邢寶瑞 馮娜娜 張 娟 李運(yùn)美 侯秀秀 吳 昊 劉文東 韓廣普

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨三科，河北 滄州 061000)

髖部骨折是老年人群常見損傷，據(jù)相關(guān)報(bào)道，老年人群髖部骨折發(fā)生率占全身骨折的7%，而髖部骨折中45%是股骨粗隆間骨折[1]。股骨粗隆間骨折對(duì)老年人的影響巨大，一方面是創(chuàng)傷后病死率增加，另一方面骨折后活動(dòng)能力的下降導(dǎo)致患者無法恢復(fù)損傷前的生活質(zhì)量[2-3]。股骨粗隆間骨折術(shù)后的制動(dòng)與下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，DVT是下肢骨折及髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，若未予積極的預(yù)防及治療，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞(PE)。有研究表明，90%的PE是由下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致，而PE引起的猝死率>34%[4]。術(shù)后積極預(yù)防下肢DVT對(duì)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后死亡率的影響極大[5]。2019-01—2020-01，我們應(yīng)用紅元膠囊聯(lián)合利伐沙班片治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者49例，并與單純應(yīng)用利伐沙班片治療49例對(duì)照，觀察對(duì)患者下肢DVT的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》[6]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)及骨折Evans分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示無 DVT；年齡>60歲；2周內(nèi)的閉合新鮮骨折；均為單側(cè)股骨粗隆間骨折；患者精神狀態(tài)良好，意識(shí)清楚；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神性疾病病史，依從性差；抗凝治療病史；存在下肢血管病變；凝血功能異常；對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏或無法耐受者；合并肢體其他嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2 一般資料 全部98例均為我院創(chuàng)傷骨三科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組49例，男20例，女29例；年齡65～82歲，平均(76.3±5.1)歲；患者從入院到手術(shù)6～48 h，平均(22.7±4.3) h；Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。對(duì)照組49例，男23例，女26例；年齡66～87歲，平均(75.5±5.3)歲；患者從入院到手術(shù)5～46 h，平均(21.6±4.3) h；Evans分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，實(shí)施閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后 6 h予利伐沙班片(Bayer Pharma AG，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20140132) 10 mg，每日1 次口服。注意事項(xiàng)：利伐沙班片將使出血的風(fēng)險(xiǎn)升高，且可能引起嚴(yán)重或致死性的出血，在決定是否為具有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用利伐沙班片時(shí)，必須權(quán)衡血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)與出血的風(fēng)險(xiǎn)；謹(jǐn)慎觀察服用利伐沙班片的患者，以發(fā)現(xiàn)出血體征。建議在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下謹(jǐn)慎使用，若發(fā)生嚴(yán)重出血，必須停用利伐沙班片。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用紅元膠囊(我院制劑室制備，冀藥制字Z20050010)3粒，每日3次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均連續(xù)治療2 周。2組術(shù)后第2 d開始根據(jù)患者恢復(fù)情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南碌鼗顒?dòng)、下肢輔助功能鍛煉等。出院后隨訪至術(shù)后1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①術(shù)后1個(gè)月復(fù)查下肢血管彩色多普勒超聲，觀察下肢 DVT 發(fā)生情況。下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂稿) 》[7]。癥狀體征：患肢有脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿出現(xiàn)明顯壓痛；患肢皮膚呈黯紅色，溫度升高；淺靜脈怒張；Homans征陽性。結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲影像學(xué)檢查即可確診。②比較2組患者治療前后下肢周徑差。小腿周徑在脛骨結(jié)節(jié)下10 cm處測量，大腿周徑在髕骨上緣15 cm處測量，并計(jì)算患肢與對(duì)側(cè)肢體的差值，為下肢周徑差。③記錄術(shù)前及術(shù)后3、7 d凝血功能指標(biāo)。應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀[HISCL-5000型，日本SYSMEX(希森美康)株式會(huì)社]，采用免疫比濁法檢測活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。④記錄2組不良反應(yīng)：皮下淤斑、皮下血腫、切口滲血等。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后1個(gè)月下肢 DVT 發(fā)生率比較 治療組49例，下肢 DVT 發(fā)生4例(8.16%)；對(duì)照組49例，下肢 DVT 發(fā)生10 例(20.41%)。2組下肢 DVT 發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組下肢 DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后下肢周徑差比較 見表1。

表1 2組治療前后下肢周徑差比較

由表1可見，2組治療后大腿周徑差、小腿周徑差均較本組治療前減小(P<0.05)；治療組治療后大腿周徑差、小腿周徑差均小于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組術(shù)前及術(shù)后3、7 d APTT、PT、FIB 水平比較 見表2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后3、7 d APTT、PT、FIB 水平比較

由表2可見，對(duì)照組術(shù)后3、7 d FIB水平均較本組術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后3、7 d對(duì)照組FIB水平均高于治療組同期(P<0.05)。2組術(shù)后3、7 d APTT、PT水平與本組術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后3、7 d APTT、PT水平組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組49例，皮下淤斑6例(12.2%)，皮下血腫3例(6.1%)，切口滲血3例(6.1%)，不良反應(yīng)發(fā)生率24.4%；對(duì)照組49例，皮下淤斑5例(10.2%)，皮下血腫4例(8.2%)，切口滲血2例(4.1%)，不良反應(yīng)發(fā)生率22.5%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療大多為PFNA內(nèi)固定術(shù)[8]。老年患者心腦血管疾病較常見，全身基礎(chǔ)狀況較差，股骨粗隆間骨折致隱性出血較多，故圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。老年股骨粗隆間骨折術(shù)后最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為下肢DVT。有研究認(rèn)為，髖部骨折患者下肢DVT發(fā)生率較高，與髖部解剖結(jié)構(gòu)存在一定相關(guān)性，一旦術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT，會(huì)對(duì)后期康復(fù)產(chǎn)生消極影響，增加PE發(fā)生率和死亡率[10]。術(shù)后充分使用抗凝藥物是避免下肢DVT形成的重要方法[11]。利伐沙班在全世界范圍內(nèi)被批準(zhǔn)用于髖部及下肢術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(VTE) 的預(yù)防，它是一種口服抗凝血藥物，具有生物利用度高、見效快、應(yīng)用方便的特點(diǎn)[12]。但有研究指出，抗凝血藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，使皮下淤斑、患肢腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率升高[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢DVT與手術(shù)創(chuàng)傷造成的血瘀氣滯、瘀阻脈絡(luò)、久臥傷氣有關(guān)，應(yīng)以活血化瘀、益氣通絡(luò)為治法。紅元膠囊是在《中國藥學(xué)大辭典》[14]中活血止痛散基礎(chǔ)上加減而成，由紅花、土鱉蟲、三七、煅自然銅、醋延胡索、當(dāng)歸、冰片、大黃組成，主治跌打損傷、傷筋動(dòng)骨、血瘀疼痛等外傷疾病[15]。方中紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，土鱉蟲破血逐瘀，為血肉有情之品，三七活血止血，共為君藥；自然銅散瘀止痛，延胡索行氣活血，共為臣藥；冰片清熱止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，祛瘀生新，佐治其他藥物寒涼之性，共為佐藥；大黃涼血解毒，逐瘀通絡(luò)，兼調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、接骨續(xù)筋功效。

FIB主要參與機(jī)體凝血及止血過程，對(duì)體內(nèi)血栓的形成有著重大影響，F(xiàn)IB升高常提示機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，體內(nèi)容易形成血栓[16]。PT、APTT分別與機(jī)體外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的狀態(tài)有關(guān)，當(dāng)PT、APTT縮短，往往提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3、7 d APTT、PT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明老年股骨粗隆間骨折術(shù)后單純應(yīng)用利伐沙班片治療或利伐沙班片聯(lián)合紅元膠囊治療，均有明確的預(yù)防血液高凝狀態(tài)效果。術(shù)后3、7 d治療組FIB水平低于對(duì)照組(P<0.05)，且隨訪1個(gè)月治療組下肢 DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明紅元膠囊聯(lián)合利伐沙班片在降低下肢 DVT 發(fā)生率、控制血栓形成中的效果更顯著?；贾[脹是下肢DVT的典型癥狀之一，而下肢大腿、小腿周徑差是衡量患肢腫脹嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。通過觀察下肢大腿、小腿周徑變化發(fā)現(xiàn)，治療組治療后大腿周徑差、小腿周徑差均小于對(duì)照組(P<0.05)，說明紅元膠囊聯(lián)合利伐沙班片治療后，患者患肢腫脹癥狀減輕更明顯。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者應(yīng)用紅元膠囊聯(lián)合利伐沙班片治療，有助于預(yù)防下肢 DVT，改善血液高凝狀態(tài)，無明顯不良反應(yīng)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。