陳建，陳歌，李忠，唐宇，程宇翔，陳暢，雷蕾，劉俊才*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川省骨科置入器械研發(fā)應(yīng)用技術(shù)工程實驗室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州 646000)

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一種罕見的，可以發(fā)生在任何關(guān)節(jié)的滑膜的增生性疾病。世界衛(wèi)生組織(world henlth organization，WHO)將PVNS歸類為腱鞘巨細胞瘤，它是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤，最常累及膝關(guān)節(jié)，根據(jù)其生長方式和生物學(xué)行為，可分為局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(localizedpigmented villonodular synovitis，LPVNS)和彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(diffuse pigmented villonodular synovitis，DPVNS)[1-4]。其病因尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)集落刺激因子1、鈣粘著蛋白11在PVNS的發(fā)病機制中起重要作用[5-6]。PVNS臨床上無特異性體征，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及關(guān)節(jié)活動受限，臨床上可通過MRI檢查輔助診斷[7-8]，組織病理學(xué)檢查為明確診斷的標準[9]。手術(shù)切除是PVNS有效的治療方法，但由于DPVNS具有較強組織侵襲性，病變常難以徹底切除，局部復(fù)發(fā)率較高，目前手術(shù)方式選擇尚無共識[2，10-11]。2013年7月至2015年12月，我們收治了31例診斷為DPVNS的患者，所有患者均采用多通道關(guān)節(jié)鏡下清理治療，均取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例，男12例，女19例；年齡6～76歲，平均年齡(49.4±15.4)歲；右膝17例，左膝14例?；颊咧饕R床癥狀為單側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹伴有疼痛，膝關(guān)節(jié)活動受限。入院體格檢查：患側(cè)膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹，部分患者可有關(guān)節(jié)間隙壓痛，膝關(guān)節(jié)伸直活動無明顯受限，屈曲活動不同程度受限。術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(6.5±0.8)分，Lysholm評分為(47.9±6.4)分，國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分為(51.7±4.6)分，膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)為(88.9±9.7)°。X線片檢查未見明顯結(jié)構(gòu)異常，僅老年患者可見退行性改變。MRI檢查可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜不均勻增厚及結(jié)節(jié)狀和/或絨毛狀增生改變。術(shù)后病理診斷為彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。

納入標準：(1)患者初次診斷為DPVNS；(2)MRI、關(guān)節(jié)鏡下檢查及術(shù)后組織病理學(xué)診斷病變符合彌漫型病變；(3)無明顯手術(shù)禁忌；(4)愿意且僅接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者；(5)愿意執(zhí)行我科康復(fù)及隨訪計劃并簽署知情同意書。排除標準：(1)LPVNS或DPVNS已行手術(shù)治療復(fù)發(fā)患者；(2)DPVNS病變累及關(guān)節(jié)外組織或已侵蝕骨質(zhì)患者；(3)合并嚴重的膝關(guān)節(jié)僵硬；(4)合并嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎；(5)不能耐受手術(shù)患者；(6)不接受我科康復(fù)隨及訪計劃患者；(7)末次隨訪缺失患者?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者人口學(xué)資料及臨床數(shù)據(jù)

