潘秋花 林 泳 李 萍 曹普源

廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心(廣州 510180)

胃腸鏡檢查是目前消化道疾病最為可靠的檢查方法之一，但是在診療過程中，內(nèi)鏡操作的刺激會(huì)給患者帶來惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便意感明顯等諸多不適，影響患者參與檢查和隨訪的依從性。因此，在檢查中采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的措施有利于減輕患者的不適，且鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查患者還可以跟據(jù)指令配合完成需要?jiǎng)幼?。在以往的?nèi)鏡診療過程中，鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查的患者均需要分別預(yù)約和分次到醫(yī)院檢查，國內(nèi)外學(xué)者對于分次完成鎮(zhèn)靜或全麻胃鏡、腸鏡患者檢查的用藥方法、耐受性及安全性均有相關(guān)觀察研究，其中患者的不適反應(yīng)、呼吸和循環(huán)指標(biāo)的變化是反映患者是否安全的關(guān)鍵[1- 3]。目前，隨著《2016版軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》的實(shí)施，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查，即需要完成胃鏡和腸鏡檢查的同一患者，按預(yù)約檢查日期，一次到醫(yī)院、在一次鎮(zhèn)靜下同時(shí)完成胃鏡和腸鏡的檢查，但其安全性和可行性鮮見相關(guān)研究。本次研究是為了探討聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查的優(yōu)勢和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年6月—2018年3月行鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查的140例患者為研究對象，采用便利法隨機(jī)分為兩組，觀察組70例，患者行鎮(zhèn)靜胃腸鏡聯(lián)合檢查，平均年齡(37±4.7)歲，其中男34例，女36例；對照組70例，患者行胃腸鏡分次檢查，平均年齡(37±4.5)歲，其中男33例，女37例；兩組間患者的性別和年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸鏡檢查禁忌癥，麻醉藥物過敏史，睡眠呼吸暫停綜合征，腹部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制：制定一般資料及觀察項(xiàng)目調(diào)查表。醫(yī)護(hù)人員觀察指標(biāo)：生命體征、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]、遺忘程度[5]、胃內(nèi)排空情況、誤吸性肺炎?；颊咴u(píng)價(jià)指標(biāo)：預(yù)約時(shí)間、檢查時(shí)長、費(fèi)用、不適反應(yīng)、疼痛程度、滿意度。預(yù)約時(shí)由預(yù)約員根據(jù)準(zhǔn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)對需進(jìn)行胃腸鏡檢查的患者進(jìn)行登記患者信息并隨機(jī)分組，由內(nèi)鏡室配合護(hù)士對檢查患者進(jìn)行問卷調(diào)查和檢查過程中的觀察表填寫，并統(tǒng)一指導(dǎo)用語，保證數(shù)據(jù)的客觀性、準(zhǔn)確性，回收時(shí)檢查有無缺失項(xiàng)，如有缺失項(xiàng)當(dāng)場詢問后填上，以保證問卷資料的完整性、真實(shí)性。為確保病人安全及數(shù)據(jù)的客觀性、準(zhǔn)確性，選定胃、腸鏡檢查量各達(dá)到5 000例的醫(yī)生為患者進(jìn)行檢查，以排除資質(zhì)差異。

1.2.2 鎮(zhèn)靜用藥方案：咪達(dá)唑侖5 mg/支，起始劑量為1～2 mg，緩慢靜注至預(yù)期效果，必要時(shí)檢查中間重復(fù)劑量，常用總劑量為2.5～5 mg[5]，兩組均使用該用藥方案。

