任曄，祁軍，游洪波，郭風(fēng)勁，王江

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430030)

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱是人體唯一進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的腱性結(jié)構(gòu)，跨越肩肘雙關(guān)節(jié)并參與上述關(guān)節(jié)的多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)方式[1]。由于肌腱退變、軟組織保護(hù)下降、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等因素，導(dǎo)致老年患者更容易出現(xiàn)肩袖損傷合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷[2]。對(duì)于肩袖損傷合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變，目前的治療共識(shí)是：(1)肩袖修補(bǔ)+肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)；(2)肩袖修補(bǔ)+肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)。研究表明，長(zhǎng)頭腱切斷的效果和固定的效果相仿，兩種術(shù)式似乎都可以獲得較好的臨床結(jié)果[3-5]。但是長(zhǎng)頭腱切斷手術(shù)術(shù)后發(fā)生前臂疼痛性抽搐和肌力下降等的概率為20%左右[6]；popeye畸形的發(fā)生概率為3%～70%，絕大多數(shù)報(bào)道在25%左右[6]。即便有如此高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，多項(xiàng)研究仍建議對(duì)活動(dòng)要求不高的老年患者，行二頭肌腱長(zhǎng)頭切斷手術(shù)[7]。長(zhǎng)頭腱固定術(shù)因?yàn)楸Ａ袅穗哦^肌部分解剖結(jié)構(gòu)以及解剖張力，較直接切斷能有效減少畸形和緩解二頭肌痙攣性疼痛，二頭肌肌力也得到了保留，患者滿意度也隨之增加[8-9]。因此，大多數(shù)術(shù)者會(huì)為45歲以下的患者選擇固定手術(shù)，以滿足這類人群對(duì)美觀、運(yùn)動(dòng)、肌力等功能的需求[6，10]。

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量和患者滿意度已經(jīng)成為了衡量手術(shù)效果重要的指標(biāo)之一[11]。研究表明中國(guó)老年人的失能與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，超過(guò)70歲的老人更容易出現(xiàn)失能表現(xiàn)[12]。由于老齡化及全民健身的現(xiàn)況，老年患者常常合并慢性疾病，在解決肩關(guān)節(jié)?？萍膊〉耐瑫r(shí)，會(huì)面臨基礎(chǔ)疾病帶來(lái)的圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。肩袖損傷合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在不同年齡患者中的處理方式一直存在爭(zhēng)議，沒有得到普遍的共識(shí)[13-14]。很少有研究重點(diǎn)關(guān)注患者本身的滿意度，本研究旨在從術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和生活品質(zhì)的角度探討研究術(shù)式對(duì)高齡人群的影響。本研究重點(diǎn)關(guān)注70歲以上的高齡患者行肩袖修復(fù)合并肱二頭肌腱長(zhǎng)頭修復(fù)手術(shù)后1年的關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生情況，以探討該術(shù)式之于老年患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為單側(cè)二頭肌腱損傷、脫位、退變可能；(2)行肩袖修補(bǔ)術(shù)且同期進(jìn)行了肱二頭肌長(zhǎng)頭腱手術(shù)，包括長(zhǎng)頭腱固定術(shù)或長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)；(3)70歲以上的患者；(4)具有完整的手術(shù)前后相關(guān)資料且包含1年隨訪時(shí)間點(diǎn)的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩袖未能完全縫合或僅清理后曠置；(2)影像學(xué)或其他資料部分缺失，失訪；(3)除肩袖損傷和肱二頭肌損傷外還合并其他肩部結(jié)構(gòu)損傷；(4)行關(guān)節(jié)置換或翻修的患者。

1.2 一般資料 本研究為臨床回顧性研究，收集病例為2015年6月至2019年12月于我院行肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共82例70歲以上患者最終納入研究。根據(jù)術(shù)中對(duì)于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的處理方式不同分為兩組，完成長(zhǎng)頭腱固定手術(shù)的37例(37肩)患者納入固定組，其中男15例，女22例；年齡71～87歲，平均(74.3±4.4)歲；完成切斷手術(shù)的45例(45肩)患者納入切斷組，其中男18例，女27例；年齡70～88歲，平均(76.1±5.2)歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 本研究手術(shù)均由一位資深運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生主刀完成。手術(shù)均采用沙灘椅位。從肩峰后外側(cè)建立監(jiān)視入路，喙突旁前方入路建立關(guān)節(jié)腔操作入路，探查肩關(guān)節(jié)內(nèi)部相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。同期行肩胛下肌探查及關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜清理，對(duì)于合并僵硬的患者行關(guān)節(jié)囊鏡下松解。肩峰后外側(cè)入路進(jìn)入肩峰下滑囊，行肩峰成形及肩峰下滑膜清理，探查肩袖損傷情況，依據(jù)肩袖破損具體形態(tài)決定相應(yīng)縫合方式。

