張凱，蘇禹，宋紅艷，郭華娟

（開封市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 開封 475001）

產(chǎn)褥感染為臨床常見產(chǎn)褥期疾病，是生殖道感染而致的全身炎性反應(yīng)[1]。降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）為臨床常用檢測(cè)指標(biāo)，常用于炎癥性疾病、感染性疾病預(yù)測(cè)及圍手術(shù)期病情評(píng)估[2,3]。剖宮產(chǎn)可增加產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)，然用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染病情評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尚缺。現(xiàn)階段，對(duì)于行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)褥期感染高危產(chǎn)婦，臨床常給予抗菌藥物行預(yù)防治療，但因抗菌藥物種類繁多、致病菌耐藥性增強(qiáng)，而致抗感染預(yù)防治療不甚理想[4]，故而，應(yīng)明確剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的病原菌種類及耐藥性，合理選用抗菌藥物以保證療效?；诖?，本研究擇取剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦130例，觀察血清PCT、CRP變化，并探究預(yù)測(cè)價(jià)值，再對(duì)其病原菌種類分布及耐藥性進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染分學(xué)組制定產(chǎn)褥感染標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及宮頸分泌物標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果確診；⑵單胎分娩；⑶臨床資料完整；⑷患者及其家屬簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前存在感染性疾?。虎坪喜⒛z原型疾病、嚴(yán)重肝腎功能衰竭等；⑶嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；⑷合并惡性腫瘤。

1.2 一般資料 基于入選標(biāo)準(zhǔn)，擇取2018年7月-2020年2月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染患者130例，設(shè)為觀察組，并于同期選取130例剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)生產(chǎn)褥感染者作為對(duì)照組，兩組年齡、孕周、妊娠情況等一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05），見表1，組間可比。本研究醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法 于產(chǎn)前、產(chǎn)后（24h、48h、72h、96h）5時(shí)點(diǎn)，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀（Bcekman DxI 800），檢測(cè)血清PCT、CRP水平，試劑盒購(gòu)自福建新生大陸生物技術(shù)有限公司,操作按試劑盒說(shuō)明書嚴(yán)格執(zhí)行。

采集產(chǎn)婦宮頸分泌物標(biāo)本,送檢培養(yǎng)以及行藥敏試驗(yàn)。其中，M-H培養(yǎng)基購(gòu)自生物梅里埃公司（法國(guó)）；全自動(dòng)微生物檢定儀（VITEK-2Compact）、藥敏鑒定卡及藥敏紙片均購(gòu)自O(shè)xoid公司（英國(guó)）；質(zhì)控菌株為溶血性鏈球菌、糞腸球菌、陰道加德納菌和大腸埃希菌,均來(lái)自國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心。基于美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）質(zhì)控要求及判讀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；建立受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后產(chǎn)褥感染的價(jià)值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCT、CRP水平比較及其預(yù)測(cè)價(jià)值分析F交互<0.05，提示PCT、CRP均隨時(shí)間變化，且因組別不同而存在差異。產(chǎn)前，兩組各指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P>0.05），產(chǎn)后24h，觀察組PCT明顯高于對(duì)照組（P<0.05），產(chǎn)后48h、72h、96h，觀察組各指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。兩組PCT、CRP隨時(shí)間變化趨勢(shì)，見圖1、圖2。

圖1 兩組PCT隨時(shí)間變化趨勢(shì)

圖2 兩組CRP隨時(shí)間變化趨勢(shì)

表2 兩組PCT、CRP水平比較

基于上述數(shù)據(jù)分析結(jié)果，為使PCT、CRP預(yù)測(cè)更具有預(yù)防效果，則取具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的產(chǎn)后24h PCT、48h PCT及產(chǎn)后48h CRP數(shù)據(jù)，產(chǎn)后24h PCT與產(chǎn)后48hCRP、產(chǎn)后48h PCT與產(chǎn)后48hCRP分別納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行分析，得到回歸的預(yù)測(cè)概率1、預(yù)測(cè)概率2，即聯(lián)合指標(biāo)1與聯(lián)合指標(biāo)2。再建立各自的受試者工作特征（ROC）曲線，產(chǎn)后24h PCT、48h PCT、產(chǎn)后48h CRP、聯(lián)合指標(biāo)1、聯(lián)合指標(biāo)2預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的ROC曲 線 下 面 積AUC分 別 為0.714、0.923、0.893、0.892、0.924，成對(duì)法Z檢驗(yàn)顯示，產(chǎn)后24hPCT的AUC明顯低于其他四項(xiàng)指標(biāo)AUC（均P<0.05），可知產(chǎn)后24h PCT預(yù)測(cè)價(jià)值一般，產(chǎn)后48h PCT、產(chǎn)后48h CRP、聯(lián)合指標(biāo)1、聯(lián)合指標(biāo)2預(yù)測(cè)價(jià)值較高。見表3、圖3。

表3 PCT、CRP預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的價(jià)值分析

圖3 產(chǎn)后24h、48h PCT、48h CRP及聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線

2.2 觀察組宮頸分泌物標(biāo)本中病原菌分布及構(gòu)成比情況130例宮頸分泌物標(biāo)本分離出病原菌有136株，其中，革蘭陰性菌98株，占比72.06%，以大腸埃希菌、陰道加德納菌為主；革蘭陽(yáng)性菌38株，占比27.94%，以溶血性鏈球菌、糞腸球菌為主。病原菌分布及構(gòu)成比情況，見表4。

