高立波，高磊，方曉輝，李桂軍，安晉宇，黃愷，樊友亮，文會(huì)龍，胡輝東

(蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院，常州市第四人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

脛骨髁間嵴骨折，即前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)處的撕脫骨折，在成年人中的發(fā)病率逐年升高，其醫(yī)療損害等同于ACL斷裂，治療不及時(shí)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。對(duì)于移位的脛骨髁間嵴骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為常用治療方式[2-3]，但固定方式和材料多種多樣，目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。且各種手術(shù)固定方式均有其不足之處，如以鋼絲或金屬螺釘內(nèi)固定為代表的剛性固定均需二期行內(nèi)固定取出，且鋼絲容易疲勞斷裂，金屬螺釘易與髁間窩撞擊；近年，相繼出現(xiàn)以帶線錨釘、縫線結(jié)合微型鋼板、縫線套扎雙隧道或多隧道固定等彈性固定方式，雖避免了剛性固定的缺點(diǎn)，但手術(shù)操作復(fù)雜，且有的需多個(gè)手術(shù)入路才能完成手術(shù)。本研究回顧性分析2018年4月至2019年12月采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿刺O(píng)rthoCord縫線環(huán)扎結(jié)合外排錨釘單隧道固定治療的10例脛骨髁間嵴骨折患者，其中經(jīng)皮穿刺技術(shù)與單隧道技術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，OrthoCord縫線環(huán)扎結(jié)合外排錨釘?shù)膹椥怨潭ū苊饬藙傂怨潭ǖ氖中g(shù)缺陷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨髁間嵴骨折，且Meyers-McKeever分型為Ⅱ型及Ⅲ型；(2)無(wú)ACL實(shí)質(zhì)部撕裂；(3)未合并需手術(shù)治療的膝內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)、膝外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)、及后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)損傷，無(wú)法一期完成手術(shù)者；(2)合并ACL、PCL或側(cè)副韌帶損傷需手術(shù)處理；(3)患膝存在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)關(guān)節(jié)疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

共納入10例脛骨髁間嵴骨折患者，其中男6例，女4例；年齡27～71歲，平均(44.0±15.6)歲；右膝3例，左膝7例。損傷原因：電動(dòng)車(chē)跌倒摔傷6例，交通事故損傷2例，運(yùn)動(dòng)性損傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～13 d，平均(7.5±3.8)d。Meyers-McKeever分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。合并半月板損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例。

1.2 材料 外排錨釘是一種可吸收的復(fù)合材料，由聚乳酸乙交酯和β-磷酸三鈣組成。聚乳酸乙交酯會(huì)隨著時(shí)間推移降解，β-磷酸三鈣已被證實(shí)可誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入先前錨釘降解后的部位，且抗壓強(qiáng)度和剛度都非常高；OrthoCord縫線結(jié)合32%的超高分子量聚乙烯與68%聚二惡烷酮，聚二惡烷酮被重吸收后可保留超高分子量聚乙烯的力學(xué)強(qiáng)度。

1.3 方法 麻醉滿意后，患者取平臥位，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。于髕骨下極緊貼髕腱兩側(cè)分別建立高位前外側(cè)入路及高位前內(nèi)側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血及阻擋視野的滑膜組織。明確診斷為脛骨髁間嵴骨折及是否存在其他合并損傷，若存在半月板損傷，則根據(jù)損傷類(lèi)型予切除、成型或縫合。處理完半月板后，清理骨折塊下方的骨床，以確保骨折塊可復(fù)位。用硬膜外穿刺針經(jīng)皮自膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙橫穿ACL后方，通過(guò)硬膜外穿刺針穿入PDS線做導(dǎo)線，在前外側(cè)入路監(jiān)視下，利用PDS線將2根OrthoCord縫線引入關(guān)節(jié)腔穿過(guò)ACL后方，將OrthoCord縫線的兩尾端同時(shí)從高位前內(nèi)側(cè)入路拉出并打一個(gè)半結(jié)。安放ACL重建定位器，由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)骨床12：00附近鉆入直徑2.5 mm的克氏針，然后沿克氏針用4.5 mm空心鉆鉆取單個(gè)骨隧道，用抓線鉗將OrthoCord縫線的兩尾端一同從骨隧道拉出，收緊縫線，將骨塊復(fù)位，在膝關(guān)節(jié)接近伸直位，將OrthoCord縫線尾端穿入外排錨釘后收緊，固定外排錨釘于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)(見(jiàn)圖1)。