1.2.3 觀察組：一次鎮(zhèn)靜下完成胃腸鏡檢查。

常規(guī)胃腸鏡準(zhǔn)備，檢查前2小時(shí)內(nèi)禁飲水[6]。所有病人術(shù)前更換檢查褲，予利多卡因膠漿進(jìn)行咽喉部麻醉，鼻導(dǎo)管吸氧(流量4 L/min)，監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征(心率、血壓、血氧)，測血壓一次，行胃鏡檢查前緩慢靜脈注射咪噠唑侖，病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)后立即插入胃鏡進(jìn)行檢查，胃鏡檢查完畢，測血壓第二次，調(diào)轉(zhuǎn)檢查床體位，更換腸鏡進(jìn)行腸鏡檢查，根據(jù)患者清醒情況進(jìn)行追加咪達(dá)唑侖，檢查完畢，測血壓第三次，更換檢查用物。待患者休息30分鐘后詢問感受、檢查過程的遺忘情況和滿意度，并完成《鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查觀察表》醫(yī)護(hù)及患者部分填寫。

1.2.4 對照組：分兩次完成胃腸鏡檢查(按預(yù)約時(shí)段，分兩次到醫(yī)院分別完成胃鏡和腸鏡檢查)。

(1)胃鏡檢查：常規(guī)胃鏡準(zhǔn)備，檢查前2小時(shí)內(nèi)禁飲水[6]。所有病人術(shù)前予利多卡因膠漿進(jìn)行咽喉部麻醉，鼻導(dǎo)管吸氧(流量4 L/min)，監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征(心率、血壓、血氧)，測血壓第一次，行胃鏡檢查前緩慢靜脈注射咪噠唑侖，病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)后立即插入胃鏡進(jìn)行檢查，退鏡觀察時(shí)測血壓第二次，胃鏡檢查完畢，測血壓第三次，更換檢查用物。待患者休息30分鐘后詢問感受、對檢查過程的遺忘情況和滿意度，并完成《鎮(zhèn)靜胃鏡檢查觀察表》醫(yī)護(hù)及患者部分填寫。

(2)腸鏡檢查：常規(guī)腸鏡準(zhǔn)備，檢查前2小時(shí)內(nèi)禁飲水[6]。所有病人術(shù)前更換檢查褲，鼻導(dǎo)管吸氧(流量4 L/min)，監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征(心率、血壓、血氧)，測血壓第一次，行腸鏡檢查前緩慢靜脈注射咪噠唑侖，病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)后立即插入腸鏡進(jìn)行檢查，退鏡觀察時(shí)測血壓第二次，腸鏡檢查完畢，測血壓第三次，更換檢查用物。待患者休息30分鐘后詢問感受、對檢查過程的遺忘情況和滿意度，并完成《鎮(zhèn)靜腸鏡檢查觀察表》醫(yī)護(hù)及患者部分填寫。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征比較(見表1)

表1 兩組與檢查前后生命體征比較

與對照組相比，觀察組檢查后心率有差異(P<0.05)，但對患者血壓和血氧并沒有顯著的影響(P>0.05)。

2.2 疼痛程度、不適反應(yīng)比較(見表2)

表2 兩組疼痛程度、不適反應(yīng)比較 [n=70，例(%)]

研究分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查對患者的疼痛程度和不適反應(yīng)并沒有顯著的影響(P>0.05)。

2.3 預(yù)約時(shí)長、檢查時(shí)長、費(fèi)用、滿意度比較(見表3)

表3 兩組預(yù)約時(shí)長、檢查時(shí)長、費(fèi)用、滿意度比較 例(%)]

與對照組相比，聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查顯著的降低患者的預(yù)約時(shí)長和檢查時(shí)間，并降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的滿意度P<0.05。

