楊 旭，李宗平，陳 旭

（電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院神經外科 四川 綿陽 621000）

大腦鐮旁腦膜瘤指的是基底位于大腦鐮，可向著大腦鐮兩側生長，常常埋入大腦半球實質內的腦膜瘤，其約占顱內腦膜瘤的6.47%左右[1-2]。由于其病變位置較深，血供豐富，且與重要的血管、功能皮質相鄰，使得手術操作的空間較小，很難做到全切，且術后并發(fā)癥多[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，顯微手術在大腦鐮旁腦膜瘤中得到應用，不僅能全切腫瘤，且能減輕對周圍腦組織的損傷，術后恢復較快。選擇我院65 例患者，分析顯微手術治療的效果，及手術預后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年8 月收診的大腦鐮旁腦膜瘤患者65 例，本組65 例患者中：男43 例，女22 例，年齡35 ～71 歲，平均年齡（51.2±9.4）歲；病程5 個月～4 年，平均（2.10±0.55）個月。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：（1）經頭顱CT 等檢查確診為大腦鐮旁腦膜瘤；術后經病理學檢查確認為腦膜瘤。（2）臨床資料完整。（3）符合顯微手術的指征。排除標準：（1）合并其他嚴重疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)等疾病者。（2）妊娠期、哺乳期患者。（3）失訪者。

1.2 方法

65 例患者均由同一組醫(yī)師開展顯微手術治療，氣管插管全身麻醉，根據腫瘤部位、大小與周圍組織的關系等，選擇合適的手術切口，一般對于大腦鐮前1/3 的患者，取仰臥位，頭部偏向腫瘤側，做發(fā)際內冠狀切口；對于位于大腦鐮中1/3 的患者，取仰臥位，頭部偏向腫瘤側，做馬蹄形切口；對于位于大腦鐮后1/3 的患者，取俯臥位，做馬蹄形切口。于距離矢狀竇3 cm 處切開硬腦膜并上翻，仔細處理流向矢狀竇的靜脈血管；尋找腫瘤，在顯微鏡下觀察，沿著腫瘤表面包膜以及周圍正常腦組織、蛛網膜間隙游離腫瘤表面，逐漸暴露分離腫瘤周圍供血動脈以及周圍毛細血管，電凝、離斷腫瘤的供血動脈，然后將瘤體向上牽引提起，接著處理大腦鐮旁的基底部瘤體，盡量完整的切除腫瘤。對于瘤體位于大腦鐮前1/3 者，若回流靜脈阻礙了腫瘤的切除，可電凝離斷；對于位于大腦鐮中1/3、后1/3 者，切除腫瘤時需注意保護中央溝靜脈，仔細游離靜脈，以免靜脈撕破損傷。圍術期預防使用抗生素抗感染治療，術后給予常規(guī)甘露醇脫水、止血等治療措施，定期復查頭顱CT 或MRI，觀察腫瘤的切除情況和復發(fā)情況。

1.3 觀察指標

（1）手術效果指標：腫瘤切除程度（Simpson分級）[4]，術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）預后影響因素。術后隨訪觀察12 個月，根據是否出現(xiàn)腫瘤復發(fā)分組：復發(fā)的患者歸入到預后不良組，無復發(fā)的患者歸入到預后良好組，收集兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、合并癥、切除程度等資料。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 軟件處理數據，計數資料以n（%）表示，經χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，經t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 65 例患者的腫瘤切除程度

65 例患者的腫瘤切除程度經Simpson 分級：Ⅰ級切除有31 例（47.69%），Ⅱ級切除有31 例（47.69%），僅有3 例（4.62%）為Ⅲ級切除。術后對Ⅱ、Ⅲ級切除給予輔助放療治療。

2.2 65 例患者的手術治療效果

65 例患者均經顯微手術治療成功，手術順利完成，無死亡病例，術中出血量平均（320.5±46.3）mL；患者術后的感覺功能障礙、視力減退、頭痛等癥狀均有一定程度的好轉，其中有2 例患者術后出現(xiàn)輕度肢體癱瘓，經對癥治療4 ～8 周后恢復，有3 例出現(xiàn)精神癥狀，經對癥治療在4 周內恢復正常，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。

2.3 預后良好組與預后不良組的臨床資料比較

患者隨訪12 個月，其中有25 例患者復發(fā)，歸入到預后不良組，其余40 例患者歸入到預后良好組，兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組的腫瘤直徑、腫瘤切除程度以及Ki-67 指數對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 預后良好組、預后不良組的臨床資料比較[n（%）]

3.討論

大腦鐮旁腦膜瘤是顱內腫瘤中發(fā)病率居第2 位的神經外科腫瘤，常常以大腦鐮為基底向著大腦鐮兩側生長，手術是首選治療方法。但是由于該病的病程長，且臨床癥狀不明顯，早期診斷難度大，許多患者確診時腫瘤體積較大，已形成占位效應，引起頭痛等神經癥狀。另外，由于腫瘤部位較深，周圍有重要的血管和腦功能區(qū)，因此手術操作的空間狹小，操作難度大[5]。顯微手術是近年來主要采用的手術，術中能在顯微鏡的輔助下自習探查腫瘤及周圍組織的結構、解剖關系等，放大局部精細結構，避免術中的意外損傷[6]。顯微手術中臨床醫(yī)師能根據術前檢查結果以及術中探查結果等確定合適的手術方案，可分塊分步切除瘤體，盡量完全切除腫瘤[7]。本結果中僅有3 例患者為Ⅲ級切除，其余62 例患者均完全切除腫瘤。且全部患者手術成功，無死亡病例，術中出血量為（320.5±46.3）mL，術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.69%，經對癥治療后緩解，提示顯微手術在大腦鐮旁腦膜瘤患者中應用效果肯定，安全性高。

本結果顯示：腫瘤切除程度、腫瘤大小以及Ki-67指數陽性率與顯微手術的預后有重要影響（P＜0.05）；可能是因為：腫瘤體積過大造成的占位性病變和神經功能異常改變越嚴重，且對手術操作造成更大影響，術中難以完全切除腫瘤，從而導致術后易復發(fā)。腫瘤切除程度高能有效清除腫瘤細胞，減少復發(fā)發(fā)生概率，但是在術中也不能一味的追求腫瘤全切，若腫瘤周圍解剖結構復雜，周圍有重要的血管、神經等包繞，則需注意避免對血管、神經等造成嚴重損傷[8-9]。而Ki-67 指數則是細胞增殖指數，其能標記處于分裂增殖狀態(tài)的腫瘤細胞，術后應定期進行跟蹤隨訪監(jiān)測Ki-67 指數，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)的征兆，及早對癥處理[10]。

綜上所述，顯微手術在大腦鐮旁腦膜瘤患者中應用療效肯定，有助于促進患者神經癥狀緩解，腫瘤切除程度高；而顯微手術預后主要與腫瘤大小、腫瘤切除程度和Ki-67 指數陽性率有關，臨床醫(yī)師應結合患者的個體化情況制定手術方案，盡可能提高腫瘤切除程度，并加強術后的監(jiān)測隨訪，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)的癥狀，早期對癥處理。