劉志華 劉海倫 翁創(chuàng)偉 劉 杰 姚伯寧

1廣州市越秀區(qū)疾病預防控制中心 廣東廣州 510055;2汕尾市疾病預防控制中心 廣東汕尾 516600;3廣州市疾病預防控制中心 廣東廣州 510440

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染, 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染[1]。近期某醫(yī)院新生兒感染事件再次警醒了整個醫(yī)療行業(yè)，防控醫(yī)院感染不當、消殺滅菌管理松懈會導致嚴重的后果。為深入了解醫(yī)療機構(gòu)消毒質(zhì)量與效果，每年各地衛(wèi)生監(jiān)督所都會委托疾病預防控制中心對醫(yī)療機構(gòu)進行衛(wèi)生消毒狀況監(jiān)測。針對醫(yī)院消毒滅菌質(zhì)量進行持續(xù)、系統(tǒng)、有針對性的監(jiān)測和管理, 有助于減少病原菌的定植, 控制醫(yī)院感染的發(fā)生[2]，這不僅是對整個醫(yī)療環(huán)境的改善，更是對就診患者及全體醫(yī)護人員的保護。為了解廣州越秀區(qū)醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生消毒狀況，對2015—2020年轄區(qū)內(nèi)消毒效果監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，并探討其中存在的問題，以積極預防醫(yī)院感染。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來源于2015—2020年間廣州市越秀區(qū)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的消毒監(jiān)測的結(jié)果(包括各級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心、醫(yī)學整形美容機構(gòu)、口腔所等)。

1.2 監(jiān)測項目

醫(yī)護人員手衛(wèi)生(內(nèi)科手及外科手)、室內(nèi)空氣、物體表面、消毒液(皮膚黏膜消毒液以及其他使用中的消毒液)、紫外線燈、危險性衛(wèi)生用品(中、低度及高度)、壓力蒸汽滅菌器、醫(yī)院污水以及三級醫(yī)院的內(nèi)窺鏡、透析用水的消毒質(zhì)量。

1.3 采樣方法及評價標準

嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15928-2012)》《血液透析和相關治療用水(YY5072-2005)》《醫(yī)療機構(gòu)水污染排放標準(GB18466-2005)》以及《紫外線殺菌燈(GB19258-2003)》[3-7]對對應項目進行采樣及消毒效果評價。

1.4 結(jié)果分析

采集到的數(shù)據(jù)統(tǒng)一在Excel 2010整理匯總，并運用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，不同組別比較采用卡方檢驗，取P<0.05為結(jié)果有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 2015—2020廣州越秀區(qū)醫(yī)療機構(gòu)消毒監(jiān)測結(jié)果

本區(qū)于2015—2020六年間共監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)355間，監(jiān)測樣品份數(shù)5 789份(除內(nèi)窺鏡、透析用水及醫(yī)療污水)，總合格率為95.66%。從各年總體合格率來看，區(qū)醫(yī)療機構(gòu)消毒效果六年間總體合格率比較結(jié)果具有統(tǒng)計學差異(2=29.600，P<0.05)，六年合格率在95%上下波動，2019—2020年有所回升，2018年總體合格率為93.63%為最低，以2020年合格率97.83%為最高。

按不同監(jiān)測項目來看，醫(yī)護人員手衛(wèi)生以88.82%的合格率位列各項目最低值，六年間合格率比較結(jié)果具有統(tǒng)計學差異(2=25.821，P<0.05)，整體趨勢上下波動，在2019—2020年有所回升，并于2020年達最高值95.32%；紫外線燈合格率水平在各項目間也相對較低，僅為94.93%，六年間合格率比較結(jié)果具有統(tǒng)計學差異(2=12.051，P<0.05)，整體呈上下波動無明顯趨勢，物體表面合格率情況與其大致相同。消毒液和壓力蒸汽滅菌器六年合格率分別高達99.09%和98.05%，位居前二，且六年間合格率比較結(jié)果無統(tǒng)計學差異(2消=6.011，P消>0.05，2壓=3.376，P壓>0.05)。室內(nèi)空氣六年合格率無統(tǒng)計學差異(2=8.181，P>0.05)，見表1。

表1 廣州越秀區(qū)醫(yī)療機構(gòu)消毒監(jiān)測結(jié)果 (份)

醫(yī)療器材六年合格率水平較為平穩(wěn)且總體小幅上升，但在統(tǒng)計學上并不存在明顯差異(2=10.194，P>0.05)。其中高危險度醫(yī)療器材352份，合格率為96.31%；中、低危險度醫(yī)療器材247份，合格率高達100%，見表2。

表2 醫(yī)療器材消毒監(jiān)測結(jié)果 (份)

2.2 不同醫(yī)療機構(gòu)各項目消毒結(jié)果

在分析的過程中按執(zhí)行監(jiān)測任務過程中的不同任務種類將355間醫(yī)療機構(gòu)分為市屬醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)二類，二者總體合格率在統(tǒng)計學上有顯著統(tǒng)計學差異(2=7.543，P<0.05)，市屬高于區(qū)屬近1.5個百分點。