1.3.1 二頭腱長(zhǎng)頭腱的處理過(guò)程 探鉤將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱拉入關(guān)節(jié)腔探查，明確長(zhǎng)頭腱的損傷位置及損傷程度，確認(rèn)損傷后，行固定或切斷手術(shù)。

1.3.2 固定術(shù) 將后方關(guān)節(jié)鏡從側(cè)方入路進(jìn)入肩峰下間隙，前外側(cè)輔助入路定位到長(zhǎng)頭腱腱鞘，等離子刀打開腱鞘近端部分，在長(zhǎng)頭腱腱溝內(nèi)植入可吸收帶線鉚釘1枚，以縫扎方式捆綁縫合，并固定在鉚釘植入位置?；氐疥P(guān)節(jié)腔內(nèi)，籃鉗或等離子刀在長(zhǎng)頭腱近上盂唇處切斷，并在固定點(diǎn)近端切斷，離斷的腱性部分由前方入路取出。

1.3.3 切斷術(shù) 在肌腱進(jìn)腱鞘前切斷，再進(jìn)行盂唇處止點(diǎn)切斷，肌腱部分正?；乜s至腱鞘內(nèi)，余步驟同固定手術(shù)。

手術(shù)完畢后再次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，觀察縫合后肩袖內(nèi)層，確認(rèn)無(wú)誤后全層縫合皮膚。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后傷口常規(guī)換藥管理，術(shù)后2周拆線。術(shù)后6周內(nèi)行上肢外展架固定，每日行主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)、主動(dòng)抓握；被動(dòng)肩部外展、前伸、外旋等康復(fù)鍛煉。6周后拆除外展架，肩部行主動(dòng)各方向訓(xùn)練，逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。

1.5 評(píng)估指標(biāo) 記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、傷口問題、骨折、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓及死亡；同時(shí)記錄popeye畸形、二頭肌抽搐、二頭肌肌力下降等二頭肌相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后3、6、12個(gè)月按期隨訪，收集并比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)的美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American shoulder and elbow surgeons，ASES)評(píng)分、上肢功能障礙評(píng)分量表(disability of arm，shoulder and hand，DASH)以及術(shù)后12個(gè)月兩組患者的健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36-item short-form health survey，SF-36)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間 固定組手術(shù)時(shí)間為(73.76±32.37)min，明顯長(zhǎng)于切斷組(57.67±21.83)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.677，P=0.021)。

2.2 常見并發(fā)癥 固定組早期的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%(5/37)，包括傷口延遲愈合3例，皮下血腫2例；二頭肌相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(2/37)，均為肩前區(qū)上臂疼痛，需術(shù)后服用鎮(zhèn)痛藥物控制。切斷組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(3/45)，包括皮膚水腫、傷口延遲愈合、血腫各1例；二頭肌相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%(8/45)，8例全部出現(xiàn)popeye畸形，其中包括單純上肢典型抽搐性疼痛2例，上肢典型抽搐性疼痛伴有肌力下降3例。

2.3 功能及生活質(zhì)量評(píng)分 術(shù)后12個(gè)月，固定組和切斷組的ASES評(píng)分、DASH評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。在SF-36評(píng)分各維度的比較中，固定組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況方面的得分均顯著高于切斷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但在反應(yīng)心理健康的各個(gè)維度(活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)，兩組的得分未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05，見表2)。

表1 兩組術(shù)后12個(gè)月ASES及DASH評(píng)分比較分)

表2 兩組術(shù)后12個(gè)月SF-36各維度評(píng)分比較分)

2.4 典型病例 (1)72歲男性患者，因“右肩部疼痛伴活動(dòng)受限7個(gè)月余”入院。入院診斷：肩袖損傷合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷。于全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合及二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)。術(shù)后12個(gè)月ASES評(píng)分80.4分，DASH評(píng)分9.2分，SF-36評(píng)分：生理功能66分，生理職能76分，軀體疼痛58分，一般健康狀況70分，活力71分，社會(huì)功能57分，情感職能67分，精神健康78分(見圖1～5)。(2)71歲男性患者，因“右肩部疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月余”入院。入院診斷：肩袖損傷合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷。于全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合及二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)。術(shù)后12個(gè)月ASES評(píng)分79.6分，DASH評(píng)分分6.8分，SF-36評(píng)分：生理功能80分，生理職能78分，軀體疼痛82分，一般健康狀況87分，活力75分，社會(huì)功能59分，情感職能66分，精神健康82分(見圖6～10)。