1.2 手術(shù)方法 患者于全麻下取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾。驅(qū)血，止血帶充氣(兒童200～220 mm Hg、成年人240～260 mm Hg)。膝關(guān)節(jié)腔清理：建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，行關(guān)節(jié)腔探查清理，取病變滑膜組織送病理活檢。充分清理髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝，髁間窩，半月板上下表面，交叉韌帶間隙等病灶組織。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，建立后內(nèi)外側(cè)入路，充分清理后內(nèi)、外間室病灶組織。距髕骨內(nèi)上緣內(nèi)上方1.0 cm與髕骨外上緣外上方1.0 cm處分別建立髕上內(nèi)外側(cè)入路，進一步清理髕上囊及內(nèi)外側(cè)間溝殘留病灶。半月板下表面病灶清理，于內(nèi)外側(cè)副韌帶前方0.5 cm，平脛骨平臺面，建立內(nèi)外側(cè)半月板下表面入路，監(jiān)視下清除內(nèi)外側(cè)半月板下表面病灶；腘肌腱裂孔區(qū)病灶清理，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于外側(cè)副韌帶股骨止點的前下方0.5 cm處建立高位外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下通過后外側(cè)入路擴孔至腘肌腱裂孔上緣，伸入刨刀對腘肌腱裂孔及向下侵及的病灶清理，必要時可于外側(cè)副韌帶與腘肌腱之間，脛骨平臺上緣1.0 cm處建立高位后外側(cè)入路輔助清理(見圖1)。創(chuàng)腔清理后，生理鹽水反復(fù)沖洗。關(guān)節(jié)腔放置負壓血漿引流管1根，縫合創(chuàng)口，無菌敷料及彈力繃帶加壓包扎。

注：常規(guī)四通道：1-前內(nèi)側(cè)入路；2-前外側(cè)入路；3-后內(nèi)側(cè)入路；4-后外側(cè)入路。特殊通道：5-髕上內(nèi)側(cè)入路；6-髕上外側(cè)入路；7-內(nèi)側(cè)半月板下表面入路；8-外側(cè)半月板下表面入路；9-高位外側(cè)入路；10-高位后外側(cè)入路

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予塞來昔布鎮(zhèn)痛(200 mg，bid)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。72 h內(nèi)給予冰敷。術(shù)后8 h開始股四頭肌收縮與踝泵練習(xí)(3～4次/日，5～10 min/次)、推髕骨練習(xí)(3～4次/日，1～2 min/次)；術(shù)后24 h拔除負壓血漿引流管。術(shù)后第2天開始非負重主被動膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(2～3次/日，每次達到最大限度)，同時指導(dǎo)患者進行負重訓(xùn)練(1～2次/日，5～10 min/次)。出院后2周，1、2、3、6、12個月隨訪指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

1.4 評價指標 所有患者均隨訪60個月以上，術(shù)前及隨訪由同一名醫(yī)師進行評分及記錄，通過記錄初次手術(shù)治療的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，初次手術(shù)治療前、最終末次隨訪時VAS評分、Lysholm評分、IKDC評分、膝關(guān)節(jié)ROM進行評估，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)情況、患者復(fù)發(fā)時間、復(fù)發(fā)后處理及并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后創(chuàng)口均I期愈合，平均手術(shù)時間(79.0±26.1)min，術(shù)后平均住院時間為(5.5±2.3)d，無術(shù)后感染及相關(guān)并發(fā)癥。31例患者均完成隨訪，隨訪時間61～90個月，平均(74.0±8.9)個月。所有患者末次隨訪時膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹及疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度均接近正常。末次隨訪VAS評分為(1.3±0.9)分，較術(shù)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。末次隨訪Lysholm評分為(88.5±3.0)分、IKDC評分為(89.4±4.5)分、膝關(guān)節(jié)ROM為(126.1±7.9)°，均較術(shù)前顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。31例患者中4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.9%(見表2～3)。

表2 患者術(shù)前及末次隨訪時數(shù)據(jù)比較

表3 復(fù)發(fā)患者情況及復(fù)發(fā)后處理

典型病例為一44歲女性患者，以“左膝疼痛、腫脹伴活動受限8個月”入院。診斷：左膝彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。術(shù)前VAS評分為6分，Lysholm評分51分，IKDC評分54.0分，膝關(guān)節(jié)ROM 0°～85°。MRI提示：左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)周圍滑膜彌漫性不均勻增厚，髕上囊積液，可見不規(guī)則團塊狀混雜信號腫塊。2013年8月，患者行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)腔探查清理+滑膜切除活檢術(shù)。術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪85個月后，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善(見圖2～7)。

圖2 術(shù)前MRI示膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見滑膜彌漫性增生

圖3 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)絨毛狀病灶

圖4 清除病灶后鏡下圖

圖5 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)部分彌漫增生及結(jié)節(jié)狀滑膜病灶

