陸玉蓉

南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院，江蘇 南京 210048

腦卒中的致殘率、發(fā)病率、致死率等各項(xiàng)指標(biāo)均較高，對(duì)患者的心腦血管造成嚴(yán)重傷害，而且大多數(shù)腦卒中幸存者會(huì)喪失運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力［1］。其中，口咽障礙屬于出血性腦卒中的常見(jiàn)疾病，該病可以顯著增加患者肺部感染的幾率。有研究發(fā)現(xiàn)，約有一半的出血性腦卒中患者手術(shù)后患有口咽障礙，這是導(dǎo)致患者腦部出血的重要因素之一。如果患者不能及時(shí)得到有效的治療和護(hù)理，那么將會(huì)影響患者恢復(fù)健康的進(jìn)程，增加住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者做好護(hù)理干預(yù)，可以有效保障患者身體的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)在腦卒中后吞咽障礙患者容積-黏度吞咽測(cè)試（volume viscosity screening test，V-VST）結(jié)合間歇性管飼中的護(hù)理效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015 年1 月至2018 年1 月在南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中后吞咽障礙患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男18 例，女12 例；年齡42～76 歲，平均（55.6±5.9）歲。觀察組中男17 例，女13 例；年齡39～78 歲，平均（57.2±6.2）歲。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)確診為腦卒中后吞咽障礙者；2）知情同意且簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）患風(fēng)濕類(lèi)疾病者；2）患惡性腫瘤或畸形創(chuàng)傷者；3）凝血功能障礙者［3］。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法。1）環(huán)境護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)保證患者病房?jī)?nèi)空氣清新，溫度、濕度等指標(biāo)均處于正常數(shù)值，并且要定期通風(fēng)換氣，還要保證患者床鋪清潔，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒［4］。2）飲食護(hù)理：給予患者常規(guī)飲食護(hù)理，密切關(guān)注患者日常飲食習(xí)慣，護(hù)理期間杜絕一切辛辣、刺激性食物。3）心理護(hù)理：護(hù)理人員要觀察患者的情緒變化，向患者講解關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)，緩解其不良情緒，及時(shí)排解患者的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。4）出院指導(dǎo)［5］：護(hù)理人員應(yīng)告誡患者保證睡眠充足；督促吸煙患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，進(jìn)行戒煙；多參加體育鍛煉，提高自身素質(zhì)。定時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)進(jìn)行記錄分析，觀察護(hù)理效果。5）觀察體征：護(hù)理人員要注重在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的口腔指標(biāo)，保證患者口腔清潔，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)，預(yù)防各類(lèi)并發(fā)癥［6］。

1.4.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)特色護(hù)理。1）穴位按摩：選取風(fēng)府、廉泉、人迎及頸百勞等進(jìn)行穴位按摩，間接改善患者的吞咽功能。2）拔罐治療：選取地倉(cāng)穴、人迎穴、廉泉穴、承漿穴等進(jìn)行拔罐，每個(gè)穴位留罐3 min［7-8］；3）中藥熏洗：取紅花、伸筋草、桑枝、當(dāng)歸、續(xù)斷、川牛膝、狗脊、葛根各15 g，桂枝、黃芪各10 g，獨(dú)活、木瓜各20 g，加冷水3000 mL充分浸泡30 min后進(jìn)行煎煮，煎水至2000～2500 mL，用紗布充分過(guò)濾后，將藥倒入浴盆的熱水內(nèi)，保證藥液維持在40～42℃，讓患者在藥浴盆中浸泡20～30 min。

以上護(hù)理方法每日1次，共14天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效指標(biāo) 1）護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量主要包括業(yè)務(wù)水平、護(hù)理態(tài)度、心理干預(yù)和健康宣教四個(gè)方面，滿分為100分，85分及格。2）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）和日常生活能力評(píng)分（activity of daily living，ADL）［9］。GCS 評(píng)分指標(biāo)包括語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)以及肢體運(yùn)動(dòng)，取分0～15，分?jǐn)?shù)越高越好。ADL 評(píng)分滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高意味著生活能力越好。3）兩組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和功能恢復(fù)率。

