劉 博

天津市人民醫(yī)院 天津 300121

2021年1月1日，《中華人民共和國(guó)民法典》正式施行。該法第七編中“醫(yī)療損害責(zé)任”一章，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療工作中因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療損害所應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任。通過(guò)對(duì)《民法典》與原《侵權(quán)責(zé)任法》比較，可以看出在“醫(yī)療損害責(zé)任”方面，《民法典》基本對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》的內(nèi)容全盤(pán)繼受，立法模式上也基本沿襲了《侵權(quán)責(zé)任法》，但仍有一定程度的變化，特別是對(duì)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知方面，進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整和修改，值得關(guān)注。

1 關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的規(guī)定及變化

《民法典》第一千二百一十九條是對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)以及未盡告知義務(wù)造成患者損害的規(guī)定，分為三種情形[1]：①一般病情的一般告知；②實(shí)施手術(shù)、特殊檢查等醫(yī)療措施時(shí)，征得患者明確同意的特殊告知；③強(qiáng)調(diào)告知的主體患者優(yōu)先原則，在不能或者不宜向患者說(shuō)明的情況下，告知主體變更為患者的近親屬。同時(shí)規(guī)定了違反告知義務(wù)造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任規(guī)則。

表1 《侵權(quán)責(zé)任法》與《民法典》關(guān)于醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的條文比較

與原《侵權(quán)責(zé)任法》相比，《民法典》就告知義務(wù)做如下變化[2]：

①醫(yī)務(wù)人員在向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況時(shí)，增加了“具體”二字，以法律規(guī)定的形式明確了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者履行有效告知的義務(wù)。這一規(guī)定要求醫(yī)務(wù)人員在向患者及其家屬履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代性診療方案等情況的告知，并使患者達(dá)到清晰理解、確定不疑的程度，體現(xiàn)出為解決告知流于形式引發(fā)醫(yī)療糾紛的立法意圖[3]。②將“書(shū)面同意”修改為“明確同意”，以法律規(guī)定的形式擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員在告知方式上的形式要求[4]，不再拘泥于書(shū)面形式，給予醫(yī)患雙方更多的溝通選擇及確認(rèn)方式，使得操作上更加簡(jiǎn)潔、便利、明確，彰顯了我國(guó)法律制度的一大進(jìn)步。③將“不宜”告知修改為“不能或者不宜”告知，明確了醫(yī)療告知的主體首先為患者，增加了告知對(duì)象變更的適用條件，在“不宜向患者說(shuō)明”的條件中增加了“不能”[5]，考慮到了除“保護(hù)性醫(yī)療措施”外還存在客觀上不具有同意能力的主體，如精神病人、昏迷、術(shù)中無(wú)意識(shí)患者等當(dāng)時(shí)不具有行為能力的人，體現(xiàn)了立法的全面性與嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 醫(yī)療告知活動(dòng)中存在的普遍問(wèn)題

本文從工作實(shí)際出發(fā)，結(jié)合典型醫(yī)療案例，就醫(yī)療告知不當(dāng)行為進(jìn)行初步分析。

2.1 忽略對(duì)患者本人的告知

2.1.1 案例 患者李某，男，57歲。2017年1月18日因食管癌收入消化科病房，請(qǐng)胸外科會(huì)診建議行胸部強(qiáng)化CT檢查后進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)指征。1月19日開(kāi)具胸部強(qiáng)化CT醫(yī)囑，但因檢查時(shí)無(wú)家屬簽字，院方未予患者實(shí)施檢查?；颊哂?月22日出院。2月9日患者于外院進(jìn)行了相關(guān)檢查，后實(shí)施放化療聯(lián)合治療，病情穩(wěn)定?；颊哒J(rèn)為醫(yī)方拖延檢查造成失去手術(shù)時(shí)機(jī)。該案經(jīng)醫(yī)療損害鑒定，專家組認(rèn)為，醫(yī)方由于患者無(wú)家屬簽字而未進(jìn)行胸CT檢查，該行為存在醫(yī)療缺陷。法院綜合案情酌情支持部分賠償請(qǐng)求。

