張美素，王紅菊，蔣 婷，陳 慧

臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江臺州 317523

高血壓病在我國處于高發(fā)病率、高致殘率、高殘死率與低知曉率、低治療率、低控制率客觀并存的狀態(tài)[1]?；颊咦≡浩谑芤嬗诤侠斫祲悍桨付〉幂^可靠的血壓控制效應(yīng)[2]，但出院后受不規(guī)律用藥、不健康生活模式的影響而常處于血壓控制不佳困境之中[3]。重視高血壓“三高”特點(diǎn)，以積極手段改善“三低”現(xiàn)狀，對于高血壓控制效果至關(guān)重要，有必要就適用于高血壓患者的院外血壓管理模式做出探討。4P醫(yī)學(xué)模式指以個(gè)體化(personalized)、預(yù)測性(predictive)、干預(yù)性(preventive)、參與性(participatory)為目標(biāo),構(gòu)建護(hù)理框架，充實(shí)護(hù)理內(nèi)容及方式。我國引入時(shí)間較晚，尚處于應(yīng)用起步期。臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用4P醫(yī)學(xué)模式對老年高血壓患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究方案已報(bào)請臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批并獲實(shí)施批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60歲，確診時(shí)間≥1年；認(rèn)知、溝通、精神正常；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；并存心腦腎肝功能障礙；拒絕參與。選取2018年3月至2019年2月收治于臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者80例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組、觀察組各40例。對照組：男23例，女17例；年齡66～73歲，平均(69.59±3.24)歲；體質(zhì)指數(shù)23.12～25.08，平均(23.67±1.08)；高血壓病程7～12年，平均(9.62 ±2.34) 年，高血壓1級、2級、3級者分別為15例、20例和5例，高血壓控制率為35%；糖尿病、高脂血癥并存者分別為10例和7例。對照組：男21例，女19例；年齡66～73歲，平均(69.68±3.11)歲；體質(zhì)指數(shù)23.22～25.07，平均(23.52±1.12)；高血壓病程7～12年，平均(9.47±2.40)年，高血壓1級、2級、3級者分別為14例、19例和7例，高血壓控制率為34%；糖尿病、高脂血癥并存者分別為9例和8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

接受高血壓常規(guī)延續(xù)護(hù)理。出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士發(fā)放科室自制的高血壓健康教育手冊，配合口頭宣講，進(jìn)行飲食管理、運(yùn)動管理、戒煙限酒、情緒管理、規(guī)范用藥等方面的健康指導(dǎo)， 出院后每月由責(zé)任護(hù)士電話溝通指導(dǎo)1次，了解高血壓控制狀態(tài)，給予指導(dǎo)，延續(xù)護(hù)理的時(shí)間為1年。

1.2.2觀察組

采用4P醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，干預(yù)時(shí)長為1年。

1.2.2.1 個(gè)體化

為每例患者構(gòu)建慢性病延續(xù)管理檔案，由責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)收集既往病情與體檢結(jié)果、家族史、日常生活與飲食習(xí)慣等信息，就其高血壓病情行詳細(xì)分析，對具備不同風(fēng)險(xiǎn)因素的患者擬定相宜的個(gè)體化血壓控制方案。如對于高鹽飲食患者，強(qiáng)化鈉鹽攝入教育與督導(dǎo)；對于喜坐懶動患者，強(qiáng)化合理運(yùn)動教育與督導(dǎo)；對于用藥欠規(guī)范性患者，強(qiáng)化用藥管理指導(dǎo)；對于情緒易激動患者，指導(dǎo)有意識地自控情緒；對于易于陷于焦慮、抑郁情緒的患者，教授放松療法、注意力轉(zhuǎn)移療法等情緒管理技術(shù)。確保患者的飲食方案、運(yùn)動方案、用藥方案、生活模式調(diào)整方案等與血壓控制所需的匹配度，并據(jù)定期隨訪結(jié)果,動態(tài)化、實(shí)時(shí)化調(diào)整方案。