a 術(shù)中探查明確脛骨髁間嵴骨折 b 經(jīng)皮橫穿硬膜外導(dǎo)針至ACL后方，并引入PDS線 c 經(jīng)單隧道收緊環(huán)扎ACL的OrthoCord縫線 d 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)擰入外排錨釘

1.4 觀察指標(biāo) 門(mén)診隨訪拍攝X線片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況及骨折愈合時(shí)間，記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用Lysholm評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。末次隨訪時(shí)與術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～27個(gè)月，平均(18.1±5.4)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間38～65 min，平均(48.2±10.6)min。術(shù)后骨折復(fù)位及愈合良好，無(wú)骨折延遲愈合及不愈合，骨折愈合時(shí)間2.5～4.0個(gè)月，平均(3.2±0.5)個(gè)月。Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本組患者術(shù)后切口均甲等愈合，且無(wú)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(126.8±11.9)°，末次隨訪時(shí)2例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于120°，考慮為功能鍛煉不及時(shí)所致，但對(duì)其日常生活無(wú)明顯影響。末次隨訪時(shí)所有患者軸移試驗(yàn)均為陰性，1例Lachman試驗(yàn)Ⅰ度陽(yáng)性，考慮為撕脫骨折發(fā)生時(shí)同時(shí)合并ACL部分纖維束損傷，或術(shù)后康復(fù)期功能鍛煉時(shí)導(dǎo)致ACL不同程度的松弛，但患者本人無(wú)主觀不適，未發(fā)現(xiàn)Ⅱ度及以上陽(yáng)性。

典型病例為一33歲男性患者，因“外傷致右膝疼痛、活動(dòng)受限1 h”入院。診斷：右脛骨髁間嵴骨折(Meyers-McKeever Ⅲ型)。術(shù)前軸移試驗(yàn)因疼痛不能配合，Lachman試驗(yàn)Ⅱ度，Lysholm評(píng)分49分，IKDC評(píng)分46分，行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿刺O(píng)rthoCord縫線環(huán)扎結(jié)合外排錨釘單隧道固定脛骨髁間嵴骨折，術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)，軸移試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為陰性，Lysholm評(píng)分92分，IKDC評(píng)分93分(見(jiàn)圖2～3)。

圖2 術(shù)前X線片示脛骨髁間嵴骨折完全移位，Meyers-McKeever Ⅲ型 圖3 術(shù)后X線片示骨折解剖復(fù)位

3 討 論

脛骨髁間嵴是ACL在脛骨側(cè)的止點(diǎn)，其骨折的機(jī)制和ACL斷裂是一樣的，若不及時(shí)治療可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及功能障礙。目前其治療原則主要依據(jù)Meyers-McKeever分型制定。此分型將脛骨髁間嵴骨折分為三型：Ⅰ型，骨折無(wú)明顯移位；Ⅱ型，骨折部分移位，撕脫骨塊前部1/3～1/2移位翹起；Ⅲ型，撕脫骨塊完全移位或翻轉(zhuǎn)。目前對(duì)于Ⅰ型骨折大多主張保守治療，伸膝位石膏固定。Ⅱ型的治療目前仍存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為膝關(guān)節(jié)完全伸直或過(guò)伸時(shí)，可以利用髁間凹頂部對(duì)骨塊進(jìn)行復(fù)位，而后行石膏固定[5]；也有人將Ⅱ型骨折移位程度是否大于5 mm作為保守與手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)[6]。我們認(rèn)為Ⅱ型骨折的撕脫骨塊前側(cè)主要為ACL的AM束附著，其復(fù)位不佳會(huì)造成AM束松弛，加上韌帶纖維內(nèi)部存在損傷所造成的不可逆形變，會(huì)造成比骨折移位更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)紊亂。另外，還要考慮4～6周制動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能所造成的不良后果，在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已趨成熟的今天，鏡下完成骨折解剖復(fù)位和內(nèi)固定，允許早期功能鍛煉，對(duì)患者更有益處，所以我們建議對(duì)Ⅱ型骨折采取關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。而對(duì)于Ⅲ型，需采取手術(shù)治療，目前以達(dá)成共識(shí)。

隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于移位的脛骨髁間嵴骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)下微創(chuàng)手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療[2-3]。而鏡下內(nèi)固定手術(shù)，大致可分為以鋼絲、克氏針及金屬螺釘為內(nèi)固定材料的剛性固定和縫線、帶線錨釘為固定材料的彈性固定[7-8]。剛性固定具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，但均需二期行相關(guān)內(nèi)固定取出術(shù)，且受骨折塊大小的限制，螺釘固定可引起骨折塊碎裂，釘帽外露，也易與髁間窩撞擊[9]；鋼絲固定雖價(jià)格低廉，但脆性較大，容易疲勞斷裂。近年，相繼出現(xiàn)以帶線錨釘、縫線結(jié)合微型鋼板、縫線套扎雙隧道甚至多隧道固定、雙排縫線橋固定治療脛骨髁間骨折，無(wú)需二次取出內(nèi)固定，避免了髁間凹撞擊，不易引起骨塊碎裂[8，10-11]。但這些手術(shù)方法操作復(fù)雜，且有的需多個(gè)手術(shù)入路才能完成手術(shù)。本研究采用OrthoCord縫線環(huán)扎同時(shí)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿刺單隧道固定技術(shù)，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，在高位前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路基礎(chǔ)上用硬膜外導(dǎo)針經(jīng)皮穿刺完成操作，無(wú)需增加任何其他手術(shù)入路，同時(shí)相較于雙隧道或多隧道固定，本研究?jī)H需建立單個(gè)骨隧道固定，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小，再結(jié)合外排錨釘免打結(jié)固定可使縫線進(jìn)一步收緊，避免了打結(jié)固定時(shí)縫線不同程度松弛，固定更加牢靠?？紤]外排免打結(jié)進(jìn)一步收緊的牢靠固定可能是單隧道固定同樣可達(dá)到雙隧道甚至多隧道固定效果的原因。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿刺O(píng)rthoCord縫線環(huán)扎結(jié)合外排錨釘固定脛骨髁間嵴骨折10例，術(shù)后骨折復(fù)位及愈合良好，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，治療效果滿意，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)：(1)準(zhǔn)確判斷骨塊移位程度需去除髕下脂肪墊，如骨塊復(fù)位困難，必要時(shí)需切除膝橫韌帶；(2)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙穿刺時(shí)適當(dāng)內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，可增大穿刺空間，有利手術(shù)操作；穿刺位置要在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙且接近脛骨平臺(tái)前后徑的中點(diǎn)，不能偏前，否則硬膜外穿刺針無(wú)法達(dá)到ACL后方；(3)硬膜外穿刺針到達(dá)ACL后方后穿過(guò)少量韌帶纖維可防止過(guò)線時(shí)縫線滑脫；(4)脛骨骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)出口定位在骨床12：00位置，收緊縫線時(shí)注意先調(diào)整縫線兩端的張力，避免骨塊左右移位；(5)復(fù)位骨塊固定外排錨釘以前注意檢查ACL的張力，如韌帶松弛，表明韌帶部分損傷，部分韌帶纖維拉長(zhǎng)?？梢詫⒚劰枪谴病斑^(guò)度打磨挖深”，ACL股骨止點(diǎn)處鉆孔及韌帶體部戳創(chuàng)行韌帶激惹，以增加韌帶張力；(6)在接近伸膝位收緊并固定縫線。

本研究的不足之處：(1)樣本量偏小，研究結(jié)果可能存在偏倚；(2)本研究是回顧性研究，沒(méi)有采用隨機(jī)對(duì)照及盲法。在下一步研究中可進(jìn)行前瞻性研究，增加病例數(shù)量，減少偏倚，獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)論。