陳佳敏，付麗媛,，梁永剛，王曉陽，鄭敏，肖慧,，許尚文,

1. 福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2. 聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院 放射診斷科，福建 福州 350025

引言

癲癇是由于神經(jīng)元異常放電而導致的反復性、發(fā)作性、短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常[1]，其中顳葉癲癇（Temporal Lobe Epilepsy，TLE）是成人和青少年最常見的難治性癲癇，也是臨床上最常見的局灶性的癲癇[2‐3]。海馬硬化（Hippocampal Sclerosis，HS）是內(nèi)側TLE的主要原因，伴HS的內(nèi)側TLE多數(shù)為難治性癲癇，此類癲癇主要的治療方法是通過外科手術切除致癇灶，而致癇灶的精確定位是手術治療的關鍵所在。大多數(shù)HS的TLE患者術前采用常規(guī)顱腦MRI檢查后可以發(fā)現(xiàn)明顯的致癇灶，但仍有大約30%的藥物難治性TLE患者的致癇灶無法被發(fā)現(xiàn)，即我們通常所說的常規(guī)MRI陰性TLE[4‐5]，其具有TLE的臨床癥狀表現(xiàn)，但在經(jīng)癲癇患者常規(guī)顱腦MRI檢查后，經(jīng)視覺分析無法發(fā)現(xiàn)明顯致癇灶。有研究顯示相較于海馬萎縮和T2上的高信號征象，T2像上低信號帶的缺失對于HS而言具有更高敏感性[6]，是HS的一個有用的早期跡象[7]。但是該低信號帶在冠狀面中的厚度通常為1 mm甚至更小，在常規(guī)MRI中不易被發(fā)現(xiàn)。因此，有必要探尋其他技術更好地對常規(guī)MRI陰性TLE患者的海馬內(nèi)部結構（Hippocampal Internal Architecture，HIA）進行顯示，以解決術前致癇灶的定位問題。本研究采用高分辨率MRI技術（High‐Resolution MRI，HR‐MRI）對常規(guī)MR陰性內(nèi)側TLE患者HIA進行成像，評估HIA變化，探尋HR‐MRI對常規(guī)MR陰性內(nèi)側TLE患者致癇灶的定位價值，以期能夠為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年2月至2020年7月就診于我院癲癇中心的TLE患者20例，其中MTLE+HS患者12例，MRI陰性MTLE患者8例，以及年齡及受教育程度與之相匹配的25例健康人作為對照組。其中，MTLE+HS組12例，男8例，女4例；年齡18～49歲，平均年齡（32.58±10.96）歲；病程5～18年，平均病程（9.92±4.52）年；受教育年限3～15年，平均受教育年限（8.08±3.23）年。常規(guī)MR陰性內(nèi)側TLE組8例，男4例，女4例；年齡16～53歲，平均年齡（34.13±11.58）歲；病程2～13年，平均病程（6.75±3.62）年；受教育年限3～14年，平均受教育年限（8.75±3.45）年。25例健康人中，男12例，女13例；年齡20～55歲，平均年齡（35.84±10.57）歲；受教育年限3～19年，平均（10.04±5.32）年。所有被試者均對檢查知情同意并簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準

MTLE+HS患者納入標準：① 常規(guī)MRI檢查存在HS；② 臨床表現(xiàn)結合腦電圖及影像檢查均提示TLE，病理報告亦有證實。排除標準：① 存在有腦外傷、腦腫瘤等相關顱腦疾病病史；② 患者無法在檢查過程中很好配合。

MR陰性內(nèi)側TLE患者納入標準：① 常規(guī)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)除HS以外的其他陽性病灶；② 臨床表現(xiàn)結合腦電圖及影像檢查均提示TLE，病理報告亦有證實。排除標準：① 存在有腦外傷、腦腫瘤等相關顱腦疾病病史；② 患者無法在檢查過程中很好配合。

健康對照組納入標準：① 無腦外傷、腦血管病史或腦腫瘤病史；② 被試者愿意接受與本研究相關的MRI檢查，并在檢查過程中能較好地配合。所有被試者均對檢查知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 MRI檢查設備與方法

檢查前與患者充分溝通，告知檢查注意事項，取得患者配合；以泡沫墊對患者頭部進行制動，以棉球塞住患者耳朵減少噪聲干擾。采用德國Siemens MagnetomSkyra 3.0 T超導磁共振掃描系統(tǒng)，使用20通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈。對患者行常規(guī)MRI檢查，使用檢查序列如下：常規(guī)軸位T1WI、T2WI、DWI、平行及垂直于海馬長軸的T2 Flair；隨后行T2WI斜冠狀位高分辨掃描，序列參數(shù)為：TR=5590 ms，TE=14 ms，Matrix=512×512，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，F(xiàn)lip Angle=90°，Slice thickness=2.0 mm，Gap=0.2 mm，NEX=3。

