及營養(yǎng)的利用，易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，嚴重影響患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。出院準備服務(wù)(discharge planning)，又稱出院計劃、出院準備服務(wù)計劃，是以患者為中心的理論，在患者入院后立即對其進行評估，篩選出后續(xù)照護需求或有延遲出院風(fēng)險的患者，由出院準備服務(wù)小組共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護計劃或協(xié)助轉(zhuǎn)入合適的下級醫(yī)療機構(gòu)或其他養(yǎng)老機構(gòu)接受照護，使患者和家屬能放心地離開醫(yī)院，同時保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護服務(wù)[1]。目前我國延續(xù)性護理模式尚不夠完善，患者出院后可獲得的社區(qū)服務(wù)有限，然而有研究表明，腦卒中患者在延續(xù)性護理方面需求較高[2]。本研究將出院準備服務(wù)應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會倫理審查。納入標準：符合第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準；患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱和肺部感染；經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查存在不同程度的口腔期以及咽期吞咽障礙的患者；無精神障礙及認知功能障礙，能理解并配合相關(guān)治療；出院回家后由患者家屬承擔(dān)主要照顧者角色；患者及家屬自愿參加本研究，并接受研究人員家庭訪視。排除標準：存在意識障礙；不愿接受家庭訪視者。選取2019年6月至12月住院治療的腦卒中患者27例作為對照組，2020年1月至6月住院治療的腦卒中患者28例作為觀察組。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、卒中類型、吞咽障礙程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)護理措施，即入院后由責(zé)任護士進行洼田飲水評估篩查和營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS 2002)，根據(jù)評估結(jié)果制定護理計劃，并要求患者或家屬參與計劃，在出院當(dāng)日由責(zé)任護士完成相關(guān)出院指導(dǎo)，并于出院一周內(nèi)完成院后隨訪。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上開展出院準備服務(wù)。

1.2.2.1 組建出院準備服務(wù)小組

由醫(yī)生2人、護士4人、營養(yǎng)師1人、康復(fù)治療師1人、藥劑師1人組成，均具有5年以上臨床工作經(jīng)驗。團隊成員開展為期1個月的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)知識、常見的護理問題、溝通能力、出院準備服務(wù)的相關(guān)知識等。小組成員固定，不得隨意退出且職責(zé)明確、分工合作。醫(yī)生負責(zé)疾病診斷和治療、解釋疾病預(yù)后、決定出院日期等；護士負責(zé)評估腦卒中后吞咽障礙患者和照顧者目前存在的主要問題及需求，制定及實施護理計劃，落實健康指導(dǎo)，同時追蹤出院后照顧需求是否得到滿足，其中護士長負責(zé)出院準備服務(wù)小組間的溝通與協(xié)調(diào)工作，定期組織召開小組會議；營養(yǎng)師負責(zé)提供患者飲食設(shè)計與營養(yǎng)宣教和咨詢；康復(fù)治療師負責(zé)提供患者康復(fù)運動計劃與康復(fù)技巧指導(dǎo)；藥劑師負責(zé)為患者進行藥物調(diào)整，提供用藥指導(dǎo)與咨詢。

1.2.2.2 服務(wù)對象篩選

護士在患者入院后常規(guī)完成標準化吞咽功能評分(Standardized Swallowing Assessment, SSA)[3]和NRS 2002評價，并于24 h內(nèi)完成風(fēng)險評估篩選表(Blaylock Risk Assessment Screen,BRASS)測評。BRASS包含年齡、居住狀態(tài)/社會支持、功能狀態(tài)、認知能力、行為模式、活動能力、感覺異常、既往住院/進急診的次數(shù)、現(xiàn)存的疾病問題及目前使用的藥物種類10個項目，該量表總分0～40分[4]。根據(jù)評估結(jié)果將患者分為3個級別：0～10分代表患者出院風(fēng)險低，不需要提供出院計劃服務(wù)；11～19分表明患者有中等程度的出院風(fēng)險，需要出院計劃服務(wù)資源的介入；≥ 20分表明患者病情復(fù)雜，強烈需要出院計劃服務(wù)及后續(xù)照護資源的介入。評估分數(shù)≥13分需報告護士長，并于72 h內(nèi)完成復(fù)評[5]，如復(fù)評后該患者得分仍≥13分則予擬定出院準備服務(wù)計劃。