圖6 病理學(xué)檢查可見大量增生滑膜細胞(箭頭所指為含鐵血黃素沉積，HE染色，×100)

3 討 論

PVNS是一種罕見的具有局部侵襲性的良性腫瘤，目前治療方式首選手術(shù)切除，手術(shù)以滑膜切除為主要方法，雖然局限型和彌漫型在組織病理學(xué)上相似，但兩者生物學(xué)行為不同，彌漫型有較強的局部侵襲性，因此兩種類型治療后復(fù)發(fā)率有著較大差異，彌漫型術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而初次治療時病灶的是否徹底清除是影響復(fù)發(fā)率的主要因素[7，12]。當前對于手術(shù)方式的選擇尚無共識，目前常用的有開放手術(shù)切除、關(guān)節(jié)鏡下切除以及關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合開放手術(shù)切除等手術(shù)方式。一項多中心隊列研究指出治療方式的選擇取決于患者和治療醫(yī)生的偏好，不同治療中心可能治療方式選擇也不同。對于不同的治療方式和不同的治療中心，術(shù)后復(fù)發(fā)率也有著較大差異[13]。

在我們5年以上的隨訪中，31例患者均采用了多通道關(guān)節(jié)鏡輔助下進行滑膜切除，4例(12.9%)患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，再次接受二次關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)，其中2例患者術(shù)后接受了膝關(guān)節(jié)局部放射治療，在最終末次隨訪時4例患者均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。所有患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)均獲得良好的功能恢復(fù)，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。Gu等[14]對比開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡治療研究中，關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后復(fù)發(fā)率(5.9%)低于開放手術(shù)(22.2%)，開放手術(shù)平均手術(shù)時間(143.6±14.7)min，明顯多于關(guān)節(jié)鏡平均手術(shù)時間(79.6±16.9)min，而我們的平均手術(shù)時間為(79.0±26.1)min。Rodriguez-Merchan[15]的綜述分析表明關(guān)節(jié)鏡與開放式手術(shù)切除兩種方式術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為24.6%、26.7%，術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Keyhani等[16]通過4通道關(guān)節(jié)鏡治療21例DPVNS的中期隨訪中術(shù)后所有患者無復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。而在Patel等[9]的研究中，114例DPVNS患者接受關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后復(fù)發(fā)率(83.3%)高于開放手術(shù)(44.8%)。Heijden等[17]研究表明關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能結(jié)局與生活質(zhì)量相當。Mollon等[18]通過聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡與開放式手術(shù)治療15例DPVNS患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為13%。在目前已有的研究中，文獻報道的術(shù)后復(fù)發(fā)率有較大的差異，因此也沒有達成共識的治療方式。而曹忠書等[19]研究指出，對PVNS治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、臨床癥狀、疾病分型等進行個體化治療，可獲得滿意的療效。

