張 坤 常殊寶 麻 倩 宋易華

(河北中醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是由于胃腸傳輸動(dòng)力障礙而發(fā)生的排便頻數(shù)減少、排便周期延長(zhǎng)、排便困難或不暢的一種疾病，屬于功能性便秘[1]。STC患者以老年人多見(jiàn)，并隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，長(zhǎng)期便秘若得不到及時(shí)治療，可進(jìn)一步引起痔瘡、肛裂等肛腸疾病，甚至誘發(fā)高血壓、冠心病、卒中等心腦血管疾病，對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。西醫(yī)對(duì)于STC以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的對(duì)癥治療為主，但停藥后易復(fù)發(fā)，且可能加重便秘，遠(yuǎn)期療效不理想[4-5]。2019-10—2020-10，我們采用通腑散穴位貼敷聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療STC 45例，并與單純采用枸櫞酸莫沙必利片治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸二科STC門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男22例，女23例；年齡61～82歲，平均(70.22±5.90)歲；病程1～9年，平均(4.87±2.03)年。對(duì)照組45例，男20例，女25例；年齡61～80歲，平均(68.16±5.02)歲；病程1～9年，平均(4.38±1.83)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013，武漢)》中STC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷參照《便秘中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》中慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)腸傳輸試驗(yàn)72 h結(jié)腸內(nèi)標(biāo)志物殘留>20%，且運(yùn)輸指數(shù)(TI)接近于0[6]；年齡60～85歲，病程≥1年；近1個(gè)月內(nèi)無(wú)相關(guān)治療；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)，通過(guò)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除出口梗阻型便秘、藥物性便秘或腸易激綜合征導(dǎo)致便秘者；合并有腸道器質(zhì)性病變者；有心、肝、腎功能?chē)?yán)重異常者；有精神障礙或認(rèn)知功能障礙者；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315)5 mg，每日3次飯前30 mim口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通腑散穴位貼敷治療。通腑散藥物組成：枳實(shí)10 g，萊菔子10 g，厚樸10 g，青皮5 g，木香5 g，桔梗10 g，當(dāng)歸10 g，冰片1 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，黨參10 g。將上述藥物按配比混合均勻，研末，然后用香油調(diào)成稠糊狀藥膏備用。取穴：中脘、足三里(雙側(cè))、上巨虛(雙側(cè))及天樞(雙側(cè))。將藥膏涂于上述穴位正中，直徑1.5 cm，厚0.5 cm，然后覆以2 cm×2 cm紗布，最后用醫(yī)用膠布固定密封，保留4 h，每日1次。

1.3.3 療程及其他 2組均治療14 d后統(tǒng)計(jì)療效。治療期間囑咐患者每日保證攝入充足的水分及足夠的膳食纖維，推薦每日至少飲水1.5 L，膳食纖維每日攝入20～30 g，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，建立良好的排便習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，避免出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 首次排便時(shí)間 比較2組治療后的首次排便時(shí)間情況。

1.4.2 便秘癥狀 比較2組治療前后便秘癥狀評(píng)分變化情況，參照《便秘中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[7]中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括糞便性狀、排便費(fèi)力、排便時(shí)間及排便頻率，每項(xiàng)癥狀按照由輕到重分別計(jì)0、1、2、3分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 便秘癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3 生活質(zhì)量 比較2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分變化情況，采用便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)，包括身體不適感、心理社會(huì)不適感、擔(dān)憂(yōu)與焦慮及滿(mǎn)意度4個(gè)方面，共28個(gè)條目，采取0～4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越低表示患者生活質(zhì)量越高[8]。

1.4.4 結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 比較2組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果變化情況，于試驗(yàn)當(dāng)日8：00一次性攝入20枚硫酸鋇膠囊標(biāo)記物，然后分別在24、48、72 h通過(guò)腹部X線(xiàn)攝片檢測(cè)記錄腸道中標(biāo)記物數(shù)量，以觀察結(jié)腸的傳輸情況[9]。

1.4.5 不良反應(yīng) 比較2組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：便秘癥狀消失或基本消失，癥狀總積分減少≥95%；顯效：便秘癥狀明顯改善，癥狀總積分減少≥70%，<95%；有效：便秘癥狀有改善，癥狀總積分減少≥30%，<70%；無(wú)效：便秘癥狀無(wú)明顯改善或加重，癥狀總積分減少<30%[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療后首次排便時(shí)間比較 治療組45例，首次排便時(shí)間(20.13±10.35)h；對(duì)照組45例，首次排便時(shí)間(30.20±10.56)h。2組首次排便時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組短于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 分,

由表3可見(jiàn)，2組治療后糞便性狀、排便費(fèi)力、排便時(shí)間及排便頻率評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后糞便性狀、排便費(fèi)力、排便時(shí)間及排便頻率評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.4 2組治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 分，

由表4可見(jiàn)，2組治療后PAC-QOL身體不適感、心理社會(huì)不適感、擔(dān)憂(yōu)與焦慮、滿(mǎn)意度評(píng)分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后PAC-QOL身體不適感、心理社會(huì)不適感、擔(dān)憂(yōu)與焦慮、滿(mǎn)意度評(píng)分及總分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.5 2組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果比較 枚，

由表5可見(jiàn)，2組治療后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)服藥24、48、72 h標(biāo)記物數(shù)量與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均減少。治療組治療后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)服藥24、48、72 h標(biāo)記物數(shù)量與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均少于對(duì)照組。

2.6 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組45例，出現(xiàn)腹痛2例，口干1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.89%；對(duì)照組45例，出現(xiàn)腹痛1例，口干1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