1.4 圖像分析

采用HIA四分制評分量表[8]對T2WI斜冠狀位海馬高分辨掃描圖像進行評分。1分：齒狀回未見明顯分化，或者齒狀回和CA1‐3區(qū)之間可能存在一部分低信號帶，但低信號帶非常細微，幾乎看不見；2分：齒狀回的部分低信號帶清晰可見，或者如果能看到整個條帶，但各層之間對比很?。?分：阿蒙角（CA1、CA2、CA3和CA4區(qū)）和海馬下托可見，但灰白質之間對比一般，或者僅有一小段齒狀回的低信號帶出現(xiàn)中斷或縮?。?分：阿蒙角（CA1、CA2、CA3和CA4區(qū)）和海馬下托清晰可辨，灰白質層之間的對比度高，齒狀回的低信號帶連續(xù)。其中1～3分提示具有HS的征象特征，4分則表示正常的海馬結構。由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生采用雙盲的方法對25例正常人和已經(jīng)手術證實為HS的20例患者（MTLE+HS患者12例，MRI陰性TLE患者8例）的HIA進行視覺評估并進行評分。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學分析軟件進行統(tǒng)計學分析，年齡、受教育年限等計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用 Kappa一致性檢驗對兩位診斷醫(yī)生的診斷結果進行一致性檢驗，Kappa≥0.75，表示診斷一致性較好；0.75>Kappa≥0.4，表示診斷一致性一般；Kappa<0.4，表示診斷一致性較差。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 被試者臨床資料分析

三組的年齡及受教育年限均為計量資料且符合正態(tài)分布，采用方差分析得出三組被試者的年齡及受教育程度差異均無統(tǒng)計學意義（F=0.378，P=0.688；F=0.811，P=0.451；P均>0.05）（表1）；三組間性別構成采用χ2檢驗，得出三組間性別構成差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.179，P=0.555）。

表1 三組被試者的年齡與受教育程度比較（mean±SD）

2.2 常規(guī)MRI圖像分析

20例TLE患者[常規(guī)MR陰性內(nèi)側TLE患者8例、內(nèi)側TLE伴HS（MTLE+HS）患者12例]術后病理均證實為HS，且均為單側HS，其中左側11例，右側9例。經(jīng)常規(guī)MRI檢查后，12例MTLE+HS患者常規(guī)MRI圖像顯示海馬體積縮小、和/或信號增高；8例MRI陰性TLE患者常規(guī)MRI圖像顯示海馬未見明顯異常；25例健康人的常規(guī)MRI檢查發(fā)現(xiàn)24例海馬未見明顯異常，1例海馬信號增高，但無癲癇臨床癥狀。

2.3 高分辨率斜冠狀位T2加權圖像分析

由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生采用雙盲的方法對所有被試者的HR‐MRI斜冠狀位T2WI圖像進行評估，評估標準采用HIA評分量表，HIA評分結果如表2～3所示，兩名醫(yī)生對HIA評分結果的一致性較好（Kappa值=0.928，P<0.001）。12例 MTLE+HS患者 HR‐MRI斜冠狀位 T2WI圖像上HIA幾乎不顯示或海馬體積縮小、和/或信號增高，影像具有HS特征；8例MRI陰性TLE患者HR‐MRI斜冠狀位T2WI圖像顯示HIA黑色低信號帶部分缺失、改變，是海馬神經(jīng)元缺失和膠質增生的MRI表現(xiàn)。

表2 HR‐T2WI 圖像得出實驗組和對照組HIA評分結果（醫(yī)師甲）

表3 HR‐T2WI 圖像得出實驗組和對照組HIA評分結果（醫(yī)師乙）

2.4 常規(guī)MRI和HR-MRI的診斷效能

對MTLE+HS患者，常規(guī)MRI和HR‐MRI檢查表現(xiàn)出相同的診斷效能，ROC得出敏感性、特異性、準確性及AUC值均分別為100%、96.0%、97.3%、0.98（圖1和表4）；對輕度HS的常規(guī)MR陰性內(nèi)側TLE患者而言，常規(guī)MRI診斷的敏感性、特異性、準確性及AUC值分別為0%、96%、72.7%、0.48，HR‐MRI診斷的敏感性、特異性、準確性及AUC值分別為87.5%、96%、93.9%、0.918。（圖2～3和表 5）。

