李慶虎，傅佰圣，趙闖，王永會，周東生，畢叢叢，盧舜

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021)

Pilon骨折是指累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折，常由垂直暴力導(dǎo)致，如高處墜落傷、壓砸傷、車禍傷等[1-3]。此骨折不僅嚴重損傷骨性結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)面的粉碎、移位等，還會損傷軟組織。手術(shù)治療是主要的治療方式，但是術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，往往是災(zāi)難性的，常會導(dǎo)致嚴重的后果，致使患肢功能不良，預(yù)后不佳，甚至有截肢的風(fēng)險[4-5]。對于Pilon骨折術(shù)后感染及危險因素的報道，國內(nèi)外比較少見[6-7]。我們通過15年來收集總結(jié)的Pilon骨折術(shù)后感染的病例，來確定感染的危險因素，從而為臨床治療、減少感染率的發(fā)生提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腹膜炎等)。而對于有人工內(nèi)植物的患者，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的感染都可視為手術(shù)部位感染。納入標準：(1)Pilon骨折；(2)年齡>18歲；(3)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；(4)我院手術(shù)治療；(5)感染發(fā)生的時候為術(shù)后1年之內(nèi)；(6)與手術(shù)部位相關(guān)。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)外固定架固定；(3)術(shù)前感染；(4)年齡<18歲；(5)院外手術(shù)治療的患者；(6)術(shù)后1年后發(fā)生的感染。按照此標準，所有患者分為感染組和非感染組。

1.2 一般資料 收集我院自2005年1月至2019年12月所有Pilon骨折患者的病歷資料，其中621例采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，男329例，女292例。感染組39例，男26例，女13例；年齡20～72歲，平均(43.4±13.5)歲。非感染組582例，男303例，女279例；年齡19～71歲，平均(42.1±12.0)歲。兩組患者臨床資料比較見表1。

表1 兩組Pilon骨折術(shù)前臨床資料比較

1.3 治療方法 手術(shù)方案由全科醫(yī)師討論后決定，手術(shù)的主刀者由3～4人參與組成。621例均選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式。在患者受傷入院時仔細評估患者的軟組織情況、骨折類型、神經(jīng)血管情況。對于早期軟組織情況較差，患肢極度腫脹的患者，給予外固定架固定或者骨牽引術(shù)臨時固定，待患肢消腫消退、出現(xiàn)褶皺后再進行手術(shù)治療。受傷6 h以內(nèi)的，軟組織腫脹不明顯的，給予急癥手術(shù)治療。手術(shù)的目標是：保護軟組織，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)力線，對于有骨缺損的進行一期植骨支撐。預(yù)防應(yīng)用抗生素嚴格按照術(shù)前30 min使用，手術(shù)時間超過3 h，追加1次抗生素劑量，術(shù)后手術(shù)部位根據(jù)滲出情況使用引流管。術(shù)后患肢抬高、冰敷、消腫藥物等對癥支持治療。

1.4 感染的觀察指標與方法 感染一般分為2周以內(nèi)的早期感染和2周以后的晚期感染。感染早期觀察的主要指標：局部持續(xù)疼痛、紅腫，傷口愈合不良和發(fā)熱，滲出物。感染晚期觀察的主要指標：持續(xù)或不斷加重疼痛，內(nèi)植物松動、不穩(wěn)定，竇道形成，膿性滲出液。實驗室檢查：白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率。影像學(xué)檢查：超聲檢查、X線片、CT以及MRI。微生物和組織病理學(xué)：分泌物培養(yǎng)以及術(shù)中的組織培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。定量資料比較采用t檢驗，定性資料的比較，采用χ2檢驗。單變量分析后有統(tǒng)計學(xué)差異的危險因素，進一步采用多變量的Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 危險因素單變量分析結(jié)果 共有621例Pilon骨折的患者納入研究，39例診斷為手術(shù)部位感染，感染率為6.28%。將感染組與非感染組患者數(shù)據(jù)進行比較，采用單變量分析，發(fā)現(xiàn)與患者相關(guān)的因素，如年齡、性別、吸煙、飲酒、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓、是否輸血、引流時間兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而糖尿病患者感染的概率明顯高于非糖尿病患者；嚴重軟組織損傷患者的感染率明顯增高，手術(shù)時間延長也可增加感染的發(fā)生率(見表2)。

表2 兩組Pilon骨折患感染危險因素的單變量分析(例)