2.1.2 分析 上述案例，雖醫(yī)療行為未對(duì)患者造成實(shí)質(zhì)性損害，但反映出醫(yī)務(wù)人員對(duì)于告知對(duì)象患者優(yōu)先這一法律原則的概念模糊[6]?，F(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通常要求患者統(tǒng)一簽署住院患者授權(quán)委托書(shū)，將患者的知情同意及選擇權(quán)完全轉(zhuǎn)移給家屬，并形成了家屬簽字優(yōu)先的錯(cuò)誤概念。榆林產(chǎn)婦墜樓事件系更為極端的典型案例。產(chǎn)婦馬某因臨產(chǎn)疼痛難忍要求醫(yī)院給予剖宮產(chǎn)，但醫(yī)院以患者已將選擇權(quán)授權(quán)于其丈夫，應(yīng)當(dāng)以丈夫選擇的順產(chǎn)的意見(jiàn)為準(zhǔn)，拒絕產(chǎn)婦本人要求，導(dǎo)致產(chǎn)婦墜樓自殺。而此次《民法典》再次確立了知情同意患者優(yōu)先原則這一法律制度，這就要求醫(yī)務(wù)人員在今后的醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)于有完全行為能力的患者且在不屬于需要實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施的情形下，應(yīng)履行向患者本人進(jìn)行有效告知的法定義務(wù)，否則將承擔(dān)未盡告知義務(wù)的不利后果。

2.2 忽略重大手術(shù)并發(fā)癥的有效告知

2.2.1 案例 患者杜某，男，68歲。2017年8月4日因腰椎間盤(pán)突出癥行椎后路L3～S1椎板減壓間盤(pán)切除內(nèi)固定植骨融合術(shù)。術(shù)后發(fā)生急性腦梗死，轉(zhuǎn)入ICU治療后自動(dòng)出院。出院17個(gè)月后因腦出血死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為術(shù)前醫(yī)生告知各項(xiàng)檢查均合格，術(shù)后發(fā)生腦梗死與手術(shù)操作不當(dāng)有直接關(guān)系；醫(yī)方認(rèn)為術(shù)后腦梗死為手術(shù)并發(fā)癥，且術(shù)前手術(shù)志愿書(shū)有關(guān)于腦梗風(fēng)險(xiǎn)的告知內(nèi)容，家屬簽字確認(rèn)并同意手術(shù)。案件經(jīng)醫(yī)療損害鑒定，專家分析認(rèn)為：患者術(shù)后出現(xiàn)急性腦梗死，與患者存在全身系統(tǒng)性動(dòng)脈硬化和血小板增多有一定相關(guān)性，加之手術(shù)本身也會(huì)帶來(lái)一定的應(yīng)激反應(yīng)，故患者術(shù)后發(fā)生急性腦梗死系自身基礎(chǔ)條件及手術(shù)等綜合因素所致。醫(yī)方存在對(duì)病情告知不充分的缺陷，但患者術(shù)后發(fā)生急性腦梗死與醫(yī)方診療行為無(wú)關(guān)，與患者死亡無(wú)因果關(guān)系。

2.2.2 分析 上述案例，雖然在手術(shù)志愿書(shū)中有“圍手術(shù)期可能出現(xiàn)重要臟器栓塞……如腦栓死……”等書(shū)面告知內(nèi)容，但知情同意書(shū)采用的格式化條款，顯然沒(méi)有提起患者家屬對(duì)于圍手術(shù)期重大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高度重視。醫(yī)方就術(shù)前檢查的血小板異常情況，也沒(méi)有向患者及家屬充分說(shuō)明病情及可能由此帶來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者家屬在一定程度上對(duì)病情及手術(shù)效果作出了不同的認(rèn)識(shí)和預(yù)期[7]。當(dāng)患者發(fā)生不良后果時(shí)，雖然術(shù)前簽署的知情同意書(shū)滿足法律的形式要求，但由于告知內(nèi)容未達(dá)到患者及家屬充分理解的程度，導(dǎo)致醫(yī)患溝通無(wú)效，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.3 忽略高危風(fēng)險(xiǎn)因素的有效告知