2.4 在意愿調(diào)查方面，兩組各66例(94.29%)的患者均愿意選擇鎮(zhèn)靜方式進(jìn)行聯(lián)合胃腸鏡檢查，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在鎮(zhèn)靜和遺忘程度方面，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖是一種水溶性的苯二氮卓類藥物，有明顯的鎮(zhèn)靜及順應(yīng)性遺忘作用，且起效快，維持時(shí)間短，治療指數(shù)寬，安全系數(shù)大，中度鎮(zhèn)靜下患者能保留一定的疼痛反應(yīng)，相比應(yīng)用丙泊酚時(shí)進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜，在腸鏡診療中可大大減少生硬操作時(shí)的穿孔風(fēng)險(xiǎn)[7]。芶雪琴[8]報(bào)道了2 983例咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜胃鏡診療過程中只有1%的患者出現(xiàn)血氧在90%～75%，囑病人深呼吸、吸氧后血氧飽和度均恢復(fù)正常，血壓、心率與術(shù)前對比無明顯改變，在嚴(yán)密監(jiān)測下行清醒鎮(zhèn)靜胃鏡檢查是安全有效的。黎清成[9]等也報(bào)道了鎮(zhèn)靜劑小劑量咪達(dá)唑侖對血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響，但仍然是安全的。本研究中的患者術(shù)前均給予了吸氧措施，通過對比聯(lián)合胃腸鏡檢查和傳統(tǒng)分次檢查患者的臨床反應(yīng)，與檢查前相比，因聯(lián)合檢查同時(shí)包括了胃鏡和腸鏡兩個(gè)項(xiàng)目，所用時(shí)間比分次明顯長、所用藥量較分次多，故檢查后因鎮(zhèn)靜劑藥效仍在，病人沒有胃腸鏡的刺激，處于安靜休息狀態(tài)，心率較檢查前變慢，但兩組檢查后血壓、血氧無明顯變化，可以說是聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查對生命體征無明顯影響，是安全的。

在疼痛程度及不適反應(yīng)方面，姚永遠(yuǎn)[10]等報(bào)道的芬太尼-丙泊酚無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查顯示惡心、嗆咳、疼痛等的不良反應(yīng)與分次檢查無顯著差異。本研究聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查，按標(biāo)準(zhǔn)要求做好檢查前的準(zhǔn)備，檢查前2小時(shí)內(nèi)禁飲水，與分次檢查相比，并不增加患者疼痛程度；而且聯(lián)合檢查與分次檢查在胃鏡檢查時(shí)的嘔吐、嗆咳人數(shù)無明顯差異，且均無一例發(fā)生誤吸性肺炎，亦無增加不良反應(yīng)的發(fā)生。所以說聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查是安全的。

觀察組一次鎮(zhèn)靜下完成胃腸鏡檢查，從預(yù)約到完成胃腸鏡檢查的時(shí)間比對照組明顯縮短，檢查的總時(shí)長亦比對照組明顯縮短，說明聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡一次性完成檢查不僅減少了患者來回醫(yī)院的次數(shù)、等待預(yù)約的時(shí)間，還減少了患者在醫(yī)院停留的時(shí)間。一次鎮(zhèn)靜下完成胃腸鏡檢查，行一次靜脈注射用藥，而分次檢查需行兩次靜脈注射，觀察組因此節(jié)省了一次注射和鎮(zhèn)靜費(fèi)用，能給患者提供最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也減少了再次評(píng)估、準(zhǔn)備、注射工作量，優(yōu)勢顯而易見。

鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖的使用能夠消除患者對于操作時(shí)刺激的不良記憶[11]，可以提高患者的耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而消除患者的恐懼心理和不適，陳桂權(quán)[7]等報(bào)道了使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜胃鏡的患者滿意度達(dá)99.17%。且聯(lián)合檢查可避免多次檢查前長時(shí)間禁食、導(dǎo)瀉等帶來的痛苦；減少多次鎮(zhèn)靜劑及檢查對患者帶來心理不安；減少不良情緒誘發(fā)的心血管反應(yīng)的幾率；降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[10]。符合患者的意愿，一次到醫(yī)院、一次鎮(zhèn)靜下能完成胃腸鏡檢查，因此滿意度比分次高。

綜上所述，聯(lián)合鎮(zhèn)靜胃腸鏡檢查的臨床應(yīng)用在效果方面安全可行，不僅節(jié)約患者反復(fù)預(yù)約、等待及多次到醫(yī)院的時(shí)間，節(jié)省了一次鎮(zhèn)靜費(fèi)用和工作人員的工作量，而且患者感受好、符合患者意愿、滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。