楊訊，鄭章芳，韓海心，王波

（1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院輸血科，河南 南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院CCU，河南 南陽(yáng) 473000）

抗生素在臨床應(yīng)用廣泛，部分患者出現(xiàn)抗生素治療的不良反應(yīng)[1,2]。藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血（Drug-induced immune hemolytic anemia，DIHA）是部分患者在使用抗生素治療過(guò)程中發(fā)生的一種疾病，該病具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，嚴(yán)重者可危及患者生命安全，需引起高度重視[3]。據(jù)關(guān)資料顯示[4,5],DIHA的發(fā)生與藥物抗體的產(chǎn)生密切相關(guān)，氟達(dá)拉濱、頭孢替坦、頭孢曲松鈉、哌拉西林等藥物均可導(dǎo)致DIHA的發(fā)生。本研究選取我院收治的1915例住院患者為研究對(duì)象，采取微柱凝膠法對(duì)哌拉西林他唑巴坦鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相關(guān)藥物用藥者進(jìn)行相關(guān)藥物抗體的檢測(cè)，以便了解本院住院患者哌拉西林他唑巴坦鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相關(guān)藥物抗體的產(chǎn)生情況及DIHA的發(fā)生情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年9月本院收治的1915例住院患者為研究對(duì)象,男性655例,女性1260例,年齡為0～75歲,平均42.4±11.3歲,其中使用哌拉西林他唑巴坦鈉相關(guān)藥物靜脈治療患者487例,使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相關(guān)藥物靜脈治療患者436例,無(wú)哌拉西林他唑巴坦鈉用藥患者500例,無(wú)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相關(guān)藥物用藥患者492例。所有患者均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴有完整臨床資料者；⑵無(wú)免疫缺陷者；⑶生命體征穩(wěn)定者；⑷均自愿簽署本研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并溶血相關(guān)的血液疾病者，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、G6PD缺乏癥等；⑵伴有肝膽疾病者；⑶伴有精神或認(rèn)知障礙者；⑷轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療者；⑸依從性差者；⑹伴有藥物過(guò)敏史者。

1.2 試劑與儀器 注射用哌拉西林他唑巴坦鈉（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103062，生產(chǎn)企業(yè)：海南通用康力制藥有限公司）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044493，生產(chǎn)企業(yè)：浙江永寧藥業(yè)股份有限公司），哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體檢測(cè)微柱凝膠卡（批號(hào)：20192400556，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇中濟(jì)萬(wàn)泰生物醫(yī)藥）、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉微柱凝膠抗球蛋白檢測(cè)卡（批號(hào)：50530.07.18，生產(chǎn)企業(yè)：瑞士達(dá)亞美）、哌拉西林他唑巴坦鈉藥物致敏紅細(xì)胞及藥物抗體（陽(yáng)性、陰性）對(duì)照血清、直接抗人球蛋白試劑（批號(hào)：20165001，生產(chǎn)企業(yè)：上海血液生物醫(yī)藥）、不規(guī)則抗體檢測(cè)試劑（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133401839，生產(chǎn)企業(yè)：長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司）、抗人球蛋白微柱凝膠檢測(cè)卡（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143401152，生產(chǎn)企業(yè)：長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司）及專用孵育器，卡式離心機(jī)、血型血清學(xué)專用離心機(jī)(型號(hào)：KA-2200,生產(chǎn)企業(yè)：日本久保田公司)。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集 采EDTA抗凝樣本5ml，其中紅細(xì)胞樣本進(jìn)行直接抗人球蛋白試驗(yàn)檢測(cè)，直抗陽(yáng)性者進(jìn)行酸放散試驗(yàn)（檢測(cè)患者紅細(xì)胞放散液中的抗體區(qū)分患者屬于溫自身免疫性溶血還是藥物誘導(dǎo)型溶血反應(yīng)）；血漿樣本進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選及藥物抗體檢測(cè)，試驗(yàn)嚴(yán)格參照《輸血技術(shù)操作規(guī)程》[6]標(biāo)準(zhǔn)操作。

1.3.2 哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體檢測(cè)方法：⑴哌拉西林他唑巴坦鈉藥物致敏紅細(xì)胞和對(duì)照細(xì)胞制備方法[7]：稱取600mg哌拉西林他唑巴坦鈉藥物,量取pH為9.6的0.1mol/L的巴比妥鈉緩沖液15ml，并將藥物溶解其中，另加入1ml健康人未使用任何藥物的O型壓積紅細(xì)胞,室溫不間斷混勻孵育1h，孵育后用磷酸鹽緩沖液（上海依赫生物科技有限公司提供）配成3%濃度紅細(xì)胞懸液備用；對(duì)照細(xì)胞制備方法與致敏紅細(xì)胞相同，不加藥物，緩沖液種類與O型壓積紅細(xì)胞量與致敏紅細(xì)胞相同。⑵藥物抗體檢測(cè)方法：將待檢樣本3400r/min離心1min，取上層血漿,生理鹽水稀釋20倍備用；取哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體檢測(cè)試劑卡，前3孔每孔加入2%～3%藥物致敏紅細(xì)胞懸液各25μl，第4孔加入2%～3%未致敏對(duì)照細(xì)胞作對(duì)照；1孔和4孔加入待檢稀釋樣本血漿50μl，2孔和3孔分別加入陽(yáng)性和陰性對(duì)照血清，混勻，置試劑卡孵育器（37±1）℃孵育1h，之后900r/min離心2min，1500r/min離心3min，30min內(nèi)觀察結(jié)果并記錄；同時(shí)對(duì)陽(yáng)性結(jié)果做效價(jià)測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)操作，觀察結(jié)果并記錄。

