顧新豐，周義欽，鄭昱新，錢(qián)齊榮*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，上海 201203；3.上海長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海 200003)

髕腱斷裂是一種少見(jiàn)的伸膝裝置損傷，發(fā)病率遠(yuǎn)低于髕骨骨折，也低于股四頭肌腱斷裂，但一旦漏診或治療方法不正確，將嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1-2]。髕腱斷裂多為40歲以下的男性患者劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生[1]，部分患者有髕腱腱病病史，大多為單側(cè)發(fā)生，但在有系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或局部注射激素的患者中，可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。手術(shù)是治療髕腱斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)，分為2周內(nèi)的急性髕腱斷裂修補(bǔ)、損傷2周后的慢性髕腱斷裂修補(bǔ)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱修補(bǔ)，但目前還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法，療效也各不相同。我院自2015年1月至2019年12月采用帶線(xiàn)錨釘縫合結(jié)合鋼纜環(huán)扎固定減張治療髕腱斷裂6例，治療效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16～70歲；(2)有確切外傷史；(3)查體有髕骨下方空虛，主動(dòng)伸膝不能；(4)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片示高位髕骨且沒(méi)有髕骨下極骨折，術(shù)前核磁共振明確髕腱完全斷裂；(5)在我院行髕腱斷裂修補(bǔ)手術(shù)；(6)隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并影響預(yù)后的其他膝關(guān)節(jié)損傷；(2)配合度和依從性差的患者；(3)嚴(yán)重心、肺等重要臟器損傷；(4)嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(5)長(zhǎng)時(shí)間的全身或局部激素使用史。本研究方案符合上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2015年1月至2019年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院共收治髕腱斷裂患者7例，最終納入6例患者，其中男5例，女1例；年齡20～63歲，平均(35.0±13.5)歲；運(yùn)動(dòng)損傷4例，車(chē)禍傷2例，無(wú)自發(fā)性斷裂患者；左膝2例，右膝4例；從受傷至手術(shù)時(shí)間2～20 d，除1例因外院漏診，受傷后20 d手術(shù)外，其余手術(shù)均在4 d內(nèi)完成，平均(5.7±6.5)d。入院查體可及髕骨下方髕韌帶處空虛感，X線(xiàn)有髕骨高位，Insall-Salvati指數(shù)大于1.2，無(wú)明顯的髕骨下極骨折。膝關(guān)節(jié)核磁共振明確診斷為髕腱斷裂，且斷裂位置均位于髕骨止點(diǎn)處。

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取膝前正中縱行直切口，從髕骨中部到脛骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)約10cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露髕腱，清理關(guān)節(jié)內(nèi)及髕腱斷端積血，探查髕腱斷裂的位置及肌腱退變情況。對(duì)于慢性髕韌帶斷裂患者，適當(dāng)延長(zhǎng)切口，作股四頭肌的徹底松解，使髕骨能夠下移至正常的位置。于髕骨下極髕腱足印區(qū)鉆孔后擰入3枚帶線(xiàn)錨釘。中間錨釘?shù)奈恢迷诠跔蠲嫔衔挥隗x骨下極正中，矢狀面上適當(dāng)偏前方。內(nèi)、外兩側(cè)2枚錨釘分別位于髕腱足印區(qū)內(nèi)、外側(cè)邊緣，擰入方向與髕腱約成60°。每枚錨釘上2根4股縫線(xiàn)，其中1根的1股采用Krackow法縫合髕腱，另1股采用水平褥式縫合方式縫合髕腱，另1根線(xiàn)用雙滑輪方式(Double Pulley)縫合，使錨釘間的髕腱緊貼髕骨下極的前方?？p線(xiàn)分別打結(jié)固定。用2.0 mm克氏針在髕骨中部及脛骨結(jié)節(jié)各橫行鉆一骨隧道，硬膜外針頭引導(dǎo)下環(huán)形穿入鋼纜，屈膝60°位調(diào)整鋼纜長(zhǎng)度，使髕骨下極與髁間窩頂點(diǎn)平齊，固定鋼纜。透視確認(rèn)內(nèi)植物位置良好，逐層關(guān)閉切口。不放引流。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后予卡盤(pán)式支具固定，拐杖保護(hù)下負(fù)重。術(shù)后拐杖保護(hù)6周，卡盤(pán)式支具固定2個(gè)月?；顒?dòng)度訓(xùn)練方面，術(shù)后即刻保持膝關(guān)節(jié)伸直位。無(wú)負(fù)重時(shí)，調(diào)整支具卡盤(pán)于0°～90°，進(jìn)行屈膝功能訓(xùn)練；負(fù)重時(shí)，支具卡盤(pán)固定于伸直位。術(shù)后1個(gè)月，膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)到90°。肌力訓(xùn)練方面，術(shù)后即刻進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，2周后進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。1個(gè)月后進(jìn)行患肢單腿站立訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄年齡、身高、體重等一般資料以及手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。測(cè)量術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的主動(dòng)、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度(rangeofmotion，ROM)及術(shù)后3個(gè)月伸膝遲滯的角度；測(cè)量并比較雙側(cè)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月髕骨上極上方10 cm的大腿周徑，評(píng)價(jià)股四頭肌萎縮情況；采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescale，VAS)、Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月臨床療效；拍攝手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，觀察內(nèi)植物情況，測(cè)量髕韌帶及髕骨縱徑長(zhǎng)度，計(jì)算Insall-Salvati指數(shù)；術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月拍攝膝關(guān)節(jié)MRI，觀察肌腱斷裂部位及腱骨愈合情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷。手術(shù)切口長(zhǎng)度為(10.2±2.1)cm；手術(shù)時(shí)間30～70 min，平均(43.5±12.7)min，其中慢性髕腱斷裂病例手術(shù)時(shí)間70 min；術(shù)中出血30～100 mL，平均(48.3±30.0)mL；術(shù)后3 d的VAS評(píng)分為(2.8±2.1)分。所有患者切口均一期愈合，無(wú)切口感染病例。