DPVNS治療成功的關(guān)鍵在于術(shù)中是否將病變徹底清除，但由于病變的局部侵襲性及操作空間的限制，常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡4通道難以將各個間室及間隙內(nèi)的病灶徹底清除，尤其是半月板下表面、腘肌腱裂孔區(qū)、內(nèi)外側(cè)間溝的邊緣區(qū)域的病灶。而開放手術(shù)在這些區(qū)域同樣難以做到徹底清除病灶，單一前入路切口對腘肌腱裂孔病灶難以切除，前后聯(lián)合切開則會增加手術(shù)創(chuàng)傷，且有損傷膝關(guān)節(jié)后方血管神經(jīng)的風(fēng)險。Capellen等[20]對120例PVNS患者進行開放手術(shù)治療，對于DPVNS患者開放手術(shù)仍然難以實現(xiàn)全滑膜切除。開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥可能也會增加。因此為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時能獲較好的病灶清理效果，我們選擇采用多通道關(guān)節(jié)鏡下清理病灶。在實際操作中，常規(guī)4通道的鏡下視野和操作可能受到一定限制。對于臏骨上緣病灶及內(nèi)外側(cè)間溝邊緣，常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路，對緊貼髕骨上緣和間溝邊緣病灶難以徹底清除，易殘留病灶，因此我們建立髕上內(nèi)外側(cè)入路，可獲得更好的視野，可對髕骨上緣清理的同時，對兩側(cè)間溝進一步檢查及清理。對于半月板下表面病灶，從常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路可清理半月板體部及后角下表面病灶，但是對于前角下面病灶難以清理，因此建立半月板下表面入路后，我們可以進一步清理半月板前角下表面病灶。但在清理在半月板上下表面病灶清理過程中，需在關(guān)節(jié)鏡直視下進行，清理半月板上方關(guān)節(jié)囊及板脛韌帶內(nèi)表面增生的黃褐色病變滑膜，不能完全將半月板上方的關(guān)節(jié)囊及半月板下方的板脛韌帶切除，以防止出現(xiàn)半月板與關(guān)節(jié)面的分離及半月板的不穩(wěn)定。而腘肌腱裂孔內(nèi)病灶，通過常規(guī)前外側(cè)、后外側(cè)入路，難以觀察到裂孔內(nèi)更深的區(qū)域，因此建立高位外側(cè)入路則可獲得腘肌腱裂孔內(nèi)視野，將刨刀高位后外側(cè)入路伸入腘肌腱裂孔進行充分清理。同時我們在選擇通道時避開了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)副韌帶、腘肌腱等結(jié)構(gòu)，從而在保證安全的前提下，能夠得到更多的操作視角及操作空間，對常規(guī)4通道難以清除的區(qū)域做到更充分地病灶切除，能進一步減少病灶的殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但不是所有患者都需要增加通道，而是根據(jù)病灶位置及范圍選擇增加相應(yīng)的通道。

在4例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者中，我們發(fā)現(xiàn)這些患者膝關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)病灶并未累及關(guān)節(jié)外組織，他們接受二次多通道關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，且在術(shù)前溝通中我們也發(fā)現(xiàn)這些患者仍然更愿意選擇多通道關(guān)節(jié)鏡下治療。但這也使我們更加認識到即使增加多個通道和細致的鏡下操作，對DPVNS局部廣泛浸潤的患者也很難做到病灶徹底清除，因此對于這些病變范圍較廣、術(shù)后可能殘留病變的患者，可能需要給予患者綜合治療，以降低患者的復(fù)發(fā)率。在本研究復(fù)發(fā)的4例患者中，其中2例患者第二次手術(shù)后接受了膝關(guān)節(jié)局部的放療。有研究表明術(shù)后聯(lián)合局部放射治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[21]，且有研究認為對于DPVNS術(shù)后輔以放療是必要的[22]。關(guān)節(jié)內(nèi)使用釔90進行放射滑膜切除術(shù)也是治療PVNS的安全有效方法[23]。與此同時新的靶向藥物臨床試驗也獲得了較好療效[24-25]，但長期療效有待進一步觀察。

綜上所述，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，多通道關(guān)節(jié)鏡下操作可以盡可能地將病灶清除，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。與開放手術(shù)相比，在能獲得相對較低的復(fù)發(fā)率情況下，我們可能更愿意推薦選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，更少的術(shù)后并發(fā)癥，更短的手術(shù)時間及術(shù)后住院時間。對于術(shù)中無法將病灶完全切除的患者聯(lián)合相關(guān)輔助治療可能使術(shù)后復(fù)發(fā)率進一步降低。

本研究的局限性在于單中心回顧性研究，中期隨訪本量較小。其次，在更長時限的隨訪中，復(fù)發(fā)率可能進一步增加。目前大多數(shù)對比研究為開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比較，而不同關(guān)節(jié)鏡技術(shù)之間對比研究較少，我們將在未來的研究中對不同的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療的術(shù)后療效進行比較。同時在今后的研究中我們將對增加的DPVNS患者進行分層分析，對復(fù)發(fā)患者的特點進行研究，探究能預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險的相關(guān)指標。