按不同監(jiān)測項目來看，二者在醫(yī)用器材、物體表面、室內(nèi)空氣、消毒液以及壓力蒸汽滅菌器這四項的消毒效果比較結(jié)果是比較一致的，均無統(tǒng)計學差異。而在手衛(wèi)生和紫外線燈的比較上，市屬醫(yī)療機構(gòu)合格率水平則要顯著高于區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)(2手=8.467，P手<0.05，2紫=15.355，P紫<0.05)，見表3。

表3 市屬與區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)消毒效果比較 (份)

2.3 透析用水及內(nèi)窺鏡監(jiān)測結(jié)果

由于透析用水及內(nèi)窺鏡僅部分設施齊全的三級醫(yī)院才配置，因此該二項監(jiān)測份數(shù)較少，每年監(jiān)測透析用水約6例，內(nèi)窺鏡10～13例，每個機構(gòu)僅測1例，2015—2020六年間未發(fā)現(xiàn)透析用水不合格，內(nèi)窺鏡僅2019年有1例不合格。

2.4 醫(yī)療污水監(jiān)測結(jié)果

六年間共監(jiān)測醫(yī)療污水191例，僅檢測部分醫(yī)療機構(gòu)且每間醫(yī)療機構(gòu)僅測1例，2015—2020六年間合格率分別為75.00%、77.42%、96.00%、90.48%、87.76%、95.12%。整體趨勢有所上升，在2018年和2019年有所回落，六年間合格率具無統(tǒng)計學差異(2=10.264，P>0.05)。

3 討論

3.1 手衛(wèi)生

醫(yī)護人員手衛(wèi)生是本次監(jiān)測結(jié)果所有項目中最薄弱的環(huán)節(jié)，是需要重點整治的項目之一。醫(yī)護人員的手衛(wèi)生直接關系到病人的健康，手衛(wèi)生不達標，醫(yī)護人員手消毒不規(guī)范有極大的風險造成醫(yī)院感染[8]。導致其合格率低的原因一方面是部分醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件設施沒有到位，另一方面是醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的重視還非常不足。為了更好地預防手衛(wèi)生不規(guī)范的情況，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率，建議開展以下措施：①醫(yī)院要求醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生的消毒制度，制定處罰條例，將其與醫(yī)護人員績效掛鉤；②醫(yī)院科教科應不厭其煩地開展包括手衛(wèi)生在內(nèi)的醫(yī)院感染防護知識培訓，并結(jié)合實踐教學，不定期抽查等方式，建立長效維護機制；③研究表明護士群體的手衛(wèi)生合格率顯著高于醫(yī)生群體[9]，各醫(yī)療機構(gòu)的護士長應嚴格把關，并督促醫(yī)生群體嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒；④衛(wèi)生部門加強監(jiān)督，以提高醫(yī)院的重視程度。

3.2 紫外線燈

紫外線燈的合格率較低，主要原因與紫外線燈使用時間過長未及時更換，采購人員誤購有關，紫外線燈在眾多消毒手段中操作十分簡便，對細菌、病毒等微生物有很好的殺滅作用[10]，更有研究表明其對室內(nèi)環(huán)境的消毒以及多重耐藥菌的預防具有顯著效果[11]。為了使其更好地發(fā)揮效果，建議：①醫(yī)療機構(gòu)應多主動與紫外線燈廠家聯(lián)系，一方面了解紫外線燈的正確使用方式，另一方面也要求廠家定期檢修，檢查紫外線燈照度，對未達標準的燈管進行及時更換和維修，以保證其正常工作；②在紫外線燈的購置過程中，采購人員應購買正規(guī)合法、有資質(zhì)、質(zhì)量達標廠家的產(chǎn)品；③建立紫外線燈的使用詳細規(guī)程，做好日常的維護保養(yǎng)工作，指派專門的人員管理并記錄每日使用情況。

3.3 室內(nèi)空氣

室內(nèi)空氣的監(jiān)測結(jié)果提示有較大上升的空間，醫(yī)院人流量大，空氣中的致病因素也容易聚集和傳播，稍不注意就會感染醫(yī)院獲得性肺炎等疾病，因此做好室內(nèi)空氣消毒至關重要。對此，①各醫(yī)療機構(gòu)針對不同的醫(yī)療場地要采用多樣化、對應式的空氣消毒。前文提到的紫外線燈是最常用到的方式之一，除此之外一些空氣消毒劑、臭氧的使用也可以根據(jù)情況去使用，對手術(shù)室、ICU等重點場所要進行定期徹底消殺滅菌。②醫(yī)療機構(gòu)應合理引導人流，避免出現(xiàn)長時間大數(shù)量人群聚集現(xiàn)象，合理規(guī)范醫(yī)院布局。