圖2 常規(guī)MRI和HR‐MRI對MRI陰性患者診斷的ROC曲線

圖3 同一常規(guī)MR陰性內(nèi)側TLE患者MRI圖像

表4 MTLE+HS患者常規(guī)MRI和HR‐MRI的診斷與結果對照（例）

表5 常規(guī)MR陰性內(nèi)側TLE患者常規(guī)MRI和HR‐MRI的診斷與結果對照（例）

顱內(nèi)電極提示患者左側海馬頭部、海馬旁回、杏仁核電極觸點記錄到高波幅尖棘波頻發(fā)。圖3a圖像中HIA結構顯示不清，圖3b圖像中HIA結構清晰可見，依據(jù)HIA評分標準：所見雙側HIA結構不對稱，右側HIA顯示清晰（4分），左側海馬區(qū)存在低信號帶缺失（3分）。病理結果顯示左側顳葉部分海馬結構神經(jīng)元脫失，膠質細胞輕度增生，考慮為HS。

3 討論

TLE是最常見的藥物難治性癲癇，其特征表現(xiàn)為HS，TLE伴HS占TLE的絕大部分[9]，此類TLE目前臨床上主要通過手術治療，抑制或破壞異常放電的致癇灶，從而達到控制癲癇發(fā)作的目的[10‐12]。因此，手術之前對致癇灶的準確定位顯得尤為重要。MRI由于其無輻射、多參數(shù)成像、組織對比度好等優(yōu)點，被越來越多的用于TLE致癇灶的定側定位中，尤其是TLE伴HS患者，患側海馬體積減小、信號增高、患側側腦室顳角擴大是其典型的常規(guī)MRI上的影像特征，可明確致癇灶定位，為術前提供了較為可靠的影像學依據(jù)與參考[13‐15]。但是，常規(guī)MRI檢查無法發(fā)現(xiàn)大約30%藥物難治性TLE患者的致癇灶，即MRI陰性TLE，此類癲癇患者具有TLE的臨床癥狀表現(xiàn)，但是常規(guī)顱腦MRI檢查無法發(fā)現(xiàn)明顯的致癇灶[16‐18]。在考慮手術切除致癇灶的情況下，一旦懷疑或確定局灶性癲癇患者的常規(guī)MRI為陰性時，進一步的檢查對于幫助定位致癇灶極為重要。

有研究者提出HIA不對稱性改變及T2像上低信號帶的缺失可能為HS的征象[19‐20]。HIA量化評分基于評估由阿蒙角結構產(chǎn)生的灰色和白色物質的層狀外觀，從而產(chǎn)生高分辨率T2冠狀位層面中所見的黑色低信號帶，低信號帶的改變已被證實為是海馬神經(jīng)元缺失和膠質增生MRI表現(xiàn)，分析TLE患者的HIA已被認為是診斷TLE患者HS的一項可靠的指標，在TLE致癇灶定位定側中具有很大的價值。然而由于常規(guī)MRI難以對HIA進行清晰顯像，因此對其無法進行深入探究。隨著3.0 T MR的廣泛應用，HR‐MRI就顯示出其優(yōu)勢，通過對掃描參數(shù)進行適當?shù)脑O定可以清晰顯示HIA，從而進一步對TLE患者的致癇灶進行定位[21‐23]。本研究分析了經(jīng)手術切除致癇灶的MTLE伴HS和MRI陰性TLE患者的致癇側海馬的內(nèi)部結構以及25正常人的HIA。研究顯示與常規(guī)MRI相比，HR‐MRI斜冠狀位T2WI對MRI陰性患者中具有輕度HS患者致癇灶的診斷的敏感度和特異度明顯提高。因此，我們研究認為HR‐MRI斜冠狀位T2WI像對早期輕度HS患者，但常規(guī)MRI中無法發(fā)現(xiàn)HS征象的患者術前定側定位具有重要的價值。

本研究中應用了HR‐MRI斜冠狀位T2加權掃描序列，該序列采用大矩陣、薄層掃描，并采用多次激勵采集，大大提高了分辨率與信噪比，使得其對HIA可以清晰顯示，從而能夠準確評估海馬結構改變程度，為癲癇灶準確定位提供幫助[24]。當然，該序列掃描參數(shù)的合理設定對HIA的顯示至關重要，不同的掃描參數(shù)對HIA的顯示清晰程度不同。該序列的缺陷在于掃描時間過長，對于一些患者可能無法耐受。

總之，HR‐MRI對TLE伴HS患者致癇灶的定位診斷具有較高的診斷價值，尤其是對常規(guī)MRI無法顯示的陰性TLE致癇灶的定位有重要的意義，HR‐MRI斜冠狀位T2WI使癲癇患者HIA的顯示成為可能，這對其術前致癇灶定位評估具有較高的臨床應用價值。