1.2.2.3 制定和實施計劃

出院準備服務(wù)小組召開討論會議，并邀請患者和主要照顧者參與，評估患者后續(xù)照護需求，制定個性化的出院準備服務(wù)計劃。院內(nèi)階段：入院3 d內(nèi)，出院準備服務(wù)小組中的醫(yī)生和營養(yǎng)師共同確定患者的飲食方案，包括營養(yǎng)方式及營養(yǎng)制劑種類等，密切關(guān)注患者營養(yǎng)支持的效果和常見并發(fā)癥，并及時調(diào)整。出院準備服務(wù)小組中的護士根據(jù)患者及照顧者的評估需求和不同等級的吞咽障礙，擬定個體化的護理計劃，落實吞咽障礙相關(guān)知識宣教；對經(jīng)口進食患者進行飲食指導(dǎo)，如飲食種類的選擇、餐具的選擇、進餐姿勢等安全進食相關(guān)知識指導(dǎo)；對鼻飼患者并發(fā)癥觀察、導(dǎo)管維護要點等進行宣教指導(dǎo)，以滿足其出院后的照顧需求。出院準備服務(wù)小組中的康復(fù)治療師根據(jù)患者吞咽障礙程度制定個性化訓(xùn)練計劃，按時開展吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練，20 min/次，2次/d，要求主要照顧者在場共同參與。出院準備服務(wù)小組加強培養(yǎng)患者及主要照顧者的自我管理能力，同時加強對主要照顧者的心理護理，加強其心理適應(yīng)能力。院后階段：出院前3 d，由出院準備服務(wù)小組再次對患者進行評估，確認患者后續(xù)安置方案，對于擬返家者，確認主要照顧者人選，評估主要照顧者安全喂食技巧、噎食急救能力及帶管出院者管道維護相關(guān)護理技巧的掌握情況、家中醫(yī)療輔助材料是否配備以及社區(qū)相關(guān)服務(wù)簡介。此外，針對需要居家照護的患者，提供自制“居家照護注意事項”一覽表，內(nèi)附出院準備服務(wù)小組的聯(lián)系方式及公眾號，便于聯(lián)系。針對需轉(zhuǎn)介至其他養(yǎng)老機構(gòu)的患者，提供自制轉(zhuǎn)介表，便于其他照護機構(gòu)能快速了解患者病情及治療護理經(jīng)過。

1.2.2.4 出院后隨訪

患者出院后一周和出院后一個月由出院準備服務(wù)小組人員根據(jù)患者的具體情況進行電話回訪、微信公眾號互動及家庭訪視等。強調(diào)護理服務(wù)的連續(xù)性和加強提升患者自我管理的能力。

1.3 效果評價

1.3.1吞咽功能

兩組分別于入院24 h內(nèi)、出院后1個月由同一位研究者采用SSA評估患者吞咽功能。SSA由3個部分組成：臨床檢查，包括意識 、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分為 8～23分；讓患者吞咽5 ml水3次，觀察有無喉運動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分為5～11分；如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分為5～12分[3]。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。

1.3.2營養(yǎng)狀況

兩組分別于入院24 h內(nèi)、出院后1個月對患者進行營養(yǎng)狀況評估，選取血生化檢驗指標和身體測量指標，血生化檢驗包括血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)，身體測量包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例(%)進行描述，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述。吞咽功能采用獨立樣本t檢驗，營養(yǎng)指標采用協(xié)方差分析,以干預(yù)前的數(shù)據(jù)作為協(xié)變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能評分比較

干預(yù)后，觀察組吞咽功能評分小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者吞咽功能評分比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

結(jié)果顯示：Alb、TG、TC、TSF、BMI固定因子分組的主效應(yīng)顯著(P<0.05)，說明出院準備服務(wù)對患者營養(yǎng)狀況有改善作用。見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)指標協(xié)方差分析

3 討論

3.1 出院準備服務(wù)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能

腦卒中患者及家屬普遍缺乏疾病相關(guān)知識，對疾病的嚴重程度和長期恢復(fù)過程缺乏心理準備，且因患者的吞咽障礙在急性期治療結(jié)束后還不能完全康復(fù)，患者及家屬對出院后的康復(fù)情況存在焦慮和恐懼心理[6]。出院準備服務(wù)鼓勵患者及家屬盡早加入康復(fù)過程并全程參與[7]，服務(wù)小組為觀察組患者及家屬提供個性化疾病相關(guān)知識指導(dǎo)，根據(jù)吞咽障礙程度來擬定階段性計劃，即住院期間和出院后階段性訓(xùn)練計劃，內(nèi)容涉及吞咽障礙恢復(fù)訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練以及吞咽功能補償訓(xùn)練。此外，對食物種類、進食時間、攝食姿勢等進行指導(dǎo)和糾正。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組吞咽功能評分小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示充分的出院準備服務(wù)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。

3.2 出院準備服務(wù)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況

吞咽障礙與營養(yǎng)不良關(guān)系密切，吞咽障礙較大程度影響患者的營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良又可通過神經(jīng)肌肉功能障礙加重吞咽障礙，互為因果形成惡性循環(huán)[8]。本研究中，觀察組在患者入院24 h內(nèi)即啟動了出院準備服務(wù)，通過開展標準化吞咽功能評估和營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果采取具有及時性和針對性的營養(yǎng)管理干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組和觀察組在實施干預(yù)措施后營養(yǎng)學(xué)各項指標都有一定程度改善，但是觀察組患者在實施出院準備服務(wù)后，其Alb、TG、TC、TSF及BMI指標的改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明充分的出院準備服務(wù)可以更有效地提高腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況。