1.3.3 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉藥物抗體檢測(cè)方法：孢哌酮鈉舒巴坦鈉藥物溶液與待測(cè)標(biāo)本以1:1比例混合均勻，取微柱凝膠廣譜抗球蛋白檢測(cè)卡（抗IgG＋C3d），添加3%濃度紅細(xì)胞懸液25μl/孔，藥物與待測(cè)血漿混合液50μl/孔,混勻,置試劑卡孵育器（37±1）℃孵育1h,之后900r/min離心2min,1500r/min離心3min，30min內(nèi)觀察結(jié)果并記錄。

1.3.4 溶血反應(yīng)診斷方法 對(duì)藥物抗體陽(yáng)性者，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床特征，參照《藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血》[8]判斷是否為DIHA。見(jiàn)表1。

表1 用藥及未用藥者藥物抗體陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果（%）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以“”表示計(jì)量資料，并t檢驗(yàn)；以“例（%）”表示計(jì)數(shù)資料，并以檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥及未用藥者藥物抗體陽(yáng)性檢測(cè)情況 哌拉西林他唑巴坦鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥者藥物抗體陽(yáng)性檢出率分別為8.62%、3.90%，均高于未用藥者藥物抗體陽(yáng)性檢出率（P＜0.05），在哌拉西林他唑巴坦鈉用藥者中發(fā)現(xiàn)1例發(fā)生溶血反應(yīng)。

2.2 哌拉西林他唑巴坦鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥治療者藥物抗體陽(yáng)性相關(guān)因素比較 用藥天數(shù)為影響哌拉西林他唑巴坦鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥治療者藥物抗體陽(yáng)性檢出率的因素（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 哌拉西林他唑巴坦鈉用藥治療者藥物抗體陽(yáng)性相關(guān)因素比較結(jié)果

表3 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥治療者藥物抗體陽(yáng)性相關(guān)因素比較結(jié)果

3 討論

哌拉西林他唑巴坦鈉屬于半合成青霉素類抗生素，具有抗菌活性強(qiáng)、療效顯著等特點(diǎn)；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是頭孢菌素頭孢哌酮鈉與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦鈉合成的復(fù)方制劑，該藥具有滅菌效果強(qiáng)、毒性低的特點(diǎn)[9-11]。哌拉西林他唑巴坦鈉與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉在臨床應(yīng)用廣泛，部分患者在用這2種藥物治療后出現(xiàn)DIHA等不良反應(yīng)癥狀，嚴(yán)重者甚至威脅了患者生命安全，需高度重視，故積極探討哌拉西林他唑巴坦鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相關(guān)藥物抗體的產(chǎn)生情況及DIHA的發(fā)生情況十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，在我院487例哌拉西林他唑巴坦鈉用藥治療者中，42例為藥物抗體陽(yáng)性者，9例為DAT陽(yáng)性者，并發(fā)現(xiàn)DIHA患者1例；436例頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥治療者中，17例為藥物抗體陽(yáng)性者，3例為DAT陽(yáng)性者,未發(fā)現(xiàn)DIHA患者；哌拉西林他唑巴坦鈉及孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥患者藥物抗體陽(yáng)性檢出率均高于與未用藥者，2種藥物抗體陽(yáng)性與患者用藥天數(shù)相關(guān)。哌拉西林他唑巴坦鈉作為廣譜本合成青霉素,對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性、革蘭氏陰性需氧及厭氧菌均具有明確抗菌效果；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作為廣譜酶抑制，對(duì)金黃色葡萄球菌、陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有強(qiáng)烈的抑制效果,不僅可以有效抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，而且也可有效抑制細(xì)菌細(xì)胞的增殖，進(jìn)而發(fā)揮殺菌作用[12-14]。隨著患者使用哌拉西林他唑巴坦鈉與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉藥物時(shí)間的延長(zhǎng),患者體內(nèi)產(chǎn)生藥物抗體的概率也隨之增加，故在臨床治療中，患者需避免長(zhǎng)期使用單一抗生素治療，避免出現(xiàn)耐藥、藥物抗體。相關(guān)研究表明[15]，哌拉西林他唑巴坦鈉藥物可導(dǎo)致嚴(yán)重免疫溶血反應(yīng)，而本研究中哌拉西林他唑巴坦鈉藥物造成的1例DIHA患者癥狀較輕，推測(cè)可能與個(gè)體體質(zhì)、免疫能力、用藥時(shí)間、藥物抗體效價(jià)相關(guān)，若患者體內(nèi)出現(xiàn)高效價(jià)藥物抗體則出現(xiàn)嚴(yán)重溶血反應(yīng)，具體原因仍需進(jìn)一步探討。本研究的體會(huì)：臨床在應(yīng)用此類藥物治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者可能存在的藥物不良反應(yīng)，避免長(zhǎng)期、單一使用該類藥物治療，使用抗生素藥物前應(yīng)仔細(xì)核實(shí)藥物使用史、藥物過(guò)敏史、家族變態(tài)反應(yīng)史、藥物抗體等情況，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而確保用藥安全。

綜上，哌拉西林他唑巴坦鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉藥物治療患者可產(chǎn)生藥物抗體，用藥天數(shù)影響其藥物抗體檢出率。