并發(fā)癥發(fā)生率=（發(fā)病人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%

功能恢復(fù)率=（功能恢復(fù)人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%

1.5.2 吞咽功能評(píng)分［10］在患者護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)3、14、21 天后采用V-VST 量表對(duì)其進(jìn)行吞咽功能評(píng)分，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高，表示對(duì)患者的護(hù)理效果越好。

1.5.3 焦慮、抑郁評(píng)分 使用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜50 分：不存在焦慮；50～59 分：輕度焦慮；60～69 分：中度焦慮；＞70 分：重度焦慮。SDS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜53分：不存在抑郁；53～62 分：輕度抑郁；63～72 分：中度抑郁；＞73分：重度抑郁。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理質(zhì)量觀察組業(yè)務(wù)水平、護(hù)理態(tài)度、心理干預(yù)及健康宣教評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（） 分

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（） 分

2.2 住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及功能恢復(fù)率功能恢復(fù)率觀察組為83.3%（25/30），對(duì)照組為63.3%（19/30），觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和功能恢復(fù)率比較

2.3 吞咽功能評(píng)分觀察組吞咽功能評(píng)分在護(hù)理后3、14、21 天與對(duì)照組同期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組吞咽功能評(píng)分比較（） 分

表3 兩組吞咽功能評(píng)分比較（） 分

2.4 SDS 評(píng)分及SAS 評(píng)分護(hù)理后，觀察組SDS評(píng)分及SAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組SDS及SAS評(píng)分比較（） 分

表4 兩組SDS及SAS評(píng)分比較（） 分

2.5 GCS 評(píng)分及ADL 評(píng)分護(hù)理后，觀察組GCS評(píng)分和ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組GCs評(píng)分、ADL評(píng)分比較（） 分

表5 兩組GCs評(píng)分、ADL評(píng)分比較（） 分

3 討論

吞咽障礙是腦卒中的典型癥狀，吞咽功能的恢復(fù)可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)腦卒中患者的康復(fù)及預(yù)后都有重要的作用［11-14］。引起腦卒中患者吞咽障礙的主要原因，是患者存在兩次及以上的中風(fēng)或一次腦干卒中后所引發(fā)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配障礙和咽喉部肌群支配的障礙。

V-VST 量表可以評(píng)估患者的吞咽功能，為醫(yī)師治療患者提供科學(xué)的理論依據(jù)。間歇性鼻飼是指將導(dǎo)留管置于患者的胃當(dāng)中，在患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，將食物經(jīng)導(dǎo)留管送入患者的胃中，該方法操作簡(jiǎn)單、副作用少。V-VST 結(jié)合間歇性管飼可以幫助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)判斷以及吞咽功能評(píng)估，臨床意義突出。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示［15-20］，對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)康復(fù)訓(xùn)練，可以刺激患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，從而促進(jìn)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的快速恢復(fù)，使得患者的吞咽肌肌力快速恢復(fù)，有效改善患者的吞咽功能。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組。在對(duì)患者進(jìn)行日常護(hù)理時(shí)，相關(guān)護(hù)理人員指導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練，可以避免患者的咽下肌群發(fā)生萎縮，從而進(jìn)一步增強(qiáng)患者舌部和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，顯著提高患者吞咽功能的靈活性，間接預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本項(xiàng)研究顯示，觀察組GCS評(píng)分和ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組。同時(shí)，利用藥浴對(duì)患者的循環(huán)功能進(jìn)行刺激和改善，采用推拿對(duì)患者的大腦皮層進(jìn)行深度刺激，可以顯著改善患者的骨骼肌功能。除此之外，觀察組功能恢復(fù)率顯著高于對(duì)照組，且術(shù)后患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。功能恢復(fù)率顯著增加，進(jìn)一步明確了中醫(yī)護(hù)理對(duì)患者臨床護(hù)理的效果，它提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)觀察組焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者功能恢復(fù)率等方面發(fā)揮了積極作用。同時(shí)，護(hù)理人員的指導(dǎo)訓(xùn)練，使得患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的治療水平、護(hù)理水平等非常信任，間接減少了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，有效提高了患者的依從性。這不僅僅對(duì)患者疾病的治療起到顯著作用，還進(jìn)一步促進(jìn)了我國(guó)臨床護(hù)理學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)在腦卒中后吞咽障礙患者V-VST 結(jié)合間歇性管飼中的護(hù)理效果顯著，可促進(jìn)患者功能的恢復(fù)，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。