馬海龍，孫培淇，華 晟

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四一醫(yī)院心胸外科 青海 西寧 810007）

連枷胸是指由于閉合性胸部損傷引起多處肋骨骨折，導(dǎo)致胸壁失去支持而內(nèi)陷，容易引起呼吸困難等癥狀的疾病。此類(lèi)損傷多合并肺挫傷，因此患者容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥，病死率較高[1]。不及時(shí)救治可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)異常以及呼吸衰竭，從而出現(xiàn)死亡結(jié)局。機(jī)械通氣是目前臨床糾正連枷胸患者呼吸狀況的重要方法，但是長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率升高，增加患者的病死率[2]。為了提高患者的存活率，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，需要采取更加有效的機(jī)械通氣治療方法。序貫機(jī)械通氣是指先進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣之后在患者符合無(wú)創(chuàng)通氣指征后改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的模式，能夠幫助患者更早脫機(jī)，進(jìn)一步提高臨床治療效果[3]。為了評(píng)估序貫機(jī)械通氣的治療效果，本文選取2015 年1 月—2020 年10 月60 例醫(yī)院收治連枷胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2020 年10 月60 例我院收治連枷胸患者為研究對(duì)象，其中男性36 例，女性24 例；年齡為22 ～82 歲，平均年齡（45.8±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：ICU 收治閉合性胸部創(chuàng)傷引起連枷胸且并發(fā)呼吸衰竭的患者，符合機(jī)械通氣指征[4]；患者和家屬均對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重腹腔臟器損傷、顏面部畸形無(wú)法使用面罩通氣的患者、需要行手術(shù)治療的患者。根據(jù)機(jī)械通氣方法的不同分為觀察組（采取序貫機(jī)械通氣治療，共計(jì)30 例）和對(duì)照組（采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，共計(jì)30 例）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后均采取相同的干預(yù)措施，包括抗休克、局部加壓包扎、鎮(zhèn)痛、糖皮質(zhì)激素、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持以及胸腔引流等措施。

對(duì)照組采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，先使用氣管插管機(jī)械通氣，當(dāng)患者符合以下3 個(gè)條件后切換為無(wú)創(chuàng)通氣：（1）X 線胸片提示患者肺挫傷有所改善；（2）神志清晰且能夠配合無(wú)創(chuàng)通氣治療；（3）鎮(zhèn)痛藥物支持下創(chuàng)傷引起的疼痛癥狀緩解且不影響自主呼吸。無(wú)創(chuàng)通氣采用鼻面罩雙水平氣道正壓通氣模式，根據(jù)患者的呼吸狀況調(diào)整吸氣壓力與吸氧濃度，血氧飽和度≥95%且動(dòng)脈血二氧化碳分壓在30 ～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)采用呼氣末正壓模式，之后逐漸縮短無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間以及吸氣壓力水平至每天無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間＜2 h，吸氣壓力為10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時(shí)可停止無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

觀察組采取序貫機(jī)械通氣治療，使用氣管插管機(jī)械通氣，采取壓力支持通氣模式，潮氣量在8 ～10 mL/kg，呼吸頻率＜28 次/min，之后逐漸降低吸氣壓力支持水平至≤8cmH2O，血氧飽和度≥95%且動(dòng)脈血二氧化碳分壓在30 ～50 mmHg 時(shí)可拔管，在穩(wěn)定1 h 后確定患者有自主排痰能力后，實(shí)施口腔護(hù)理后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)（動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓）的變化，同時(shí)比較兩組患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)均有顯著好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（± s，mmHg）

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（± s，mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。*與治療前比較，*P ＜0.05。

動(dòng)脈血氧分壓組別 例數(shù)動(dòng)脈血二氧化碳分壓治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 54.82±4.63 85.41±5.65* 34.52±2.23 40.13±4.85*對(duì)照組 30 54.78±4.56 85.63±5.43* 34.43±2.18 40.22±4.45*t 1.241 1.325 1.223 1.286 P 0.115 0.123 0.113 0.119

2.2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

觀察組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

3.討論

連枷胸由于胸壁支持缺失導(dǎo)致通氣功能受到影響，同時(shí)由于患者多合并肺挫傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，且肺挫傷的出現(xiàn)會(huì)影響患者的呼吸功能，加重了呼吸困難的癥狀，因此患者多合并低氧血癥[5]。為了進(jìn)一步改善連枷胸患者的血?dú)鉅顩r，需要采取有效的支持措施。

機(jī)械通氣是目前臨床糾正呼吸困難的重要方法，能夠有效穩(wěn)定秀碧，糾正呼吸運(yùn)動(dòng)異常情況，增加肺通氣量以及氣體交換量，減輕肺水腫癥狀，改善患者的氧合指數(shù)，減少二氧化碳潴留[6]。但是機(jī)械通氣也存在一定的缺陷，主要集中在應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率升高，對(duì)患者的預(yù)后造成較大的影響，因此需要采取有效的干預(yù)措施來(lái)進(jìn)一步降低機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后情況。

有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠固定胸痹并改善肺泡萎縮的癥狀，是目前連枷胸患者機(jī)械通氣治療首選方法。無(wú)創(chuàng)通氣能夠有效保留人體自主呼吸功能，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。雖然國(guó)外有學(xué)者主張采取無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但是由于早期患者可能由于劇烈的疼痛需要使用鎮(zhèn)痛藥物影響呼吸功能，同時(shí)害怕咳嗽排痰增加疼痛，因此呼吸道分泌物排出困難，限制了無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用。而序貫通氣策略的應(yīng)用能夠?qū)煞N通氣方式的優(yōu)點(diǎn)集合起來(lái)，先通過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣來(lái)改善患者的臨床癥狀，在患者符合無(wú)創(chuàng)通氣指征時(shí)改為無(wú)創(chuàng)通氣，進(jìn)一步緩解呼吸機(jī)疲勞，同時(shí)也能夠達(dá)到固定胸壁的效果，縮短人工氣道的應(yīng)用時(shí)間，進(jìn)一步降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[7]。

連枷胸患者由于呼吸運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致呼吸受限、咳嗽無(wú)力、肺活量減少，非順應(yīng)性下降，同時(shí)由于縱膈擺動(dòng)受限導(dǎo)致回心血量下降，同時(shí)胸壁由于缺乏有效的支持出現(xiàn)塌陷的情況，容易導(dǎo)致肺靜脈壓升高，引起急性肺水腫，加重了肺損傷的病理變化，因此連枷胸與肺挫傷的發(fā)生對(duì)患者的呼吸以及循環(huán)功能造成了較大的影響。不同的機(jī)械通氣治療方案有著不同的效果，為了比較上述兩種方法的應(yīng)用效果，本次研究通過(guò)對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間治療前后比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，無(wú)論是序貫通氣還是有創(chuàng)機(jī)械通氣均能夠有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)；觀察組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明序貫機(jī)械通氣能夠顯著縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，機(jī)械通氣治療能夠顯著改善連枷胸患者的血?dú)庵笜?biāo)，其中序貫機(jī)械通氣治療的應(yīng)用效果要明顯高于單純有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，能夠有效縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，值得應(yīng)用。