2.2 隨訪結(jié)果 患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均(12.8±6.9)個(gè)月。術(shù)后2周、1個(gè)月和3個(gè)月的主動(dòng)ROM分別為(68.3±21.2)°、(101.7±12.1)°和(115.8±11.0)°，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ROM比較，F(xiàn)值為12.48，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，除慢性髕腱斷裂病例有5°伸膝遲滯外，其余患者均無(wú)伸膝遲滯。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，患側(cè)髕上10 cm大腿周徑平均比健側(cè)小(5.3±2.5)mm；VAS平均(0.5±0.7)分；Lysholm評(píng)分平均(87.8±10.6)分。

2.3 影像學(xué)評(píng)估 術(shù)后X線(xiàn)片顯示錨釘和鋼纜等內(nèi)固定位置在位，Insall-Salvati指數(shù)恢復(fù)為正常值0.8～1.2范圍內(nèi)。屈膝30°膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片顯示髕骨下極與Blumensaat線(xiàn)的延長(zhǎng)線(xiàn)平齊。術(shù)后3個(gè)月隨訪核磁共振顯示髕腱愈合良好。

2.4 典型病例 31歲男性患者，因“右膝扭傷后疼痛伴活動(dòng)受限1 d”入院。查體：右髕骨下方壓痛明顯，凹陷征(+)，髕骨上移，右膝主動(dòng)伸膝不能。X線(xiàn)顯示高位髕骨，MRI明確診斷髕腱髕骨止點(diǎn)處完全斷裂。完善各項(xiàng)檢查后于入院后第2天在腰麻下行帶線(xiàn)錨釘縫合髕腱結(jié)合鋼纜減張固定。術(shù)后予卡盤(pán)式支具固定，拐杖保護(hù)下負(fù)重，并早期進(jìn)行伸屈膝活動(dòng)度訓(xùn)練及股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)ROM 0°～130°，MRI示髕腱愈合良好(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示高位髕骨，MRI示髕腱完全斷裂

3 討 論

3.1 手術(shù)要點(diǎn) 不管患者的年齡還是受傷前的活動(dòng)量，盡早手術(shù)是治療髕腱斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)，保守治療無(wú)效。受傷到手術(shù)的時(shí)間間隔[3]是影響手術(shù)方法和術(shù)后療效的重要因素。目前，急性髕腱斷裂的治療一般采用斷端間縫合結(jié)合減張法固定[4]，而慢性髕腱斷裂通常需要廣泛的股四頭肌松解，自體/異體肌腱移植重建髕腱，有時(shí)需要行二期手術(shù)[5-7]。

具體縫合和減張的方法多種多樣。具體來(lái)說(shuō)，由于髕腱斷端均緊貼髕骨止點(diǎn)，殘端無(wú)法直接縫合，一般采用穿骨隧道或錨釘來(lái)固定[8]。Sherman等[9]進(jìn)行了尸體標(biāo)本上穿骨道和錨釘兩種固定方法的生物力學(xué)比較，結(jié)果顯示強(qiáng)度無(wú)明顯差異。穿骨隧道方法一般在髕骨內(nèi)縱行穿1～3個(gè)骨隧道，再將縫合髕腱的縫線(xiàn)用Beath針或硬膜外針穿入骨隧道后固定，該方法稍繁瑣，而且有髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例采用在髕骨下極用錨釘固定的方法。由于髕腱是股四頭肌腱在髕骨表面的延續(xù)，髕腱在髕骨下極的足印區(qū)主要在前方，后方無(wú)肌腱附著，因而在矢狀面上，錨釘?shù)奈恢靡m當(dāng)偏前方。而在冠狀面上，3枚錨釘擰入的位置要盡量覆蓋髕腱在髕骨下極的足印區(qū)。由于髕骨下極厚度的影響，無(wú)法調(diào)整矢狀面上錨釘擰入的方向，因而須調(diào)整冠狀面上內(nèi)、外側(cè)2枚錨釘擰入的方向，適當(dāng)增大其與髕腱間的夾角，一般可達(dá)到60°以上，以增強(qiáng)錨釘?shù)目拱纬瞿芰Α．?dāng)然，髕骨端采用無(wú)縫線(xiàn)的外排錨釘固定也是一種選擇[10]。