1.2.2.2 預(yù)測性

責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)針對每例患者的現(xiàn)存危險(xiǎn)因子加以重點(diǎn)、全面分析，包括各類相關(guān)病種(高血壓、腦卒中、糖尿病、高尿酸血癥等)家族史、酗酒、吸煙、運(yùn)動缺乏、肥胖、高脂高鹽飲食等，就患者風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)展方向進(jìn)行預(yù)測，與患者通過一對一電話訪談、微信溝通等方式做好專項(xiàng)交流并行重點(diǎn)隨訪，向患者就其自身所存在的高危風(fēng)險(xiǎn)因素與可能的不良預(yù)后做出預(yù)測性告知，使之對風(fēng)險(xiǎn)類型及程度形成明確警醒意識，觸發(fā)預(yù)防、控制知識技能求教意愿，在此基礎(chǔ)上適時(shí)給予適配性指導(dǎo)、健康管理行為追蹤整改式重點(diǎn)干預(yù)，以電話宣教、微信視頻互動指導(dǎo)、電子課件微信推送等方式細(xì)致指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并掌握高血壓各類并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與鑒別方法，給予高血壓3級患者指導(dǎo)，提醒其高度關(guān)注、防范高血壓危象事件。

1.2.2.3 干預(yù)性

責(zé)任護(hù)士采用高血壓分層延續(xù)護(hù)理，以吳林秀等[4]的出院高血壓患者Triangle分層分級管理標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)開展護(hù)理活動，隨風(fēng)險(xiǎn)層級的上升在延續(xù)護(hù)理次數(shù)、干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)重點(diǎn)及干預(yù)人員等維度層層加碼，選擇適用的延續(xù)護(hù)理頻次、方式、內(nèi)容、重點(diǎn)、供給人員，在提供供需相宜式專業(yè)延續(xù)護(hù)理支持的同時(shí)，注重引領(lǐng)高血壓患者有效開展疾病自我管理。以高危層為例，由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士聯(lián)合干預(yù)，責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)患者每周進(jìn)行門診隨訪1次，每周行電話/微信隨訪1次，特殊患者提供機(jī)動家庭隨訪，出院的首周內(nèi)每日以標(biāo)準(zhǔn)測量法檢測血壓并填寫于血壓日志，將周日志通過微信上傳給護(hù)士用于評估與指導(dǎo)，此后每月選擇一周進(jìn)行血壓測量、記錄與上傳，每次隨訪時(shí)均就規(guī)律治療與用藥、健康生活模式等重要性做出強(qiáng)調(diào)，對遵醫(yī)行為進(jìn)行評估與針對性指導(dǎo)督促，關(guān)注疾病控制管理活動的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.4 參與性

引入?yún)f(xié)同護(hù)理機(jī)制，強(qiáng)調(diào)患者及家屬在高血壓管理中的獨(dú)特價(jià)值，鼓勵(lì)家屬提供高血壓健康管理行為的日常監(jiān)督與情感支持，教育督導(dǎo)患者采用血壓計(jì)、七日藥盒、疾病管理日記、放松療法等工具高質(zhì)量地完成血壓監(jiān)測、規(guī)律用藥、合理飲食、科學(xué)運(yùn)動、情緒自控等疾病自我管理活動。如詳細(xì)就疾病管理日志應(yīng)用方式做出宣教、給出模板，對正確血壓測量方式做出示范與教育反饋等。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1高血壓認(rèn)知評分

自行設(shè)計(jì)高血壓認(rèn)知調(diào)查問卷，含病因、正常值、危害性、分級、臨床表現(xiàn)、血壓監(jiān)測、治療、用藥、生活方式、并發(fā)癥管理等10項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容選擇完全知曉、部分知曉、不知曉分別計(jì)為3分、2分、1分，總評分為10～30分，分值愈高提示患者對高血壓認(rèn)知度愈高。由責(zé)任護(hù)士于患者出院后1年復(fù)診時(shí)進(jìn)行評價(jià)。

1.3.2高血壓病人自我管理行為測評量表

量表包括飲食(10個(gè)條目)、運(yùn)動(3個(gè)條目)、用藥(4個(gè)條目)、心理(7個(gè)條目)、休息工作(5個(gè)條目)、病情監(jiān)測(4個(gè)條目)6個(gè)維度，各條目選擇從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別以1至5分賦值，總分值為33至165分，分值越高提示高血壓自我管理行為能力愈高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)與分半系數(shù)分別為0.244和0.691，重測信度為0.824[5]。由責(zé)任護(hù)士于患者出院后1年復(fù)診時(shí)進(jìn)行評價(jià)。