圖1 術(shù)前矢狀面MRI示岡上肌撕裂 圖2 術(shù)前橫斷面MRI示二頭肌長(zhǎng)頭腱內(nèi)部信號(hào)不均勻，軟組織水腫

圖3 術(shù)中見肩袖全層撕裂 圖4 采用雙排固定方法縫合肩袖 圖5 等離子刀直接切斷二頭肌長(zhǎng)頭腱

圖6 術(shù)前矢狀面MRI示岡上肌止點(diǎn)處損傷可疑 圖7 術(shù)前橫斷面MRI示二頭肌長(zhǎng)頭腱周圍軟組織水腫

圖8 術(shù)中見岡上肌止點(diǎn)處小型撕裂破口 圖9 采用雙排固定方法縫合肩袖 圖10 可吸收帶線錨釘原位無(wú)張力固定二頭肌長(zhǎng)頭腱

3 討 論

肱二頭肌解剖結(jié)構(gòu)在近端有長(zhǎng)、短兩頭，長(zhǎng)頭腱性部分呈鈍性弧形結(jié)構(gòu)進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，跨過(guò)肱骨頭上方止于肱骨盂上方，是人體唯一一個(gè)進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)部的腱性結(jié)構(gòu)[1]。肱二頭肌主要承擔(dān)肩、肘關(guān)節(jié)的屈曲及部分肩部外展和前臂外旋功能。其配合岡上肌腱，可以有效阻止肱骨頭上移，維持肩關(guān)節(jié)的上方穩(wěn)定性。健身運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其在肩部投擲等需要肩關(guān)節(jié)極度外展前屈的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，肱骨頭于肩峰下撞擊岡上肌及二頭肌長(zhǎng)頭，容易出現(xiàn)上述結(jié)構(gòu)損傷及自發(fā)斷裂并引發(fā)肩前部疼痛伴活動(dòng)時(shí)加重[15-16]。

關(guān)節(jié)韌帶的退變，強(qiáng)度及韌性下降，輕微外傷或反復(fù)撞擊即容易導(dǎo)致老年患者肩袖破損合并二頭肌腱長(zhǎng)頭腱受損。當(dāng)然也存在一些沒有明確外傷的老年患者，在出現(xiàn)凍結(jié)肩情況后進(jìn)行了一些不規(guī)范的肩部康復(fù)活動(dòng)，特別是進(jìn)行肩部刻意外旋上抬及外展時(shí)，碰撞逐步造成肩袖及二頭肌長(zhǎng)頭的病變。這類老年患者，往往就診時(shí)已經(jīng)是中等或巨大肩袖損傷，同期對(duì)二頭肌長(zhǎng)頭腱經(jīng)過(guò)仔細(xì)探查，大多也存在不同程度的損傷，老年患者更容易出現(xiàn)夜間間斷或持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重者影響睡眠，造成睡眠障礙及心理壓抑。常規(guī)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteriodal antiinflammatory drugs，NSAID)往往效果不佳，給晚年生活帶來(lái)很大的困擾，也是促成高齡卻主動(dòng)尋求外科干預(yù)的主要原因。

2017年，Guttmann[17]回顧了既往文獻(xiàn)中對(duì)二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷的報(bào)道，提出了對(duì)既往二頭肌腱損傷發(fā)生率低的質(zhì)疑。作者認(rèn)為，肩袖合并二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷中二頭肌長(zhǎng)頭腱的損傷發(fā)生率非常高，既往大家可能并沒有對(duì)長(zhǎng)頭腱進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及足夠重視的全面探查，以至于漏掉了很多“隱形損傷”并沒有同期完成，很多單純只進(jìn)行了肩袖修補(bǔ)的患者，術(shù)后仍有肩前部疼痛癥狀殘留，造成患者的不滿，對(duì)肩袖修補(bǔ)后的康復(fù)也造成了不同程度的干擾，大大增加了康復(fù)時(shí)間。對(duì)于二頭肌長(zhǎng)頭腱的治療效果，無(wú)論行切斷或固定術(shù)式，都有利于肩袖修補(bǔ)后的康復(fù)、對(duì)肩前部的疼痛癥狀都具有良好的效果，相比不處理二頭肌長(zhǎng)頭腱的病例，有顯著性差異，結(jié)論推薦在肩袖修補(bǔ)同期對(duì)長(zhǎng)頭腱進(jìn)行外科干預(yù)[18]。本研究中，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后12個(gè)月的ASES評(píng)分、DASH評(píng)分以及良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度表明，在老年患者中也可以通過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在短期內(nèi)解決疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，是保守治療以外的重要治療手段。本研究中我們修補(bǔ)肩袖的同時(shí)，積極探查并干預(yù)長(zhǎng)頭腱，有效避免了術(shù)后出現(xiàn)難以緩解的肩前部殘留疼痛的情況。

本次研究中，我們采用SF-36生活質(zhì)量量表對(duì)高齡患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)分析。此量表進(jìn)行總體評(píng)估同時(shí)，又可以分為身體和心理兩個(gè)大類，每個(gè)大類又細(xì)致分為四個(gè)小類，涉及了患者生活過(guò)程中的主要生活方式及社交特點(diǎn)。SF-36既往主要用于慢性病患者及腫瘤患者的評(píng)估，由于高齡患者常常合并多種慢性疾病，外科手術(shù)又會(huì)給患者帶來(lái)應(yīng)激性沖擊，所以我們利用這個(gè)問卷來(lái)反映手術(shù)方式給患者帶來(lái)的中期收益[19]。量表統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，固定組在健康總分、生理總分、總體健康及軀體疼痛得分更高，而在反應(yīng)心理健康的幾個(gè)維度，如活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康方面，兩組未發(fā)現(xiàn)明顯差異。我們分析原因是，雖然固定組會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛，但是術(shù)后1年隨訪時(shí)，疼痛癥狀會(huì)明顯改善，而長(zhǎng)頭腱切斷后，雖然抽搐癥狀及疼痛不及固定組嚴(yán)重，但是疼痛可能會(huì)間斷出現(xiàn)1年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，所以導(dǎo)致生理評(píng)分下降，日常社會(huì)交際如常，我們認(rèn)為這是兩組患者在心理部分評(píng)分差別不大的原因。

學(xué)者們反對(duì)切斷長(zhǎng)頭腱的理由多集中在上臂的抽搐、肌力及畸形等[5]。有術(shù)者在超聲下經(jīng)皮切斷二頭肌長(zhǎng)頭，11例患者中僅有1例患者出現(xiàn)了popeye畸形并合并二頭肌抽搐，雖然有91%的患者滿意率，但是95%的患者又經(jīng)歷了二次手術(shù)干預(yù)[20]。切斷后殘留的長(zhǎng)頭在近端可能在關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生碰撞，在遠(yuǎn)端可能繼續(xù)在二頭肌腱鞘內(nèi)滑動(dòng)，這些原因都是導(dǎo)致疼痛不能完全緩解的原因，即切斷術(shù)式較固定術(shù)存在復(fù)發(fā)的隱患，長(zhǎng)期收益還需要進(jìn)一步評(píng)估[21]。對(duì)比我們的研究結(jié)果，我們的患者切斷組出現(xiàn)popeye畸形的概率更高，而且畸形患者同時(shí)也多伴有抽搐或者疼痛癥狀，并最終影響了患者1年后的生活評(píng)分，由此我們認(rèn)為popeye畸形可能是生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素。

本研究也存在局限性：(1)本次為回顧性研究，目標(biāo)人群為70歲以上的高齡患者，而該年齡段的患者數(shù)目不多，是局限性之一；(2)本研究雖然發(fā)現(xiàn)固定手術(shù)較切斷手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，但是我們也發(fā)現(xiàn)，患者的平均手術(shù)時(shí)間都相應(yīng)的增加，而結(jié)合既往文獻(xiàn)我們了解到，高齡患者的死亡率與手術(shù)時(shí)間有相關(guān)性，所以，即使我們?cè)诒敬窝芯恐袥]有死亡病例，也不能忽視以上的危險(xiǎn)因素。在面對(duì)合并多種慢性病的高齡患者時(shí)，仍需要術(shù)前多科室會(huì)診后評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高齡的低風(fēng)險(xiǎn)患者，固定手術(shù)仍然為首先推薦的治療方案。