圖2 術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片示內(nèi)固定在位，髕骨恢復(fù)正常高度，MRI示髕腱和髕骨間愈合良好

髕腱端的縫合方式有Bunnell、Krackow和褥式縫合等多種方法。本組病例采用1股Krackow法縫合，增強(qiáng)抗拉強(qiáng)度[11]，另一股便于打結(jié)時(shí)縫線(xiàn)滑動(dòng)而拉緊，故僅作水平褥式縫合。使在確?？估瓘?qiáng)度的同時(shí)，又便于打結(jié)。另一根線(xiàn)在相鄰2個(gè)錨釘間采用雙滑輪打結(jié)，使錨釘間的髕腱也緊貼髕骨下極的骨面，最大程度實(shí)現(xiàn)止點(diǎn)的重建，使髕腱與髕骨的接觸從點(diǎn)接觸變?yōu)槊娼佑|，原理與肩袖修補(bǔ)手術(shù)相類(lèi)似。

由于髕腱止點(diǎn)處承受的牽張應(yīng)力遠(yuǎn)大于體重，為了避免縫合的髕腱失效，通常需要用框式增強(qiáng)帶進(jìn)行減張[12-13]。Gould等[4]研究表明，通過(guò)減張，能明顯減少肌腱斷端縫隙的形成，降低手術(shù)失敗率。最近，在尸體上的生物力學(xué)研究[14]顯示，同跟腱斷裂的微創(chuàng)手術(shù)一樣，僅使用減張框架行脛骨結(jié)節(jié)和髕骨間的減張，對(duì)髕腱斷端不做縫合處理，也能達(dá)到足夠的機(jī)械強(qiáng)度，從而有希望實(shí)現(xiàn)髕腱斷裂的微創(chuàng)治療。但目前還僅僅是實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，進(jìn)入臨床還有待進(jìn)一步的臨床研究。至于減張材料選擇，早期多使用鋼絲，但容易發(fā)生斷裂失效，而且比較堅(jiān)硬，易造成局部不適。本組病例采用鋼纜，比較柔韌且不易斷裂，術(shù)后患者均無(wú)局部不適主訴。當(dāng)然，也有學(xué)者采用超強(qiáng)縫線(xiàn)(或減張帶)[4，14]或人工韌帶[15]，可以避免二次手術(shù)取出。減張固定時(shí)須注意鋼纜長(zhǎng)度的調(diào)節(jié)，如果長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，起不到保護(hù)髕腱斷端的減張作用，如果長(zhǎng)度過(guò)短，可能會(huì)導(dǎo)致低位髕骨，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。本手術(shù)中采用屈膝60°位置固定，此時(shí)髕腱處于緊張狀態(tài)，正常髕骨下極與股骨髁間窩的頂點(diǎn)稍上方平齊，側(cè)位X線(xiàn)片示髕骨下極與Blumensaat線(xiàn)平齊。

有學(xué)者采用富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)進(jìn)行局部注射以促進(jìn)腱骨愈合[16]。PRP是否能促進(jìn)髕腱斷裂的愈合，目前還沒(méi)有結(jié)論[17]，但值得注意的是，有PRP局部注射后發(fā)生髕腱斷裂的病例報(bào)道[18]。

3.2 康復(fù)與療效 積極的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髕腱斷裂術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要。如果康復(fù)不佳，容易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)黏連和肌肉萎縮等不良后果，影響患者功能?？祻?fù)訓(xùn)練一般包括活動(dòng)度和肌肉力量訓(xùn)練?；顒?dòng)度要求術(shù)后即刻伸直，由于有減張帶的保護(hù)，可早期進(jìn)行積極的非負(fù)重屈膝訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練主要是股四頭肌，尤其是股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練。肌肉鍛煉不佳可導(dǎo)致伸膝遲滯，上、下樓無(wú)力或打軟腿等表現(xiàn)。本組病例中，除慢性損傷的那例Lysholm評(píng)分為尚可以外，急性髕腱斷裂的所有病例評(píng)分均為優(yōu)良。由于牢固穩(wěn)定的腱骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)，如果無(wú)內(nèi)植物的不適表現(xiàn)，可適當(dāng)延后取鋼纜的時(shí)間，可在術(shù)后2年再取出。

本研究存在以下局限性：(1)由于髕腱斷裂發(fā)病率低，單中心納入的病例有限；(2)采用回顧性研究方法，可能造成病例的選擇性偏倚。本研究中病例的優(yōu)良結(jié)果顯示，本研究所采用的手術(shù)方法和康復(fù)手段是安全有效的，只要盡早采用正確的手術(shù)方法配合積極的功能康復(fù)訓(xùn)練，髕腱斷裂患者能取得滿(mǎn)意的臨床療效。