陳光梅

（黔南州人民醫(yī)院 貴州 都勻 558000）

腦梗死又稱(chēng)缺血性卒中，是由于腦缺血、缺氧等因素導(dǎo)致的部分腦組織壞死，并造成持續(xù)性的病灶性神經(jīng)功能障礙。腦梗死是世界范圍內(nèi)致死、致殘的重要原因。在我國(guó)其發(fā)病率約為136.64/10 萬(wàn)，是我國(guó)60 歲以上居民的第一死亡原因[1]。重癥腦梗死患者多意識(shí)模糊，需長(zhǎng)期臥床，且多為老年人，極易發(fā)生壓力性損傷。因此，給予針對(duì)性、系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理是降低壓力性損傷不可或缺的措施。本研究給予重癥腦梗死患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理模式，有效的降低了壓力性損傷的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2020 年12 月收治的400 例重癥腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診未重癥腦梗死；（2）臥床時(shí)間在2 周以上；（3）均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)有壓力性損傷；（2）精神異常；（3）無(wú)法配合者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，各200 例。對(duì)照組中男108 例，女92 例，年齡68 ～79 歲，平均年齡（67.8±4.9）歲。實(shí)驗(yàn)組中男113 例，女87 例，年齡70 ～81 歲，平均年齡（68.2±5.1）歲，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，每2 小時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬為患者翻身一次，按右側(cè)臥-仰臥-左側(cè)臥-仰臥的順序依次更換體位。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥。定時(shí)評(píng)估患者皮膚狀況、更換床單、被套，保持病床整潔。給予患者清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)均衡的食物。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給予壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理，具體做法如下：（1）成立預(yù)警護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士、壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員組成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理小組，應(yīng)用Braden 評(píng)分表（包括剪切力、摩擦力、營(yíng)養(yǎng)、移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、潮濕、感知能力等方面，分值為6 ～23 分，15 ～18 分為低危者；13 ～14 分為中危者；10 ～12 分為高危者，＜9 分為極危者）按時(shí)評(píng)估患者皮膚狀況，制定護(hù)理干預(yù)措施。（2）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)。首先，理論培訓(xùn)。由科內(nèi)具有傷口造口專(zhuān)科護(hù)士證的護(hù)士講授相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，包括壓力性損傷定義、原因、分期、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防對(duì)策等。其次，進(jìn)行實(shí)踐操作培訓(xùn)。護(hù)士的操作不僅是其理論知識(shí)掌握程度的體現(xiàn)，也是操作技能熟練度的“標(biāo)尺”。通過(guò)壓力性損傷護(hù)理工作坊模擬護(hù)理，熟練掌握各項(xiàng)操作。（3）預(yù)警護(hù)理措施。①制作“預(yù)防壓力性損傷”的警示牌，并貼于患者床頭，以便提示護(hù)士加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者的巡查。護(hù)士站的病區(qū)動(dòng)態(tài)一覽表上及護(hù)理交班報(bào)告上對(duì)壓力性損傷中、高危的患者進(jìn)行標(biāo)識(shí)。在巡視病房時(shí)，重點(diǎn)觀察患者骶尾部、足跟、髂前上棘、雙側(cè)肩峰等壓力性損傷好發(fā)部位，有異常情況記錄于巡視卡及護(hù)理記錄單上，同時(shí)上報(bào)院內(nèi)壓力性損傷會(huì)診小組進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。②護(hù)士長(zhǎng)要做好質(zhì)量督查工作，早晚交接班時(shí)要認(rèn)真檢查患者護(hù)理措施落實(shí)情況，中、高危者為檢查的重點(diǎn)對(duì)象。③皮膚預(yù)警干預(yù)。腦梗死患者多存在行動(dòng)受限、感知障礙、血液流動(dòng)力不穩(wěn)定等壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。而在入院初期護(hù)士的工作重點(diǎn)在于搶救、維持生命體征穩(wěn)定，皮膚護(hù)理容易忽視，增加了壓力性損傷發(fā)生的誘因。因此，需做好皮膚預(yù)警護(hù)理。包括保持皮膚清潔、干燥；定時(shí)翻身清洗皮膚；協(xié)助家屬給患者進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉；對(duì)于骨突處皮膚，可給予水膠體、泡沫敷料等粘貼預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。④飲食預(yù)警干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)不良是重癥腦梗死患者發(fā)生壓力性損傷的原因之一。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)障礙者，一旦受壓，受壓部位因缺乏肌肉、脂肪等組織的保護(hù)便容易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生?？筛鶕?jù)患者的體重、生化指標(biāo)及進(jìn)食能力等制定食譜，并根據(jù)患者的吞咽功能選擇合適的進(jìn)食途徑。營(yíng)養(yǎng)支持效果每2 天評(píng)價(jià)一次，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)食譜進(jìn)行調(diào)整。必要時(shí)可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診提出指導(dǎo)意見(jiàn)，給予進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)餐。⑤健康教育預(yù)警干預(yù)。采取多樣化的宣教方式，向患者及家屬詳細(xì)講解壓力性損傷的誘因及預(yù)防對(duì)策，引導(dǎo)患者及家屬主動(dòng)參與到預(yù)防工作中。還可采取知識(shí)講座等方法向家屬講授相關(guān)護(hù)理知識(shí)，加深對(duì)壓力性損傷的了解。此外，還可制作知識(shí)宣傳小冊(cè)子，標(biāo)識(shí)出壓力性損傷易發(fā)部位，提高家屬的預(yù)防意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[3]。1 期：皮膚完整性好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑；2 期：有部分皮膚出現(xiàn)受損，并伴有真皮層暴露，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰；3 期：全層皮膚缺失，但未傷及筋膜層；4 期：全層皮膚及組織均出現(xiàn)缺失現(xiàn)象，并可見(jiàn)肌肉、軟骨、筋膜等組織。不可分期：全層皮膚及組織缺失，損傷程度被掩蓋，由于被腐肉和/ 焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。深部組織損傷期：完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。（2）家屬及患者相關(guān)知識(shí)知曉情況。自制調(diào)查表評(píng)價(jià)家屬及患者對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)的知曉率，內(nèi)容包括發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位、預(yù)防對(duì)策、翻身方法等方面，每個(gè)方面滿(mǎn)分100 分，得分越高說(shuō)明家屬及患者對(duì)壓力性損傷知曉率越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較