2.2 危險因素多變量Logistic回歸分析 為了控制變量之間混雜因素的影響，采用多變量的Logistic回歸模型分析這些在單變量分析時有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，包括糖尿病患者、手術(shù)時間、嚴重軟組織損傷患者。分析后發(fā)現(xiàn)：較長的手術(shù)時間是影響手術(shù)部位感染的獨立預(yù)測指標(見表3)。

表3 危險因素多變量Logistic回歸分析

3 討 論

Pilon骨折是創(chuàng)傷骨科非常嚴重的骨折類型，由于踝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織覆蓋差，肌肉組織缺乏，外傷后皮膚軟組織損傷較重，故術(shù)后皮膚壞死、切口裂開、感染甚至骨髓炎等常見，給社會及家庭造成很大的負擔(dān)[8-9]。

通過我們的回顧性分析及研究，我們發(fā)現(xiàn)，Pilon骨折術(shù)后感染與軟組織損傷情況、骨折類型、手術(shù)時間、BMI、糖尿病等相關(guān)。而其中軟組織損傷情況、手術(shù)時間及糖尿病患者為Pilon骨折術(shù)后感染的危險因素。

軟組織的完整性可以更好的供給骨折處的血運，可防止因缺血發(fā)生而導(dǎo)致的軟組織壞死，可有效預(yù)防細菌的定植，防止感染的發(fā)生[10-11]。為有效預(yù)防感染的發(fā)生，對于開放性Pilon骨折，固定方式選擇外固定架固定，可結(jié)合有限的克氏針內(nèi)固定[12-13]。對于損傷污染較重的皮膚及軟組織，要徹底清創(chuàng)，但避免過度的清創(chuàng)以防損傷皮瓣的血運，從而加重皮膚及軟組織的壞死?！吨袊_放性骨折診斷與治療指南》指出，雙氧水沖洗傷口會破壞皮膚軟組織的毛細血管及微循環(huán)，從而加重組織的缺血?，F(xiàn)在的觀點是應(yīng)用大量的生理鹽水進行沖洗，避免雙氧水以及其他沖洗液沖洗傷口[14]。對于軟組織挫傷嚴重的閉合性骨折，要按照開放性骨折的治療標準進行救治。早期進行外固定架臨時固定或者骨牽引等，都可以有效地減輕腫脹的加重，縮短術(shù)前的等待時間，減少術(shù)后感染的發(fā)生率。抬高患肢、局部冷敷、消腫藥物輔助治療可以起到更好地輔助作用。

手術(shù)時間的長短是Pilon骨折術(shù)后感染的一個獨立危險因素。手術(shù)時間每延長1h，術(shù)后感染的風(fēng)險就會增加44%[15]。故縮短手術(shù)時間是降低術(shù)后感染的一個有效的措施。對骨折類型及軟組織損傷情況的準確判斷，對手術(shù)切口及復(fù)位固定方式的全面規(guī)劃，以及對患者病情的有效評估，都可以縮短手術(shù)時間，提高治療效果，從而避免因手術(shù)時間延長導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。

患者的身體狀況也是影響Pilon骨折術(shù)后感染的一個危險因素。有報道稱，糖尿病患者骨折術(shù)后感染的風(fēng)險為非糖尿病患者的2～3倍[16]。所以，圍手術(shù)期患者血糖的有效控制，是降低術(shù)后感染的一個有效措施。血糖的控制一般要與內(nèi)分泌科會診聯(lián)合治療，一般主張應(yīng)用胰島素泵或者直接皮下注射胰島素來控制，單純的控制飲食或者口服降糖藥物，治療效果并不佳。對于需要手術(shù)的患者，圍手術(shù)期患者血糖水平降至8 mmol/L以下即可。

當(dāng)然，對于Pilon骨折術(shù)后感染的危險因素還有很多，我們的研究由于病例數(shù)太少，且為回顧性分析，統(tǒng)計結(jié)果會有所偏倚。后期大樣本的前瞻性研究，結(jié)果會更有意義。

通過此次研究我們發(fā)現(xiàn)，患者的軟組織損傷嚴重程度、手術(shù)時間的長短以及是否為糖尿病患者是Pilon骨折術(shù)后感染的危險因素，所以，對圍手術(shù)期患者基礎(chǔ)疾病的有效治療，正確評估軟組織損傷的嚴重程度，選擇合適的手術(shù)時機，準確的術(shù)前規(guī)劃，縮短手術(shù)時間，將會降低Pilon骨折術(shù)后感染的發(fā)生率。