表4 觀察組136株宮頸分泌物標(biāo)本中病原菌分布及構(gòu)成比情況

2.3 主要病原菌耐藥性分析 主要革蘭陰性菌方面，大腸埃希菌對(duì)氨芐青霉素、頭孢他啶、頭孢唑林有高耐藥性；陰道加德納菌對(duì)頭孢吡肟、氨芐青霉素、頭孢唑林有較高耐藥性；主要革蘭陽(yáng)性菌方面，溶血性鏈球菌對(duì)頭孢吡肟、氨芐西林、阿奇霉素有較高耐藥性；糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢他啶有較高耐藥性。見表5。

表5 主要病原菌耐藥性分析

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥期感染可致預(yù)后不良[5]。僅依據(jù)產(chǎn)后陰道超聲檢查評(píng)估子宮復(fù)舊情況，敏感度及特異度均較低，且特異性實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)參考指標(biāo)尚缺，評(píng)估一致性率較差，因此，及早對(duì)產(chǎn)婦行早期預(yù)防診斷，并加以控制，對(duì)降低產(chǎn)褥感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)意義重大。

PCT可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10等下游細(xì)胞炎癥因子釋放，而使巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)、損傷內(nèi)臟器官程度加重，進(jìn)而可累及盆腔臟器[6]。CRP是由細(xì)菌等病原體誘導(dǎo)分泌的一種糖蛋白，可參與炎癥反應(yīng)過(guò)程,能夠與通路ROCK上的炎癥反應(yīng)蛋白相互結(jié)合,進(jìn)一步地加重子宮內(nèi)膜等部位氧化應(yīng)激損傷[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT、CRP或參與產(chǎn)褥期感染發(fā)生過(guò)程，并且，圖1中PCT、CRP變化趨勢(shì)所得結(jié)論與臨床研究報(bào)道——產(chǎn)褥期感染高發(fā)時(shí)期為產(chǎn)后3d左右相一致。因此，為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染,需要在產(chǎn)褥感染高發(fā)期之前，通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者血清學(xué)指標(biāo)水平變化，對(duì)產(chǎn)褥感染發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，提前加以干預(yù)，以改善患者預(yù)后。

有臨床研究表明，血清PCT、CRP對(duì)細(xì)菌性感染的敏感性及特異性較高,可作為標(biāo)志物用以診斷細(xì)菌感染[8]。本研究針對(duì)產(chǎn)褥感染前期PCT、CRP，繪制ROC曲線分析其預(yù)測(cè)價(jià)值發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦是否發(fā)生產(chǎn)褥期感染早期預(yù)防診斷上均具有一定價(jià)值,單項(xiàng)(產(chǎn)后48h PCT、48h CRP)與聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值差異不大。對(duì)于行剖宮產(chǎn)術(shù)后患者,術(shù)后3d內(nèi)需密切監(jiān)測(cè)PCT、CRP水平變化，應(yīng)對(duì)產(chǎn)后48h這時(shí)間段各指標(biāo)水平給予足夠重視，從而降低產(chǎn)褥期感染發(fā)生率。

對(duì)于已發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦,現(xiàn)階段臨床治療抗菌藥物使用仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物濫用現(xiàn)象既存，且對(duì)因治療嚴(yán)格執(zhí)行難以實(shí)現(xiàn)，而致病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)，進(jìn)而影響臨床治療療效[9,10]。本研究結(jié)果顯示，130例宮頸分泌物標(biāo)本分離出病原菌有136株,革蘭陰性菌98株（72.06%），以大腸埃希菌與陰道加德納菌為主，對(duì)氨芐青霉素、頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢吡肟耐藥性較高；革蘭陽(yáng)性菌38株（27.94%），以以溶血性鏈球菌、糞腸球菌為主，對(duì)頭孢吡肟、青霉素、氨芐西林、頭孢他啶耐藥性較高,提示明確剖宮術(shù)后產(chǎn)褥期感染產(chǎn)婦病原菌種類后,上述耐藥性較高藥物應(yīng)避免使用，以防臨床療效受限。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)褥期感染主要革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌對(duì)亞胺培南、萬(wàn)古霉素、哌拉西林-舒巴坦等抗菌藥物較為敏感，甚至無(wú)耐藥性出現(xiàn)，提示臨床可基于藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果優(yōu)先選用。因此，對(duì)各大醫(yī)院而言，可根據(jù)既往行剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生產(chǎn)褥感染患者臨床資料、以及其病原菌與耐藥性檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行整合分析，得出剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的主要病原菌，以及所耐藥物,在術(shù)后監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)生有指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)，可根據(jù)整理結(jié)論預(yù)用藥進(jìn)行抗感染治療，待病原菌明確后，再進(jìn)行合理且明確的抗菌藥物治療，以確?？垢腥拘ЧM(jìn)而改善產(chǎn)婦預(yù)后。

綜上所述，就剖宮產(chǎn)術(shù)后感染而言，產(chǎn)后48h PCT、48h CRP對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值較高,其病原菌以革蘭陰性菌為主,大腸埃希菌、陰道加德納菌居多，臨床用藥應(yīng)根據(jù)病原菌種類及其耐藥性以確保療效。