2.3.1 案例 患者宋某，男，31歲。2017年12月29日因肛周膿腫行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)高血糖狀態(tài)。術(shù)后3天患者出院。出院后第12天，患者因血糖酮癥酸中毒入ICU病房搶救治療?；颊哒J(rèn)為醫(yī)方對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果未予重視且未對(duì)本人進(jìn)行告知，導(dǎo)致患者本人在不了解自身情況下選擇手術(shù)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并致使術(shù)后誘發(fā)酮癥酸中毒及高滲性昏迷等嚴(yán)重后果。本案經(jīng)醫(yī)療損害鑒定，專家一致認(rèn)為，醫(yī)方在外科治療時(shí)未對(duì)病人高血糖狀態(tài)履行充分告知義務(wù)，與患者出院后血糖控制不佳而再次入院治療有一定因果關(guān)系，其原因力為輕微原因。

2.3.2 分析 上述案例，由于患者疾病及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大，醫(yī)生忽略了對(duì)術(shù)前檢查異常指標(biāo)的及時(shí)告知[8]。由于臨床工作繁重，外科醫(yī)生往往將更多精力關(guān)注在手術(shù)預(yù)后，而忽略內(nèi)科檢查指標(biāo)異常的情況，加之小手術(shù)住院日周轉(zhuǎn)較快，未能及時(shí)履行有效的風(fēng)險(xiǎn)提示。

2.4 忽略替代性診療方案的告知

2.4.1 案例 患者周某，男，50歲。因行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃間質(zhì)瘤于2013年10月入院，全麻下行腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)。同年12月，因術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄再次入院行吻合口擴(kuò)張術(shù)。之后，患者仍因吻合口狹窄多次入住多家醫(yī)院治療?；颊哒J(rèn)為發(fā)生吻合口狹窄屬于醫(yī)療責(zé)任并提起訴訟。該案經(jīng)醫(yī)療損害鑒定，專家認(rèn)為，手術(shù)后食道-胃吻合口狹窄屬于手術(shù)并發(fā)癥，不能完全避免，但手術(shù)前醫(yī)患溝通存在缺陷，醫(yī)生未向患者告知手術(shù)外的替代治療方案。鑒定結(jié)論為醫(yī)方存在告知不足的缺陷，但與患者目前后果不存在因果關(guān)系。

2.4.2 分析 上述案例，由于醫(yī)生只向患者交代了擬實(shí)施手術(shù)方案，未向患者明確告知其他替代診療方案及其利弊，使患者未能全面理解自身病情及相關(guān)治療措施，喪失了對(duì)自身疾病診療方案的選擇權(quán)，從而導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)效果期待值過(guò)高，不能理解并發(fā)癥這一醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而發(fā)生糾紛。

3 《民法典》實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)策略

在當(dāng)前存在醫(yī)患關(guān)系緊張、缺乏相互信任的形勢(shì)下，告知不當(dāng)是極易引發(fā)醫(yī)療糾紛的一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。《民法典》第一千二百一十九條對(duì)告知的主體、范圍及方式進(jìn)行了概括性的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持審慎態(tài)度，提高對(duì)告知的重要性的認(rèn)識(shí)，提高告知技巧，使告知內(nèi)容及程度達(dá)到法律規(guī)定的有效要求，提出如下建議：

3.1 強(qiáng)化法律培訓(xùn)，依法履行告知義務(wù)

《民法典》的出臺(tái)，再次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員向患者履行告知的行為已從一項(xiàng)職業(yè)規(guī)范上升為一項(xiàng)法定義務(wù)[9]。從立法角度，患者有效行使同意權(quán)的前提和基礎(chǔ)，是對(duì)自身疾病等相關(guān)信息的充分知情和理解，因此告知義務(wù)設(shè)立的本身在于保護(hù)患者的知情同意權(quán)。由于醫(yī)療行為在治療上具有一定的侵襲性，且治療效果上具有一定的不確定性，患者接受醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，自身也要承擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。法律賦予患者及其家屬的知情選擇權(quán)，是阻卻侵襲性醫(yī)療行為違法性的法定事由[6]。通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)告知義務(wù)的重要性進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，使其理解依法履行告知義務(wù)，不僅是訴訟中的程序性證據(jù)，更是醫(yī)療損害鑒定中的重要依據(jù)。從實(shí)操層面，要求告知對(duì)象上本著“向患者告知為基礎(chǔ)，向家屬告知為補(bǔ)充”的原則[10]，告知內(nèi)容上雖尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)至少包含疾病的基本信息，擬采取的醫(yī)療措施、可能的預(yù)后效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代性診療方案、醫(yī)療費(fèi)用以及拒絕診療可能造成的影響等。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)患有效溝通，保證告知內(nèi)容實(shí)效

醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)履行告知義務(wù)是患者或其家屬知情同意的前提和基礎(chǔ)，因此，僅僅依賴簽訂模板式的知情同意書(shū)，并不構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)告知義務(wù)的完全免責(zé)[11]，只有通過(guò)充分有效的醫(yī)患溝通，達(dá)到患者充分理解并作出自主判斷和合理選擇的程度，才能從根本上避免醫(yī)患信息不對(duì)稱引發(fā)醫(yī)療糾紛。書(shū)面格式化條款的告知書(shū)僅適用于普通患者的一般告知，對(duì)于特殊病情的患者，還應(yīng)該在模板告知的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的特異體質(zhì)及特殊診療方案，用常態(tài)化語(yǔ)言進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)性化告知，使患者和家屬充分了解病情，知曉診療方案的利與弊，綜合分析后作出對(duì)自身最為有利的選擇。依據(jù)《民法典》規(guī)定，可以通過(guò)錄音、錄像、微信等多種信息化手段對(duì)告知的過(guò)程及內(nèi)容進(jìn)行固定，一方面是醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的具體表現(xiàn)，另一方面也可以引起患方對(duì)告知內(nèi)容的高度重視，達(dá)到維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的雙重目的。

3.3 完善醫(yī)療文書(shū)，提高證明效力

雖然《民法典》允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取更多的形式進(jìn)行告知方式，但是書(shū)面告知仍將在長(zhǎng)期范圍內(nèi)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員向患者及家屬履行告知義務(wù)的主要形式。這就要求醫(yī)務(wù)人員不僅在口頭溝通層面使患者達(dá)到明晰的程度，更要將告知的內(nèi)容及患方意見(jiàn)全面地反映在病歷書(shū)寫(xiě)中，充分保證尊重患者的知情選擇權(quán)。2010年原衛(wèi)生部醫(yī)政司推薦使用《醫(yī)療知情同意書(shū)匯編》，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。該匯編對(duì)常見(jiàn)疾病診療知情同意文本進(jìn)行了規(guī)范，值得借鑒。在此基礎(chǔ)上可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行更新和完善，達(dá)到一般公眾可以認(rèn)知的水平，體現(xiàn)告知的有效性、合法化及個(gè)性化，同時(shí)在醫(yī)療訴訟中，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要書(shū)證[12]。

3.4 探索第三方見(jiàn)證制度，與其他告知形式形成雙保險(xiǎn)[12]

為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，保證醫(yī)療告知的有效性，各醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始探索對(duì)重大、疑難或復(fù)雜的病例，在書(shū)面告知的同時(shí)，通過(guò)其他方式如醫(yī)務(wù)公開(kāi)、律師見(jiàn)證[13]、公證等進(jìn)行補(bǔ)充。當(dāng)遇到疑難復(fù)雜病例或高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)，或者患者對(duì)治療效果預(yù)期過(guò)高等情況時(shí)，醫(yī)生通過(guò)向醫(yī)院遞交相關(guān)申請(qǐng)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)處管理人員、律師或公證處人員共同參與醫(yī)療告知活動(dòng)，見(jiàn)證談話內(nèi)容，以達(dá)到醫(yī)患雙方共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的目的[14]。上述告知在預(yù)防醫(yī)療糾紛方面起到了積極的作用，一方面強(qiáng)化了醫(yī)患共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，另一方面也成為督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行診療的有效手段，同時(shí)也在一定程度上對(duì)醫(yī)患雙方提供了有效的法律保障。近年來(lái)，隨著信息化手段的不斷提高，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的云公證更是作為一種新興的公證方式，可以嘗試探索應(yīng)用到醫(yī)療告知領(lǐng)域。①公證書(shū)的證明效力優(yōu)于一般證據(jù)，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證過(guò)程中，為告知的有效性和充分性提供可靠保障。②利用信息化云平臺(tái)，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，可以滿足實(shí)時(shí)操作、上傳、保存等需求，節(jié)省了人力成本[15]。

4 結(jié)語(yǔ)

《民法典》的出臺(tái)，在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知方面更新了既往規(guī)定，也為告知形式的多樣性提供法律保障。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員恪守法律底線，妥善履行告知義務(wù)[16]，充分保障患者的知情同意權(quán)，從而維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛。