馬海龍,孫培淇,華 晟
(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四一醫(yī)院心胸外科 青海 西寧 810007)
連枷胸是指由于閉合性胸部損傷引起多處肋骨骨折,導(dǎo)致胸壁失去支持而內(nèi)陷,容易引起呼吸困難等癥狀的疾病。此類(lèi)損傷多合并肺挫傷,因此患者容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥,病死率較高[1]。不及時(shí)救治可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)異常以及呼吸衰竭,從而出現(xiàn)死亡結(jié)局。機(jī)械通氣是目前臨床糾正連枷胸患者呼吸狀況的重要方法,但是長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率升高,增加患者的病死率[2]。為了提高患者的存活率,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,需要采取更加有效的機(jī)械通氣治療方法。序貫機(jī)械通氣是指先進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣之后在患者符合無(wú)創(chuàng)通氣指征后改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的模式,能夠幫助患者更早脫機(jī),進(jìn)一步提高臨床治療效果[3]。為了評(píng)估序貫機(jī)械通氣的治療效果,本文選取2015 年1 月—2020 年10 月60 例醫(yī)院收治連枷胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2015 年1 月—2020 年10 月60 例我院收治連枷胸患者為研究對(duì)象,其中男性36 例,女性24 例;年齡為22 ~82 歲,平均年齡(45.8±5.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為:ICU 收治閉合性胸部創(chuàng)傷引起連枷胸且并發(fā)呼吸衰竭的患者,符合機(jī)械通氣指征[4];患者和家屬均對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重腹腔臟器損傷、顏面部畸形無(wú)法使用面罩通氣的患者、需要行手術(shù)治療的患者。根據(jù)機(jī)械通氣方法的不同分為觀察組(采取序貫機(jī)械通氣治療,共計(jì)30 例)和對(duì)照組(采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,共計(jì)30 例)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
兩組患者入院后均采取相同的干預(yù)措施,包括抗休克、局部加壓包扎、鎮(zhèn)痛、糖皮質(zhì)激素、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持以及胸腔引流等措施。
對(duì)照組采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,先使用氣管插管機(jī)械通氣,當(dāng)患者符合以下3 個(gè)條件后切換為無(wú)創(chuàng)通氣:(1)X 線胸片提示患者肺挫傷有所改善;(2)神志清晰且能夠配合無(wú)創(chuàng)通氣治療;(3)鎮(zhèn)痛藥物支持下創(chuàng)傷引起的疼痛癥狀緩解且不影響自主呼吸。無(wú)創(chuàng)通氣采用鼻面罩雙水平氣道正壓通氣模式,根據(jù)患者的呼吸狀況調(diào)整吸氣壓力與吸氧濃度,血氧飽和度≥95%且動(dòng)脈血二氧化碳分壓在30 ~50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)采用呼氣末正壓模式,之后逐漸縮短無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間以及吸氣壓力水平至每天無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間<2 h,吸氣壓力為10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時(shí)可停止無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。
觀察組采取序貫機(jī)械通氣治療,使用氣管插管機(jī)械通氣,采取壓力支持通氣模式,潮氣量在8 ~10 mL/kg,呼吸頻率<28 次/min,之后逐漸降低吸氣壓力支持水平至≤8cmH2O,血氧飽和度≥95%且動(dòng)脈血二氧化碳分壓在30 ~50 mmHg 時(shí)可拔管,在穩(wěn)定1 h 后確定患者有自主排痰能力后,實(shí)施口腔護(hù)理后拔管。
兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)(動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓)的變化,同時(shí)比較兩組患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的差異。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)均有顯著好轉(zhuǎn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組之間均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(± s,mmHg)
表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(± s,mmHg)
注:1 mmHg=0.133 kPa。*與治療前比較,*P <0.05。
動(dòng)脈血氧分壓組別 例數(shù)動(dòng)脈血二氧化碳分壓治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 54.82±4.63 85.41±5.65* 34.52±2.23 40.13±4.85*對(duì)照組 30 54.78±4.56 85.63±5.43* 34.43±2.18 40.22±4.45*t 1.241 1.325 1.223 1.286 P 0.115 0.123 0.113 0.119
觀察組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較
連枷胸由于胸壁支持缺失導(dǎo)致通氣功能受到影響,同時(shí)由于患者多合并肺挫傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥,且肺挫傷的出現(xiàn)會(huì)影響患者的呼吸功能,加重了呼吸困難的癥狀,因此患者多合并低氧血癥[5]。為了進(jìn)一步改善連枷胸患者的血?dú)鉅顩r,需要采取有效的支持措施。
機(jī)械通氣是目前臨床糾正呼吸困難的重要方法,能夠有效穩(wěn)定秀碧,糾正呼吸運(yùn)動(dòng)異常情況,增加肺通氣量以及氣體交換量,減輕肺水腫癥狀,改善患者的氧合指數(shù),減少二氧化碳潴留[6]。但是機(jī)械通氣也存在一定的缺陷,主要集中在應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率升高,對(duì)患者的預(yù)后造成較大的影響,因此需要采取有效的干預(yù)措施來(lái)進(jìn)一步降低機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者的預(yù)后情況。
有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠固定胸痹并改善肺泡萎縮的癥狀,是目前連枷胸患者機(jī)械通氣治療首選方法。無(wú)創(chuàng)通氣能夠有效保留人體自主呼吸功能,從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。雖然國(guó)外有學(xué)者主張采取無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療,但是由于早期患者可能由于劇烈的疼痛需要使用鎮(zhèn)痛藥物影響呼吸功能,同時(shí)害怕咳嗽排痰增加疼痛,因此呼吸道分泌物排出困難,限制了無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用。而序貫通氣策略的應(yīng)用能夠?qū)煞N通氣方式的優(yōu)點(diǎn)集合起來(lái),先通過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣來(lái)改善患者的臨床癥狀,在患者符合無(wú)創(chuàng)通氣指征時(shí)改為無(wú)創(chuàng)通氣,進(jìn)一步緩解呼吸機(jī)疲勞,同時(shí)也能夠達(dá)到固定胸壁的效果,縮短人工氣道的應(yīng)用時(shí)間,進(jìn)一步降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[7]。
連枷胸患者由于呼吸運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致呼吸受限、咳嗽無(wú)力、肺活量減少,非順應(yīng)性下降,同時(shí)由于縱膈擺動(dòng)受限導(dǎo)致回心血量下降,同時(shí)胸壁由于缺乏有效的支持出現(xiàn)塌陷的情況,容易導(dǎo)致肺靜脈壓升高,引起急性肺水腫,加重了肺損傷的病理變化,因此連枷胸與肺挫傷的發(fā)生對(duì)患者的呼吸以及循環(huán)功能造成了較大的影響。不同的機(jī)械通氣治療方案有著不同的效果,為了比較上述兩種方法的應(yīng)用效果,本次研究通過(guò)對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn),兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組間治療前后比較,無(wú)顯著差異(P>0.05)。由此可見(jiàn),無(wú)論是序貫通氣還是有創(chuàng)機(jī)械通氣均能夠有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo);觀察組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),這說(shuō)明序貫機(jī)械通氣能夠顯著縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間,降低機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。
綜上所述,機(jī)械通氣治療能夠顯著改善連枷胸患者的血?dú)庵笜?biāo),其中序貫機(jī)械通氣治療的應(yīng)用效果要明顯高于單純有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,能夠有效縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間,降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率,值得應(yīng)用。