3.4 醫(yī)療器材及消毒液

在醫(yī)療器材的使用方面，所有中、低度危險醫(yī)療用品的合格率高達100%，而直接危害患者的高度危險醫(yī)療器材的合格率卻不盡人意，這個結(jié)果引人深思。像口腔滅菌包這類直接接觸人口腔粘膜的器械，亦或是手術(shù)器械，只要捎帶細菌便有極大的可能會引發(fā)感染，甚至造成不可挽回的局面，事實上更需要高層次消毒滅菌[12]。因此，不論是本機構(gòu)消殺滅菌還是委托外部機構(gòu)代理滅菌，都應該以最嚴格的標準和最嚴謹?shù)膽B(tài)度去執(zhí)行：①定期對滅菌設備進行檢測和維護，以確保其正常運行，有關部門必須嚴格監(jiān)測和監(jiān)督；②滅菌室的管理和操作應任用專業(yè)人士，對工作人員要進行培訓，采取有效的措施，強化護理人員風險防范意識，提升器械消毒滅菌的質(zhì)量[13],同時消毒供應室進行優(yōu)化流程管理，以顯著提高管理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染率[14]。消毒液和壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測結(jié)果雖然均處于較高水平，但在監(jiān)測過程中還是發(fā)現(xiàn)一些問題。部分醫(yī)療機構(gòu)在消毒液開蓋后未標明開瓶日期，也不乏個別使用過期消毒液者。這里還是需要有關部門嚴格規(guī)章制度。

3.5 市屬與區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)

市屬醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)分屬不同的監(jiān)測任務，從醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成來說市屬醫(yī)療機構(gòu)里面有級別的醫(yī)院占比較多，區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)則是民營機構(gòu)較多。從管理層面來說市屬醫(yī)療機構(gòu)接受了比區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)更為嚴格的監(jiān)管，從結(jié)果來看市屬醫(yī)療機構(gòu)合格率也確實高于區(qū)屬機構(gòu)。從市屬醫(yī)療機構(gòu)紫外線燈和手衛(wèi)生合格率高于區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)來看，原因是市屬醫(yī)院的從業(yè)人員素質(zhì)相對較高，對紫外線燈正確維護使用，有良好的管理和意識。而從市屬醫(yī)療機構(gòu)室內(nèi)空氣合格率低于區(qū)屬來看，極有可能是市屬醫(yī)院人流量大，工作量大，空氣污染概率高。針對以上分析結(jié)果，區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)應加強從業(yè)人員的衛(wèi)生意識，開展定期的培訓工作，加強宣傳教育工作力度，制定更加規(guī)范的從業(yè)標準，多派人去上級醫(yī)院學習成熟的管理模式和理念；市屬醫(yī)療機構(gòu)則應著重在室內(nèi)空氣消毒方面加大投入，以適應其高強度的運轉(zhuǎn)，注意人流的引導和醫(yī)院整體的布局規(guī)劃。

3.6 內(nèi)窺鏡、透析用水及醫(yī)院污水

本次對內(nèi)窺鏡及透析用水的監(jiān)測結(jié)果均沒有發(fā)現(xiàn)不達標樣品，這說明所監(jiān)測的機構(gòu)對此類要求較高的設備有一定的重視，但這個結(jié)果不意味著本區(qū)真正達到了100%的合格率，這與監(jiān)測樣本較少有一定聯(lián)系。結(jié)合其他業(yè)內(nèi)人員的調(diào)查結(jié)果[15-16]，內(nèi)鏡洗消細節(jié)的把控以及消毒水處理系統(tǒng)的引入是提升消毒效果的重點，6S管理模式的應用可有效提高內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量[17]，參考亞太感染控制協(xié)會也對內(nèi)鏡的在處理提出了詳細的建議[18]。醫(yī)院污水的監(jiān)測結(jié)果呈逐年上升趨勢，2018年有所回落，但相較于2015年仍是有了顯著的提升，這說明近年來對環(huán)境保護的重視程度有所改善，有關部門應繼續(xù)督促，嚴防醫(yī)院污水處理不當造成的環(huán)境破壞。

4 結(jié)論

從六年監(jiān)測結(jié)果來看，總體合格率以95.66%的水平與天津和平、深圳寶安[19-20]基本持平，略高于洛陽市澗西區(qū)[21]。消毒監(jiān)測結(jié)果在2016、2018年均出現(xiàn)近2個百分點的降幅，這提示我們需要嚴格把控醫(yī)療場所公共衛(wèi)生，及時發(fā)現(xiàn)目前存在的不足，積極改善醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生。消毒監(jiān)測是改善醫(yī)療環(huán)境的一個關鍵環(huán)節(jié)，監(jiān)管部門應該同醫(yī)療機構(gòu)一同著手嚴抓消毒質(zhì)量，共建良好的公共衛(wèi)生環(huán)境。各醫(yī)療機構(gòu)仍需繼續(xù)努力建設完善自身消毒滅菌配置，醫(yī)護人員也要提升自身素質(zhì)，培養(yǎng)規(guī)范的衛(wèi)生意識，有關部門方面也需加強監(jiān)管，嚴格督促，有針對性地去整治整體醫(yī)療環(huán)境和預防醫(yī)院感染。