對(duì)照組壓力性損傷9 例，發(fā)生率為4.5%，實(shí)驗(yàn)組壓力性損傷2 例，發(fā)生率為1.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組壓力性損傷嚴(yán)重程度比較

對(duì)照組壓力性損傷嚴(yán)重程度高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組壓力性損傷嚴(yán)重程度比較[n（%）]

2.3 兩組家屬及患者知曉得分比較

實(shí)驗(yàn)組家屬及患者壓力性損傷相關(guān)知識(shí)知曉得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組家屬及患者知曉率得分比較（± s，分）

表2 兩組家屬及患者知曉率得分比較（± s，分）

組別 例數(shù) 發(fā)病原因 危險(xiǎn)因素 好發(fā)部位 預(yù)防對(duì)策 翻身方法實(shí)驗(yàn)組 200 90.4±3.0 90.3±2.9 91.5±3.5 90.1±2.8 91.2±3.1對(duì)照組 200 68.2±2.5 69.1±3.1 70.2±3.3 65.2±2.6 71.1±3.0 t 5.201 7.135 7.312 11.035 9.147 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

重癥腦梗死患者因長(zhǎng)期臥床，對(duì)溫度及濕度的感知力明顯降低，且活動(dòng)少，血液循環(huán)在一定程度上會(huì)受阻，導(dǎo)致皮膚供血不足，從而產(chǎn)生壓力性損傷。一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅會(huì)因波及周邊皮膚、組織增加患者的痛苦，影響療效，而且會(huì)增加治療費(fèi)用，加重家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，必須給予患者壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理讓護(hù)理工作更系統(tǒng)、完整、針對(duì)性，從而達(dá)到預(yù)防及治療的效果。本研究中，兩組均出現(xiàn)了壓力性損傷，發(fā)生率高于我省中位值[4]的研究結(jié)果。可能是因?yàn)楸狙芯考{入的病例均為重癥腦梗死患者，多因治療或偏癱需長(zhǎng)期臥床，從而影響了患者血液循環(huán)，導(dǎo)致皮膚供血不足而更容易發(fā)生壓力性損傷。但實(shí)驗(yàn)組壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且嚴(yán)重程度也低于對(duì)照組（P＜0.05）。通過(guò)對(duì)患者及家屬相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組各方面的知曉度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。原因有以下幾點(diǎn)：（1）研究顯示，潮濕環(huán)境會(huì)使壓力性損傷的危險(xiǎn)度提高3.452 倍[5]。在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理模式中，患者皮膚處于清潔、干燥的環(huán)境中，減少潮濕環(huán)境對(duì)皮膚的影響。（2）壓力是導(dǎo)致壓力性損傷的重要因素，且與持續(xù)時(shí)間呈正比。研究顯示[6]，壓力持續(xù)2 ～4 h 以上便會(huì)導(dǎo)致組織缺血性損傷。在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理模式中根據(jù)患者情況至少每2 小時(shí)為患者翻身一次，且各方向體位循環(huán)，避免一側(cè)長(zhǎng)時(shí)間受壓。（3）營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致白蛋白水平降低，從而加重皮膚水腫，增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理模式中結(jié)合患者的病因、生化指標(biāo)等制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)飲食，并按需調(diào)整，確保滿(mǎn)足患者身體所需營(yíng)養(yǎng)。（4）通過(guò)知識(shí)宣講、發(fā)放知識(shí)小冊(cè)子等方式讓患者對(duì)壓力性損傷有全面的認(rèn)知，不僅能提高配合度，而且能促使患者主動(dòng)參與預(yù)防護(hù)理工作中，提高護(hù)理效果。