STC是臨床中便秘的常見(jiàn)類(lèi)型之一，是由多種原因引起結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能減退，傳輸時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致的便秘，其主要特點(diǎn)就是結(jié)腸傳輸時(shí)間減慢，大便次數(shù)減少，部分患者可多日毫無(wú)便意，可伴有大便干結(jié)、排便費(fèi)力等癥狀[10]。目前，STC的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與結(jié)腸動(dòng)力障礙、腸神經(jīng)系統(tǒng)異常、精神心理因素及排便習(xí)慣等多種因素相關(guān)[11]。PAC-QOL是臨床上評(píng)價(jià)便秘患者生活質(zhì)量的綜合量表，具有良好的信度、效度及反應(yīng)度[12]。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是診斷與評(píng)價(jià)STC的重要手段，通過(guò)口服無(wú)法透過(guò)X線(xiàn)的標(biāo)記物，定時(shí)觀察和計(jì)算其在結(jié)腸中運(yùn)行和分布情況，而達(dá)到評(píng)估腸道傳輸功能的目的[13]。西醫(yī)對(duì)于STC的治療以對(duì)癥治療為主，莫沙必利是臨床上常用藥物，屬于5-羥色胺(5-HT)受體激動(dòng)劑，可通過(guò)選擇性作用于腸神經(jīng)的5-HT4受體，釋放大量神經(jīng)遞質(zhì)，促使結(jié)腸動(dòng)力恢復(fù)，進(jìn)而改善便秘癥狀，偶有腹瀉、腹痛、口干等不良反應(yīng)[14]。

STC屬中醫(yī)學(xué)便秘、脾約、秘結(jié)等范疇，其病位在大腸，與脾、胃密切相關(guān)，脾胃升清降濁功能失常是發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腸者，傳導(dǎo)之腑，以通為順,大腸通降失利，傳導(dǎo)失司，則發(fā)為便秘。脾胃同居中焦，為臟腑氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，兩者功能正常是大腸傳導(dǎo)功能正常的基礎(chǔ)。隨著年齡的增長(zhǎng)，臟腑功能漸衰，氣血虧虛，而致氣機(jī)阻滯，腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，大便秘結(jié)難排，從而發(fā)為STC。明·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·大便秘》載：“老人大便不通者,是血?dú)饪菰锒]也?！泵鳌徯拧豆沤襻t(yī)鑒·閉結(jié)》亦言：“然結(jié)燥之病不一,有熱燥,有風(fēng)燥,有陽(yáng)結(jié),有陰結(jié),又有年老氣虛,津液不足而結(jié)燥者。”故治療關(guān)鍵在于調(diào)暢氣機(jī)，疏通腸腑。

中藥穴位貼敷療法是通過(guò)藥物的藥理作用和穴位的經(jīng)絡(luò)作用來(lái)治療疾病的一種中醫(yī)外治法，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、作用持久等特點(diǎn)，進(jìn)而在臨床廣泛應(yīng)用[15]。通腑散穴位貼敷治療STC是根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的方案。通腑散方中厚樸健胃消食，下氣除滿(mǎn)，枳實(shí)破氣除脹，消積導(dǎo)滯，萊菔子消食化積，除脹行滯，三藥合用可使胃腸氣機(jī)通降下行，以助瀉下通便，共為君藥。木香行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯，青皮疏肝破氣，散結(jié)消滯，又因肺與大腸相表里，欲通胃腸必開(kāi)宣肺氣，故用桔梗宣肺利咽，以助通腑之功，上宣下通，以降為主，三藥合用可調(diào)理氣機(jī)，破氣散結(jié)，行氣消痞，共為臣藥。又因STC多見(jiàn)于年老體虛之人，故須佐以補(bǔ)益之品，使攻邪而不傷正，加用黃芪補(bǔ)氣固表，扶正祛邪，黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺，白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，潤(rùn)腸通便，四藥合用可健脾益肺，補(bǔ)氣生血，扶正祛邪，共為佐藥。冰片辛涼，通諸竅，取其走散之功，使諸藥補(bǔ)而不滯，為使藥?？v觀全方，既能通腑瀉下，破氣散結(jié)，又可補(bǔ)益氣血，使攻下不傷正，扶正以助瀉下之功，攻補(bǔ)兼施，故臨床療效顯著。下合穴是六腑之氣下合于足三陽(yáng)經(jīng)的腧穴，凡六腑之病可取其下合穴。所取穴位中上巨虛為大腸之下合穴，足三里為胃之下合穴，兩穴合用，可通調(diào)胃腸功能，通腑行氣，促使胃腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)。募穴是臟腑之氣聚集于人體胸腹部的腧穴，可以治療相應(yīng)臟腑的病變。天樞為大腸之募穴，中脘為胃之募穴，天樞可通節(jié)腸腑氣機(jī)，理氣除積，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，中脘又為八會(huì)穴之腑會(huì)，可疏利中焦氣機(jī)，和胃健脾。四穴合用又為合募配穴，下合穴位于下肢，其位在下，與臟腑有縱向聯(lián)系，募穴位于胸腹部，其位在上，與臟腑有橫向聯(lián)系，升降相合，縱橫協(xié)調(diào)，可明顯增強(qiáng)療效[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，治療后糞便性狀、排便費(fèi)力、排便時(shí)間及排便頻率評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，PAC-QOL身體不適感、心理社會(huì)不適感、擔(dān)憂(yōu)與焦慮、滿(mǎn)意度評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)服藥24、48、72 h標(biāo)記物數(shù)量均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。提示通腑散穴位貼敷聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療STC臨床療效確切，可明顯改善患者便秘癥狀，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)結(jié)腸動(dòng)力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，操作簡(jiǎn)單方便，安全可靠，值得臨床推廣使用。