1.3.3血壓控制率

血壓控制評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡>60～70歲者，血壓<140/90 mmHg；年齡>70歲者，血壓<150/90 mmHg；并存糖尿病者，血壓<130/80 mmHg。血壓控制率=控制例數(shù)/總例數(shù)×100%。血壓值由同一護(hù)士于患者出院后1年復(fù)診時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)測量方式、以同一水銀血壓計(jì)進(jìn)行測量，測量2次(間隔1 min以上)并取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓認(rèn)知評分與高血壓病人自我管理行為評分比較

干預(yù)后，觀察組高血壓認(rèn)知評分及高血壓病人自我管理行為評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組高血壓認(rèn)知評分與高血壓病人自我管理行為評分比較

2.2 兩組血壓控制率比較

干預(yù)后，觀察組血壓控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血壓控制率比較

3 討論

3.1 應(yīng)用4P醫(yī)學(xué)模式可提高老年高血壓患者的高血壓認(rèn)知水平

近年來我國高血壓發(fā)病率增漲態(tài)勢顯著，老年群體高血壓發(fā)病率更是高達(dá)40%至60%，受老年高血壓患者認(rèn)知理解力顯著下滑因素的影響，其疾病認(rèn)知度較低，導(dǎo)致血壓控制率呈現(xiàn)極不理想特點(diǎn)[7]。常規(guī)護(hù)理向患者提供的認(rèn)知管理未關(guān)注每個(gè)患者認(rèn)知理解需求與能力的差異性，且互動性欠缺，導(dǎo)致認(rèn)知改善效果有限。本研究將4P醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于老年高血壓患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐中，在設(shè)計(jì)護(hù)理框架與充實(shí)護(hù)理內(nèi)容時(shí)秉持個(gè)體化、預(yù)測性、干預(yù)性、參與性的4P原則，對老年高血壓患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測，結(jié)合每例患者的具體危險(xiǎn)因素與相應(yīng)的認(rèn)知短板開展個(gè)體化護(hù)理，同時(shí)注意引導(dǎo)患者及家屬深度參與教育實(shí)踐活動，增強(qiáng)教學(xué)雙方的互動性。結(jié)果顯示，觀察組高血壓認(rèn)知評分高于對照組(t=16.310，P<0.001)，提示4P醫(yī)學(xué)模式可以提高老年高血壓患者的高血壓認(rèn)知水平。

3.2 應(yīng)用4P醫(yī)學(xué)模式可改善老年高血壓患者的自我管理行為

老年患者高血壓認(rèn)知水平的低下性限制了其自我管理意識與行為的發(fā)展，本研究基于4P醫(yī)學(xué)模式開展老年高血壓患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，在護(hù)理全程中始終貫徹個(gè)體化理念，以個(gè)體化疾病相關(guān)綜合信息收集與分析結(jié)果為依據(jù)，向不同風(fēng)險(xiǎn)層級患者提供差異化、個(gè)體式血壓控制方案與隨訪支持，以對危險(xiǎn)因子與風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展方向的精準(zhǔn)預(yù)測性指導(dǎo)護(hù)理活動，協(xié)助患者更好地了解自身風(fēng)險(xiǎn)所在，掌握疾病控制的方向與重點(diǎn)，使之具備一定的高血壓并發(fā)癥識別防范技能，成功引導(dǎo)老年高血壓患者及家屬深度參與自我管理，故而助力老年高血壓患者實(shí)現(xiàn)了較好的自我管理。結(jié)果顯示，觀察組高血壓病人自我管理行為量表評分高于對照組(t=32.534，P<0.001)，提示4P醫(yī)學(xué)模式可以改善老年高血壓患者的自我管理行為。

3.3 應(yīng)用4P醫(yī)學(xué)模式可提高老年高血壓患者的血壓控制率

高血壓控制率與患者本人高水平的疾病認(rèn)知與自我管理行為能力密不可分，基于4P醫(yī)學(xué)模式的延續(xù)護(hù)理框架的應(yīng)用，進(jìn)一步強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，注重引導(dǎo)患者參與性，有助于改善患者高血壓認(rèn)知水平與自我管理水平，提升自我護(hù)理遵從度，使患者以更主動的疾病管理意識實(shí)踐更具科學(xué)有效性的疾病自我管理活動，最終指向較好的血壓控制效果。結(jié)果顯示，觀察組血壓控制率高于對照組(t=10.769，P=0.001)，提示4P醫(yī)學(xué)模式可以提高老年高血壓患者的血壓控制率。